Сердечная недостаточность является состоянием, при котором функция сердца по перекачиванию крови нарушена. Характерными симптомами этого заболевания являются одышка, повышенная утомляемость, хрипы в легких, отеки голеней и стоп.
Сердечная недостаточность
Существуют две формы сердечной недостаточности: острая и хроническая:
- Острая сердечная недостаточность — это опасное для жизни состояние со стремительным началом или быстрым ухудшением симптомов. В таких случаях немедленная медицинская помощь необходима, поскольку это могут привести к отеку легких или кардиогенному шоку .
- Хроническая сердечная недостаточность — это постепенное усиление симптомов заболевания.
Распространенность
В нашей стране хроническая сердечная недостаточность страдает 7 % населения, ее симптомы проявляются у 4,5 %. Болезнь чаще поражает пожилых людей: в возрасте от 20 до 29 лет ее выявляют у 0,3 %, а у людей старше 90 лет — у 70 % . Она является одной из частых причин госпитализации и смерти .
В России хроническая сердечная недостаточность чаще регистрируется у женщин. Возможно, это связано с более пристальным вниманием к своему здоровью.
Причины хронической сердечной недостаточности
Сердечная недостаточность не является самостоятельным заболеванием, а является следствием развития множества сердечно-сосудистых заболеваний. Она возникает в основном из-за атеросклероза, ишемической болезни сердца и гипертонии.
Другие факторы риска:
- сахарный диабет у пожилых людей часто становится причиной хронической сердечной недостаточности;
- хроническая обструктивная болезнь легких (13 %) и острое нарушение мозгового кровообращения (10,3 %) .
- другие заболевания сердечно-сосудистой системы, которые приводят к хронической сердечной недостаточности (порок сердца, кардиомиопатия, миокардит, нарушение сердечного ритма) составляют не более 5 % от всех случаев, так как успешно лечатся .
Причины острой сердечной недостаточности
Острая сердечная недостаточность может возникнуть как обострение хронической формы заболевания, а также на фоне инфаркта миокарда, разрыва хорд митрального клапана и других тяжелых состояний.
Если у вас обнаружатся похожие симптомы, то вам следует проконсультироваться с врачом. Самолечение может нанести вред вашему здоровью, поэтому не рискуйте!
Симптомы сердечной недостаточности
В начале развития сердечной недостаточности симптомы возникают толькo при физических нагрузках.
Реакция нервной и гормональной системы. Первоначальная реакция организма на стресс, включая острую сердечную недостаточность, включает производство гормонов: адреналина и норадреналина. Эти гормоны помогают сердцу увеличить объем перекачиваемой крови и, таким образом, компенсировать ухудшение сократительной способности сердца. Однако со временем сердце перестает отвечать на эти гормоны, и усиленная нагрузка ведет к дальнейшему ухудшению его функции.
Сердечные симптомы. Нарушение кровообращения приводит к одышке — частому и глубокому дыханию, несоответствующему уровню физической нагрузки. Повышение давления в легочных сосудах вызывает кашель, иногда с примесью крови. Физическая активность и употребление большого количества пищи могут вызвать учащенное сердцебиение. Пациенты жалуются на чрезмерную утомляемость и слабость. Постепенно симптомы усиливаются и уже беспокоят пациентов не только во время физической активности, но и в состоянии покоя.
Почечные симптомы. Обычно при сердечной недостаточности общий объем мочи уменьшается, пациенты чаще посещают туалет в ночное время. Вечером появляются отеки нижних конечностей, начиная с ног и распространяющихся вверх. Жидкость может также скапливаться в брюшной полости — асците, в грудной клетке — гидротораксе, в перикарде — гидроперикарде. Кожа стоп, кистей, мочек ушей и кончиков носа приобретает синеватый оттенок. При сердечной недостаточности приток крови к почкам снижается, что в конечном итоге может привести к почечной недостаточности.
Печеночные симптомы. Сердечная недостаточность сопровождается застоем крови в сосудах печени, что вызывает чувство тяжести и боли в правом подреберье.
Гемодинамические изменения. С прогрессированием сердечной недостаточности нарушается кровообращение по всему организму, что приводит к быстрой утомляемости при физических и умственных нагрузках. Увеличение массы тела из-за отеков, уменьшение активности движений, усиление одышки и отеков. Слабость усиливается, пациент уже не способен вставать из постели и либо сидит, либо лежит с поднятой головой на подушках. Иногда больные продолжают находиться в тяжелом состоянии в течение нескольких месяцев, после чего их смерть неизбежна.
Патогенез сердечной недостаточности
Как насос, сердце помогает транспортировать кровь по сосудам, перекачивая ее от одной части тела к другой:
- правая половина сердца переносит кровь из вен в легкие;
- левая половина перекачивает кровь от легких через артерии к остальным органам.
Когда сердечная мышца сокращается (систола), кровь выталкивается из сердца. Когда сердечная мышца расслабляется (диастола), она возвращается в сердце.
Систола и диастола
Если сократительная или расслабляющая способность сердца уменьшается, то развивается сердечная недостаточность. Это происходит из-за слабости сердечной мышцы и/или потери ее эластичности. В результате сердце перекачивает недостаточное количество крови, что может вызывать застой.
Застой крови в левой части сердца приводит к застою в легких и затруднению дыхания. Застой крови в правой части сердца вызывает скопление жидкости в других частях тела, например, в печени и ногах.
Чаще всего сердечная недостаточность поражает обе половины сердца, но одна из них может страдать от заболевания сильнее другой. В таких случаях выделяют правостороннюю и левостороннюю сердечную недостаточность.
При сердечной недостаточности сердце перекачивает меньше крови, чем требуется организму. Это приводит к неудовлетворительной работе почек и усиленной усталости мышц рук и ног. Почки также недостаточно эффективно удаляют избыточную жидкость из крови, что усиливает нагрузку на сердце и ухудшает сердечную недостаточность.
Классификация и стадии развития сердечной недостаточности
Возможны следующие типы сердечной недостаточности:
- левосторонняя и правосторонняя;
- систолическая и диастолическая (сердечная недостаточность с пониженной, умеренно пониженной и сохраненной фракцией выброса);
- острая и хроническая.
Недостаточность левого желудочка сердца
Левосторонняя сердечная недостаточность может быть левожелудочковой и левопредсердной. Происходит сокращение выброса левого желудочка и/или застой крови на пути в левые отделы сердца, то есть в венах малого круга кровообращения.
Левожелудочковая недостаточность, как правило, развивается при ишемической болезни сердца (ИБС), гипертонии, кардиомиопатии, врожденных пороках сердца, клапанной недостаточности, а левопредсердная недостаточность возникает при стенозе митрального клапана и в редких случаях при миксоме левого предсердия — доброкачественной опухоли сердца.
Признаки левосторонней сердечной недостаточности (СН): слабость, головокружение, бледность кожи, одышка и быстрая утомляемость.
Недостаточность правого желудочка сердца
При правожелудочковой недостаточности наблюдается сокращение выброса правого желудочка и застой крови в венах большого круга кровообращения. Обычно это состояние является последствием недостаточности левого желудочка или серьезных заболеваний легких .
Признаки правосторонней СН: отеки конечностей, цианоз и скопление жидкости в брюшной полости.
Изолированная сердечная недостаточность встречается редко и не продолжительно. Затем нарушение затрагивает все камеры сердца и развиваются характерные симптомы болезни.
В некоторых источниках для описания сердечной недостаточности обоих желудочков может применяться термин «глобальная сердечная недостаточность». Однако такая формулировка является некорректной и медики не используют ее. В литературе можно встретить термин «тотальная сердечная недостаточность» .
Систолическая и диастолическая сердечная недостаточность
Нарушение насосной функции левого желудочка может быть вызвано нарушением систолической и диастолической функции. Систолическая функция чаще встречается и связана со снижением сократимости мышечной ткани сердца. В большинстве случаев систолическая хроническая сердечная недостаточность связана с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией и сахарным диабетом.
Диастолическая функция связана с нарушением активного расслабления и повышением жесткости мышечной ткани. Пациенты с этой формой болезни реже страдают ишемической болезнью сердца, чаще — артериальной гипертонией и фибрилляцией предсердий. Среди них преобладают пожилые люди, женщины и пациенты с ожирением .
Кроме терминов «диастолическая сердечная недостаточность» и «систолическая сердечная недостаточность», также используются термины «сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса ЛЖ (СН СФВ)«, «сердечная недостаточность со промежуточной фракцией выброса (СН ПФВ)» и «сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса (СН СФВ)» .
Речь идет о тех же состояниях,но применение терминов диастолической и систолической СН требует объективных доказательств, полученных с помощью эхокардиографии, магнитно-резонансной томографии и изотопного исследования сердца. В некоторых источниках эти термины используют как синонимы .
Признаки систолической и диастолической СН похожи . Отличить эти формы болезни можно только с помощью инструментальных методов диагностики. У многих пациентов наблюдаются одновременно оба типа дисфункции .
Систолическая и диастолическая СН
Острая и хроническая сердечная недостаточность
Признаки хронической и острой СН различаются только по интенсивности и срокам развития.
Стадии развития сердечной недостаточности
Современная классификация хронической сердечной недостаточности соединяет модифицированную классификацию Российской кардиологической школы по стадиям, которые могут только ухудшаться (В. Х. Василенко, М. Д. Стражеско, 1935 года), и международную классификацию по функциональным классам, которые определяются способностью пациента переносить физическую нагрузку (тест с 6-минутной ходьбой) и могут ухудшаться или улучшаться (Нью-Йоркская классификация кардиологов).
Классификация ХСН Российского общества специалистов по сердечной недостаточности
| ФК | ФК ХСН (могут изменяться на фоне лечения) | НК | Стадии ХСН (не меняются на фоне лечения) |
|---|---|---|---|
| I ФК | Нет ограничений физической активности; повышенная нагрузка вызывает одышку и/или медленное восстановление | I ст | Скрытая сердечная недостаточность |
| II ФК | Незначительное ограничение физической активности: утомляемость, одышка, сердцебиение | IIа ст | Умеренные нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения |
| III ФК | Заметное ограничение физической активности: присутствуют симптомы при небольшой нагрузке | IIб ст | Выраженные нарушения гемодинамики в обоих кругах кровообращения |
| IV ФК | Симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности | III ст | Выраженные нарушения гемодинамики и необратимые структурные изменения в органах-мишенях. Финальная стадия поражения сердца и других органов |
Классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации
Класс I. Заболевание сердца не ограничивает физическую активность. Обычная нагрузка не вызывает усталость, сердцебиение и одышку.
Класс II. Болезнь незначительно ограничивает физическую активность. В покое симптомов нет. Обычная физическая нагрузка вызывает усталость, сердцебиение или одышку.
Класс III. Физическая активность значительно ограничена. В покое симптомов нет. Небольшая физическая активность вызывает усталость, сердцебиение или одышку.
Класс IV. Выраженное ограничение любой физической активности. Симптомы сердечной недостаточности появляются в покое и усиливаются при любой активности .
Осложнения сердечной недостаточности
Компликации, возникающие при хронической сердечной недостаточности:
- непредвиденная потеря жизни;
- тромбоз и эмболия легочной артерии и сосудов головного мозга;
- отечность легких;
- микроинфаркты сердечной мышцы;
- нарушения сердечного ритма;
- острое нарушение функции сердца .
Диагностика сердечной недостаточности
- графика сердца, полученная с помощью электрокардиограммы;
- изображение сердца с использованием эхокардиограммы (ЭхоКГ, УЗИ сердца);
- изображение органов грудной клетки с помощью рентгена;
- процесс наблюдения за сердцем с помощью холтеровского мониторинга;
- общие анализы: крови, мочи, биохимический анализ (креатинин, билирубин, белок, холестерин и другие);
- анализ крови на мозговой натрийуритический пептид — это гормон, уровень которого повышается даже при незначительной сердечной недостаточности).
Изображение сердца
Лечение сердечной недостаточности
Стадии предоставления помощи при острой сердечной недостаточности
При наличии сердечной недостаточности самолечение не рекомендуется. Своевременное обращение к врачу поможет избежать негативных последствий.
Цели лечения
Правильная медикаментозная терапия способна улучшить качество и продолжительность жизни у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (до 10 лет, по данным литературы).
Стандарты диагностики и лечения сердечной недостаточности, утвержденные Минздравом, предписывают определенные исследования и манипуляции для пациентов с симптомами, напоминающими сердечную недостаточность. Там же есть список лекарственных средств, которые рекомендуется назначать таким пациентам. Лечение и наблюдение пациентов с хронической сердечной недостаточностью может проводить врач общей практики, если у него есть знания и опыт по ведению таких пациентов. Однако, при отсутствии улучшения после стандартного лечения, назначенного данным врачом, необходимо обратиться к кардиологу.
Необходима ли госпитализация при сердечной недостаточности
Причиной госпитализации может быть декомпенсация — нарастающие отёки и одышка, тахикардия и нарушение сердечного ритма.
Сейчас в России практически нет специализированных отделений, где принимаются больные с сердечной недостаточностью для дифференциальной диагностики и подбора лечения (в Западной Европе есть специальность «специалист по сердечной недостаточности»). Кто же реально проводит индивидуальный подбор лекарственных препаратов для больного? Терапевт, который назначает в основном фуросемид (мочегонный препарат), выводящий калий, снижающий давление и ускоряющий смерть?
Кардиологические отделения районных больниц, куда можно госпитализировать тяжелых пациентов на очень короткий срок, также назначают фуросемид, но только для удаления избыточной жидкости, и через 1-2 месяца состояние ухудшается (правило 4-х госпитализаций: время между каждой последующей госпитализацией уменьшается, состояние ухудшается, после четвертой госпитализации пациенты не остаются в живых!) В то время как современные препараты в постепенно увеличивающихся дозах могут облегчить работу сердца, улучшить состояние пациента, снизить необходимость в госпитализации и продлить жизнь больного.
При хронической сердечной недостаточности рекомендуется поддерживать режим питания и нагрузок, а также принимать лекарственные препараты непрерывно. Пропуск даже на один-два дня может привести к ухудшению состояния и возвращению симптомов, что может привести к госпитализации. Больные с хронической сердечной недостаточностью часто страдают от энцефалопатии, и помощь близких родственников может значительно улучшить их соблюдение лечения. Необходимо обучать правильному питанию, режиму дня и контролировать количество потребляемой жидкости (за рубежом эти функции осуществляет специально обученная медсестра, которая проводит присмотр за больным).
Острая или тяжелая форма хронической сердечной недостаточности требует постельного режима, психического и физического покоя. В других случаях показаны умеренные нагрузки, которые не оказывают отрицательного влияния на самочувствие. Рекомендуется потреблять не более 500-600 мл жидкости в сутки и не более 1-2 г соли. Предпочтение стоит отдать витаминизированной, легкоусвояемой диете, а также олигомерным питательным смесям.
Медикаментозное лечение
- Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецептора ангиотензина II (БРА): снижают нагрузку на сердце. В настоящее время отсутствие назначения ИАПФ/БРА больному с хронической сердечной недостаточностью сравнивается с неоказанием медицинской помощи пациенту. Назначаются в наименьших переносимых дозах, которые постоянно увеличиваются под контролем артериального давления и уровня креатинина.
- Бета-блокаторы: уменьшают воздействие адреналина на сердце, снижают частоту сердечных сокращений и улучшают коронарный кровоток. Дозы этих препаратов также постепенно увеличиваются.
- Диуретики (мочегонные средства): помогают удалить задержанную жидкость из организма, принимаются ежедневно (а не дважды в неделю, как раньше). Современные диуретики меньше выводят калий из организма, а совместно с калийсберегающими диуретиками это побочное действие значительно снижается. Они помогают предотвратить развитие фиброза миокарда и остановить прогрессирование сердечной недостаточности.
- Ингибиторы неприлизина: позволяют продлить жизнь пациентов с сердечной недостаточностью.
- Блокаторы IF каналов: снижают частоту сердечных сокращений и делают работу сердца наиболее эффективной при хронической сердечной недостаточности.
- Сердечные гликозиды: усиливают работу сердца и корректируют сердечный ритм.
- Антикоагулянты и антиагреганты: снижают риск тромбообразования, что является одним из главных задач в профилактике осложнений, учитывая связанные с сердечной недостаточностью заболевания.
- Препараты омега-3 полиненасыщенных жирных кислот: улучшают состояние сосудов, позволяют увеличить сократительную способность миокарда, снижают риск серьезных нарушений ритма сердца. В сочетании с основными препаратами также снижают риск смерти.
При развитии приступа острой сердечной недостаточности левого желудочка (отёк легких) пациента следует госпитализировать, где будет оказана неотложная помощь. Лечение будет состоять из введения диуретиков, нитроглицерина и препаратов, улучшающих сердечный выброс (добутамин, дофамин), а также проведения ингаляций кислорода.
Если возникает асцит, проводится пункционное удаление жидкости из брюшной полости, а при гидротораксе — плевральная пункция.
Так как сердечная недостаточность сопровождается выраженной гипоксией тканей, пациентам показана кислородная терапия.
Хирургические и механические методы лечения
1. Восстановление кровотока по коронарным артериям: стентирование коронарных артерий, аорто-коронарное шунтирование, маммаро-коронарное шунтирование (если сосуды сердца значительно поражены атеросклерозом).
Стентирование артерии
2. Хирургическое исправление пороков клапанов сердца (при значительном стенозе или недостаточности клапанов).
3. Трансплантация сердца (при хронической сердечной недостаточности, не поддающейся медикаментозному лечению).
4. Ресинхронизирующая терапия при хронической сердечной недостаточности с широкими комплексами QRS>130 мсек, имплантация кардиостимулятора, регулирующего работу сердца.
5. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора для предотвращения жизнеопасных аритмий.
6. Лечение мерцательной аритмии с восстановлением синусового ритма.
7. Применение аппаратов вспомогательного кровообращения — искусственных желудочков сердца. Они полностью внедряются в организм и соединяются с аккумуляторными батареями на поясе пациента. Искусственные желудочки перекачивают кровь из полости левого желудочка в аорту с объемом до 6 л/мин, что разгружает левый желудочек и восстанавливает его сократительную функцию.
Искусственные желудочки
Рацион и режим дня при сердечной недостаточности
Пациенту с сердечной недостаточностью следует ограничить потребление жидкости до одного литра в сутки. Также следует избегать соленой, острой и копченой пищи.
При заболевании рекомендуется увеличить физическую активность и выполнить доступные нагрузки
Прогноз. Профилактика
В период до 1990-х годов, в 60−70 % случаев люди с хронической сердечной недостаточностью умирали в течение пяти лет. Благодаря разработке современной терапии удалось снизить смертность: в настоящее время доля смертей от этого заболевания составляет 6 % ежегодно в России, а среди людей с выраженными клиническими формами — 12 %.
Прогноз на долгосрочную перспективу зависит от степени тяжести болезни, образа жизни пациента, эффективности применяемого лечения и его последовательности, наличия сопутствующих заболеваний и т.д.
В случае успешного лечения на ранних стадиях возможно полное компенсирование состояния пациента; при третьей стадии сердечной недостаточности прогноз самый печальный.
Для профилактики сердечной недостаточности необходимо сократить влияние факторов, способствующих ее возникновению, таких как ишемическая болезнь сердца, гипертония, врожденные пороки сердца .
Для снижения риска развития сердечной недостаточности рекомендуется ежедневная ходьба. Согласно исследованию Массачусетского университета, у людей старше 60 лет, которые делают 6000–9000 шагов в день, риск сердечно-сосудистых заболеваний уменьшается на 40–50 % по сравнению со сверстниками, делающими всего 2000 шагов в день .
Для предотвращения прогрессирования сердечной недостаточности необходимо придерживаться рекомендуемого режима физической активности, регулярно и без пропусков принимать назначенные лекарства, а также регулярно проходить обследования у кардиолога.
Список литературы
- Струтынский А. В., Ройтберг Г. Е.. Основы внутренней медицины. Сердечно-сосудистая система. М., 2005 г..
- Окороков А.Н.. Диагностика заболеваний внутренних органов. М., Медицинская литература, 1998 г.
- Васюк Ю.А. Терапия сердечной недостаточности в соответствии с рекомендациями ОССН.
- Ситникова М.Ю., Прокопова Л.В. Современные технологии лечения хронической сердечной недостаточности. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
- Козиолова Н.А. Трудности и ошибки в тактике лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
- Cecilia C. Low Wang, Connie N. Hess, William R. Hiatt, Allison B. Goldfine. Атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание и сердечная недостаточность при сахарном диабете типа 2 — механизмы, лечение и клинические аспекты. Циркуляция. 2016 Jun 14; 133(24): 2459–2502
- Gabriele Fragasso. Нарушенный обмен веществ в сердце и патогенез сердечной недостаточности. Обзор кардиолого-сердечнососудистой недостаточности. 2016 May; 2(1): 8–13
- Maya Guglin. Диуретики как патогенетическое лечение сердечной недостаточности. Международный журнал общей медицины. 2011; 4: 91–98
- Giulio Agnetti, Massimo F. Piepoli, Giuseppe Siniscalchi, Francesco Nicolini. Новые подходы к диагностике и лечению сердечной недостаточности. Биомедицинское исследование. 2015; 2015: 265260
- Gautam V. Ramani, Patricia A. Uber, Mandeep R. Mehra. Хроническая сердечная недостаточность: современная диагностика и лечение. Процедуры Майо Клиник. 2010 Feb; 85(2): 180–195
- Вероник Л. Роджер. Заболевание сердечной недостаточностью. Международный журнал окружающей среды, научных исследований и общественного здравоохранения. 2010 Apr; 7(4): 1807–1830
- Джон Афтертон, Аннабель Хики. Экспертный комментарий: Слишком сложно ли титровать лекарства при сердечной недостаточности? Обзор кардиолого-сердечнососудистой недостаточности. 2017 Apr; 3(1): 25–32
- Свищенко Е. П., Матова Е. А. Диастолическая сердечная недостаточность // Национальный научный центр «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско», Киев. — 2009. — № 1.
- Jonathan G. Howlett. Сердечная недостаточность: описание и лечение // MSD Мануалы, 2020.
- Классификация сердечной недостаточности // Кардиология, 2018. — С. 15.
- Хроническая сердечная недостаточность // Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ, 2020.
- Амосова Е. Н. Клиническая кардиология. — Киев: Книга-Плюс, 1998. — 701 с.
- Агеев Ф. Т. Современная концепция диастолической сердечной недостаточности // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2010. — № 9(7)
- Брукс М. Преимущества для сердца начинаются на гораздо меньшем числе ежедневных шагов // Medscape. — 2022.
- Российское кардиологическое общество, Национальное общество по изучению сердечной недостаточности и заболеваний миокарда, Общество специалистов по сердечной недостаточности. Клинические рекомендации по хронической сердечной недостаточности. — 2020.
