Полип толстой кишки - симптомы и лечение

Кишечный полип — это аномальный рост железистой ткани на слизистой оболочке толстой кишки в форме объемного образования.

Кишечный полип

Вместо термина «полип», врачи начали чаще использовать комбинацию «эпителиальное образование», указывая на его клеточную структуру (гистологическую природу).

У полипов толстой кишки нет специфических симптомов, указывающих точно на это заболевание. Могут появиться различные желудочные боли и аномальные примеси в кале, такие как кровь и слизь.

Полипы толстой кишки являются доброкачественными, но со временем они могут превращаться в злокачественные. Для предотвращения колоректального рака рекомендуется своевременное обнаружение и удаление полипов.

Распространенность

Заболеваемость увеличивается с возрастом, обычно полипы толстой кишки развиваются после 40 лет, но могут возникать и раньше, если есть генетическая предрасположенность. Например, при наследственном полипозе толстой кишки (FAP) полипы могут быть обнаружены уже в юном возрасте, а в случае наследственного неполипозного колоректального рака (HNPCC) — в возрасте от 20 до 40 лет.

Полипы толстой кишки чаще встречаются в западных странах, в том числе в России. В США патологию выявляют у 30% людей старше 50 лет.

Факторы риска развития кишечных полипов

• Возраст от 50 лет.
• Мужской пол. Полипы чаще возникают у мужчин (52,9%), чем у женщин (36,5%).
• Наследственный риск по колоректальному раку. Если у близких родственников когда-либо был диагностирован рак толстой кишки, колоноскопию рекомендуется проводить на 10 лет раньше, чем возраст обнаружения рака у родственника. Это позволит своевременно обнаружить и удалить полип, предотвращая развитие злокачественной опухоли в будущем.
• Предпочтение красному мясу (говядина, свинина, баранина) или мясным продуктам, подвергнутым засолке, вялению, ферментации, копчению или другим способам консервации.
• Употребление алкоголя, курение.
• Ожирение и низкая физическая активность.

Наличие таких заболеваний, как болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, семейный наследственный полипоз толстой кишки, синдром Линча и сахарный диабет 2-го типа также могут увеличивать вероятность развития полипов и колоректального рака.

Если вы обнаружили схожие симптомы, то важно обратиться к врачу. Не рекомендуется самолечение, так как оно может быть опасно для вашего здоровья!

Возможные проявления полипов толстой кишки зависят от их размеров, количества, местоположения и гистологической структуры. В некоторых случаях одиночные или мелкие полипы могут быть асимптоматичными и случайно обнаруживаться при проведении колоноскопии. Однако, большие полипы могут вызывать стеснение просвета кишки, что затрудняет нормальное прохождение каловых масс. В этом случае пациенты могут жаловаться на неспецифические боли в животе, периодические нарушения стула с преобладанием поноса, вздутие живота, общую слабость и потерю веса.

При полипе прямой кишки возможно его выпадение из анального канала во время акта дефекации. В редких случаях полипы могут кровоточить. Постоянное, но незначительное кровотечение из полипа может не вызывать подозрений у пациента и проявиться только развитием анемии. Однако, при обильном кровотечении (с объемом 50 мл или больше) в кале могут присутствовать яркая кровь и/или кровяные сгустки. Такие ситуации являются срочными хирургическими случаями, требующими немедленного медицинского вмешательства.

Согласно одной из теорий развития опухолей в организме, эпителий желудочно-кишечного тракта, как и другие органы, подвергается воздействию вредных факторов окружающей среды, что приводит к возникновению хронического воспаления.

Хроническое воспаление слизистой оболочки кишечника наносит ущерб ДНК клеток, что приводит к накоплению генетических мутаций. Генетические мутации чаще всего возникают в областях ДНК, которые отвечают за выживаемость и рост клеток.

Генетические мутации увеличивают активность онкогенов, которые стимулируют деление клеток, и уменьшают активность генов, которые предотвращают избыточный рост клеток. В результате патологические клетки начинают разрастаться.

Особые группы клеток с генетическими мутациями, которые быстро разрастаются, но не могут прорасти через стенку органа и рассеяться, сосредоточены на слизистой оболочке кишечника и образуют доброкачественные опухоли — полипы.

Классификация полипов толстой кишки по количеству:

• Одиночные полипы;
• Множественные полипы: групповые, рассеянные;
• Диффузный (семейный) полипоз.

При наличии более 10 полипов рекомендуется пройти генетическое консультирование, чтобы исключить наследственные формы полипоза. Средний индекс малигнизации одиночных полипов составляет 1–3 %, а при семейном аденоматозе — 80–100 % .

Парижская классификация разделяет все эпителиальные образования желудочно-кишечного тракта по форме:

1. Полиповидные образования:
2. 0-Ip — выступающие, на ножке;
3. 0-Is — выступающие, на широком основании.
4. Неполиповидные образования:
5. 0-IIa — поверхностные приподнятые;
6. 0-IIb — плоские;
7. 0-IIc — поверхностные, углублённые;
8. 0-IIIc — язва .

Парижская классификация эпителиальных образований желудочно-кишечного тракта

Парижская классификация позволяет оценивать риск озлокачествления и планировать оптимальный метод удаления эпителиальных образований толстой кишки:

• Типы 0-Ip и 0-Is характеризуются ростом в просвет органа и наличием «ножки». Удаление таких образований может вызывать обильное кровотечение из питающего артериального сосуда.
• Доброкачественные образования второго типа (0-II) чаще всего перерождаются в рак, но их можно удалить эндоскопически в большинстве случаев.
• У образований третьего типа (0-III) выявляются признаки злокачественного роста опухоли в глубоких слоях стенки кишки, в таких случаях требуется хирургическое лечение.
• Неполиповидные поверхностные образования (0-IIa и 0-IIc) размером более 1 см с ростом по поверхности слизистой кишки называются латерально распространяющимися опухолями — laterally spreading tumor (LST). В зависимости от типа поверхности различают гранулярный и негранулярный типы LST, их частота обнаружения составляет 0,8–5,2 %. Они могут быть доброкачественными и не иметь клинических проявлений на начальных стадиях, но также часто перерождаются в рак. Такие опухоли обычно удаляются эндоскопическим методом.

По микроскопическому типу строения ткани полипа:

1. Аденомы. Выделяют три гистологических вида:

• Тубулярная аденома. Это опухоль, содержащая не менее 80 % железистой ткани. Железистая ткань опухоли состоит из ветвящихся и извитых трубочек, длинных по сравнению с обычной слизистой оболочкой. Индекс малигнизации таких полипов составляет 0,7 %.
• Тубулярно-ворсинчатая аденома. Содержит железистую ткань и ворсинки. У аденом этого типа до 25 % клеток с предраковыми изменениями (дисплазией).
• Ворсинчатая аденома. Это опухоль, которая состоит из тонких пальцевидных выростов соединительной ткани, покрытой эпителием. В состав ворсинчатой аденомы входят также бокаловидные клетки, вырабатывающие слизь. У ворсинчатых аденом самый высокий потенциал малигнизации — 40–41 %.
  
  Аденомы

2. Зубчатые образования. Эти образования названы так из-за характерной структуры желез, напоминающей пилу. Они имеют небольшие размеры и обычно не проявляют симптомы. Диагностируются при скрининговой колоноскопии или при обследовании по другим причинам. Выделяют три основные категории:

• Гиперпластические полипы. Они являются самыми распространенными зубчатыми образованиями. Полагается, что они присутствуют у 25 % взрослых. Обычно локализуются в прямой кишке и левой части толстой кишки. Гиперпластические полипы не представляют угрозы в отношении малигнизации и не требуют специфического лечения.
• Традиционные зубчатые аденомы (TSA). Обычно они имеют ножку. Обычно локализуются в левой части толстой кишки. Визуально напоминают аденоматозные полипы. Редко встречаются: составляют менее 1 % всех полипов толстой кишки. Полагается, что до 5 % случаев спорадического рака толстой кишки развивается из таких полипов.
• Зубчатые полипы на широком основании (сидячая зубчатая аденома) (SSA/P). Чаще всего обнаруживаются в правой части толстой кишки, их частота варьирует от 1 до 9 % всех полипов толстой кишки. Чаще всего диагностируются у женщин в возрасте 50–65 лет. До 15 % спорадического рака толстой кишки происходят из зубчатых полипов на широком основании.

3. Ювенильные (гамартоматические) образования. Это врожденные новообразования, представляющие собой разрастание железистого эпителия и соединительной ткани. Они обнаруживаются у детей и подростков. Клинически проявляются неустойчивым стулом с склонностью к диарее и периодическими неприятными ощущениями в животе. Со временем симптомы усиливаются, добавляются общая слабость и плохой аппетит. Болезнь часто сопровождается толстокишечным кровотечением разной степени тяжести. Ювенильные образования обычно не злокачествляются.

4. Фиброзные полипы. Это соединительнотканные образования с расширенными сосудами в строме (ткани под эпителием). Они возникают из-за воспалительного процесса и не озлокачествляются .

Одним из основных осложнений полипа толстой кишки является его злокачественное превращение. Большинство отечественных и зарубежных авторов считают, что наиболее часто рак толстой кишки развивается из аденом, поэтому аденоматозные полипы считаются самыми опасными в отношении возможного злокачественного процесса. Основное усложнение связано с малигнизацией.

Количество клеток, содержащих предраковые изменения, зависит от размера аденомы: чем больше полип, тем выше вероятность возникновения в нем злокачественного процесса. Кроме того, нарушение клеточного иммунитета в местном заболевании, накопление клеточных мутаций и другие факторы играют роль. Генетические мутации и местные показатели иммунитета тканей не проявляют себя клинически и могут быть изучены только в лаборатории.

Когда полип превращается в рак, пациент может не заметить никаких изменений, но иногда симптомы усиливаются:

• Увеличивается количество патологических включений в кале (кровь, слизь).
• Постоянный дискомфорт в животе и боли.
• Появление ощущения неполного опорожнения кишечника, запоры, общая слабость, быстрая утомляемость и непонятная потеря веса.

Стадии малигнизации полипа

Предраковый полип отличается от аденокарциномы в полипе и инвазивного рака. В процессе развития аденомы в ней могут появиться клетки с различными степенями дисплазии, поэтому образуется предраковый полип. При прогрессировании дисплазии возникает аденокарцинома, ее клетки начинают прорастать через ножку аденомы или стенку кишки, т.е. происходит развитие инвазивного рака.

К другим осложнениям можно отнести полную или частичную кишечную непроходимость с появлением запора, вздутия живота, рвоты и других симптомов.

Основными методами диагностики полипа толстой кишки являются определение скрытой крови в кале и колоноскопия.

Определение скрытой крови в кале. Этот метод диагностики полипов толстой кишки основан на анализе кала на наличие гемоглобина. Даже небольшие концентрации гемоглобина могут указывать на скрытое кровотечение из желудочно-кишечного тракта. Этот метод безопасен и прост в исполнении.

При использовании этого метода диагностика полипов дает положительный результат примерно в трети случаев для полипов менее 1,0 см и в половине случаев для полипов более 1,0 см. Отрицательный результат в 80% случаев указывает на отсутствие скрытого кровотечения.

Однако этот метод имеет ограничения и может давать ошибочные результаты. Для окончательного подтверждения или опровержения диагноза требуется проведение колоноскопии.

Колоноскопия. Этот метод диагностики полипов толстой кишки является наиболее информативным. Рекомендуется проводить ее у всех людей в возрасте 45 лет и ранее, если есть факторы риска. При колоноскопии врач осматривает слизистую оболочку толстой кишки с помощью гибкого эндоскопа. Этот метод позволяет подробно изучить патологические изменения, взять материал для гистологического исследования или удалить новообразования.

Колоноскопия

Подготовка к колоноскопии включает очистку кишки от содержимого и следование диете. Осложнения колоноскопии включают кровотечение и перфорацию, но они очень редки.

В настоящее время существуют и другие методы диагностики, такие как КТ-колонография, ирригоскопия и капсульная эндоскопия. Однако колоноскопия остается наиболее точным и надежным методом диагностики полипов толстой кишки.

Ирригоскопия

Капсульная эндоскопия толстой кишки

Методом лечения полипов толстой кишки является хирургическое вмешательство. Лекарственные препараты для этой цели не разработаны.

Для предотвращения развития колоректального рака необходимо удалять все полипы толстой кишки. Исключение составляют небольшие гиперпластические полипы в прямой кишке и дистальном отделе сигмовидной кишки (рядом с прямой кишкой).

Выбор метода удаления полипов зависит от оснащения клиники, уровня подготовки медицинского персонала и особенностей заболевания у пациента. Самым рациональным и безопасным методом удаления эпителиальных новообразований толстой кишки является эндоскопическая полипэктомия. Когда возможности гибкой эндоскопии были ограничены, полипы удалялись хирургическим путём: делался разрез брюшной полости и кишки, после чего производилась экстирпация полипа и шитье разрезов.

В зависимости от внешнего вида, размеров и гистологического строения полипов используют различные методики удаления:

• Полипы размером до 9 мм плоского и плоско-приподнятого типов (0-Is, 0-IIa, 0-IIb по Парижской классификации) безопасно и эффективно удаляют при осмотре с помощью эндоскопической петли без использования электрического тока и коагуляции.
• Полипы размером от 10 до 19 мм также удаляют с помощью петли, предварительно вводя жидкость в подслизистый слой и применяя электрический ток. Это позволяет снизить риск повреждения стенки кишки и предотвратить осложнения.
• Полипы на ножке удаляют с помощью петли и электрического тока. Если головка полипа превышает 20 мм или ножка полипа имеет толщину более 10 мм, для профилактики кровотечения проводят обработку зоны резекции. Для этого выполняется инъекция раствора адреналина или используется механический гемостаз с помощью лигатур (петель, затягиваемых на ножке полипа) и эндоскопических клипс.

Удаление полипа на ножке с помощью петли

• Резекция участка слизистой оболочки (EMR) с патологическим образованием применяется для удаления эпителиальных образований стелющегося типа роста. Образование удаляется в пределах здоровых тканей с минимальным количеством фрагментов.
• Если необходимо исключить наличие раковых клеток в образовании, его удаляют как единое целое в пределах здоровых тканей методом диссекции в подслизистом слое. Это нужно для определения краев резекции, степени распространения злокачественного процесса в подслизистом слое и вовлеченности лимфатических и кровеносных сосудов. Такие факторы помогают оценить радикальность операции, прогноз и дальнейшую тактику лечения пациента.

Все удаленные полипы, независимо от их размеров, извлекаются для гистологического исследования.

После удаления полипов возможно возникновение рецидивов, особенно при размере удаленного полипа более 40 мм, вовлечении илеоцекального клапана (клапана, разделяющего тонкую и толстую кишку) или при наличии предыдущих неудачных попыток резекции.

Неспецифические осложнения полипэктомии

При удалении полипов толстой кишки могут возникнуть осложнения, такие как внутреннее кровотечение и прободение стенки кишки. В зависимости от времени возникновения, степени тяжести и общего состояния пациента, осложнения могут быть устранены эндоскопическим, лапароскопическим или открытым хирургическим методом. Например, при кровотечении во время процедуры рекомендуется провести эндоскопическую коагуляцию с помощью петли или щипцов и наложить клипсу на кровоточащий сосуд.

Для того чтобы прогноз при наличии полипов в толстой кишке был благоприятным, необходимо диагностировать и удалять их своевременно. Если полипы не лечить, то они могут стать причиной колоректального рака.

Полипы в толстой кишке растут медленно: обычно рак развивается приблизительно через 10 лет после появления небольшого полипа. Однако, если у пациента имеется предрасположенность к наследственному неполипозному колоректальному раку, то рак может развиваться быстрее.

Риск развития рака также зависит от типа полипа, гистологии и связи с синдромами полипоза. Например, размер спорадического полипа в толстой кишке 1 см может привести к его злокачественному образованию с вероятностью около 8 % через 10 лет и 24 % через 20 лет. При наличии семейного аденоматозного полипоза рак обязательно развивается через 10–20 лет после первого появления полипов.

Полипэктомия не способствует устранению факторов риска образования новых полипов в кишке, но значительно снижает риски возникновения колоректального рака.

Профилактика развития полипов в толстой кишке

Первичная профилактика. Для того чтобы предотвратить развитие полипов в толстой кишке, рекомендуется вести здоровый образ жизни:

• потреблять продукты, богатые витаминами и клетчаткой;
• исключить из рациона красное мясо и консервированные продукты;
• отказаться от употребления алкоголя и курения;
• быть физически активным.

Также важно проходить скрининг для выявления злокачественных новообразований в толстой кишке:

• в возрасте от 40 до 64 лет включительно следует делать анализ кала на скрытую кровь раз в 2 года;
• в возрасте от 65 до 75 лет включительно – 1 раз в год;
• при наличии соответствующих показаний требуется пройти колоноскопию.

Пациенты с генетической предрасположенностью к наследственному неполипозному колоректальному раку должны проходить обследование на полипы в толстой кишке каждые 1–2 года.

Вторичная профилактика необходима для того чтобы как можно раньше выявить рецидив и новообразованные полипы. Индивидуальные рекомендации могут быть предоставлены врачами-эндоскопистами, онкологами или гастроэнтерологами, однако только лечащий врач обладает полной информацией о ходе заболевания и сопутствующих патологиях конкретного пациента, поэтому именно он определяет стратегию наблюдения за пациентом и необходимость проведения последующей колоноскопии.

Список литературы