Перелом шейки бедра

Бедренная кость — самая длинная кость внутри организма людей. Она является местом присоединения более чем 10 различных мышц, таких как бедренные, тазовые, ягодичные и подвздошно-поясничные мышцы, которые контролируют движение ног и таза.

Приблизительно бедренную кость можно разделить на три части: проксимальная (верхняя), дистальная (нижняя) и центральная (основное тело).

Бедренная кость

Дистальная (нижняя) часть бедренной кости — прямая, широкая, переходит в коленный сустав. Проксимальная (верхняя) часть имеет более сложное устройство. Она состоит из двух небольших выростов, а именно вертелов, расположенных по сторонам главного тела кости. К ниж прикрепляется множество мышц.

Между вертелами бедренной кости в сторону таза отходит шейка бедра. В норме она наклонена в среднем на 130° относительно тела бедренной кости. Шейка бедра заканчивается сферической бедренной головкой, которая входит в чашеобразное углубление тазовой кости — вертлужную впадину. Вместе бедренная головка и вертлужная впадина образуют тазобедренный сустав. Он функционирует как шарнир, позволяя бедру двигаться практически во все стороны.

Тазобедренный сустав — точка сочленения тазовой и бедренной кости

Перелом шейки бедра — разрушение костной ткани между основным телом бедренной кости и бедренной головкой. Это считается серьезной травмой, которая полностью ограничивает движение ноги, вызывает сильную боль и может привести к инвалидизации человека.

Распространённость перелома шейки бедра

6,4% всех переломов приходится на переломы бедренной кости, из которых 25% являются переломами шейки бедра.

Чаще всего переломы проксимального (верхнего) отдела бедренной кости, включая шейку бедра, встречаются у пожилых людей. Женщины старше 60 лет особенно подвержены этому. С возрастом риск перелома шейки бедра увеличивается: около 18% для людей старше 70 лет, 24% для людей старше 90 лет.

При переломах проксимального (верхнего) отдела бедренной кости около 52% случаев приходится на переломы шейки бедра.

Причины и факторы риска перелома шейки бедра

Причины переломов могут быть низкоэнергетическими и высокоэнергетическими.

Перелом из-за низкой энергии — повреждение, возникающее при небольшом воздействии. Чаще всего это происходит с людьми старшего возраста при падении с невысокой высоты.

Главная причина такого перелома шейки бедра — неудачное падение на выпрямленную или повернутую ногу, либо на боковую часть таза, когда основной удар приходится на большой вертел, а основная нагрузка ложится на шейку бедра.

Старшие люди часто получают перелом шейки бедра, скользя на льду или дома

Переломы низкой энергии часто встречаются у людей с остеопорозом — состоянием, при котором кости становятся слишком хрупкими и легко ломаются. Остеопороз относится к эндокринным заболеваниям, так как связан с нарушениями обмена веществ. Это состояние может развиться из-за генетических нарушений, неправильного питания, дефицита витамина D и кальция. У пожилых людей остеопороз происходит из-за естественных гормональных изменений в возрасте. У женщин это климакс, у мужчин — возрастной дефицит мужских половых гормонов.

Причина заключается в том, что половые гормоны имеют огромное воздействие на обмен веществ. С возрастом уровень этих гормонов естественным образом снижается, что ведет к различным нарушениям обмена веществ. Пожилые люди часто набирают лишний вес, их кожа становится менее упругой, а кости теряют прочность из-за замедления обмена веществ и ухудшения его эффективности.

Высокоэнергетические переломы могут случиться с любыми людьми, независимо от их возраста и пола. Такие переломы возникают из-за сильной нагрузки на верхнюю часть бедренной кости. Причинами могут быть автомобильная авария, падение с высоты на бок или удар об твердую поверхность с прямыми ногами, а также другие травмы, при которых на шейку бедра действует большое воздействие. В некоторых случаях перелом может быть сложным — например, кроме шейки бедра могут быть затронуты головка кости или таз.

Причины повышения вероятности перелома шейки бедра:

• Состояние остеопороза — это заболевание, которое связано с нарушением обмена веществ и приводит к хрупкости костей;
• Женский пол — у женщин естественно ниже плотность кости по сравнению с мужчинами;
• Возраст старше 60 лет — в этом возрасте уровень половых гормонов естественным образом снижается, что ведет к изменениям в обмене веществ и часто к развитию остеопороза;
• Редкие причины — опухоли и метастазы, нарушающие структуру костной ткани;
• Остеомиелит — воспалительное инфекционное заболевание костной ткани;
• Вредные привычки — курение и алкоголь (они нарушают обмен веществ и способствуют развитию остеопороза).

Виды переломов шейки бедра

Различают патологию в зависимости от местоположения, типа, смещения и его характера. Дополнительно эксперты прибегают к классификациям Гардена и Паувельса — они помогают определить степень сложности перелома и подобрать метод лечения.

По местоположению:

• B1 — субкапитальный (медиальный): перелом у основания головки бедренной кости;
• B2 — трансцервикальный: разлом проходит через центральную часть шейки бедра;
• B3 — базисцервикальный (базальный) перелом: перелом у основания шейки бедра, но выше вертелов бедренной кости.

Основания переломов шейки бедра по местоположению

По типу перелома:

• полный — перелом проходит через всю толщу шейки бедра;
• неполный — часть тканей по длине перелома остается целой.

Отклонение:

• С отклонением — отломленная часть шейки бедра с головкой смещается относительно тела бедренной кости;
• Без отклонения — угол между бедренной костью и шейкой бедра не изменяется.

По типу отклонения:

• Вколоченный перелом — части шейки не смещаются вверх или вниз, а «вжимаются» друг в друга;
• Вальгусный перелом — ситуация, при которой угол шейки бедра относительно тела кости увеличивается. Часть шейки бедра с головкой уходит чуть выше. Часто такой перелом бывает вколоченным;
• Варусный перелом — угол между телом кости и шейкой бедра уменьшается. Часть шейки с головкой смещается ниже.

В медицине широко применяются две классификации переломов шейки бедра — Garden и Pauwels.

Классификация Garden:

• I тип — это неполные переломы без смещения;
• II тип — это полный перелом без смещения;
• III тип — это полный перелом с небольшим смещением;
• IV тип — это полный перелом со значительным смещением.

Классификация Pauwels:

• I тип — угол линии перелома горизонтально до 30°;
• II тип — угол линии перелома до 50°;
• III тип — угол линии перелома до 70°.

Признаки перелома шейки бедра

При переломе шейки бедра человек сначала ощущает острую боль в области тазобедренного сустава, которая распространяется до паха. Иногда боль настолько сильна, что подняться становится невозможно, а если удается встать, то опираться на ногу становится сложно. В редких случаях пациент может передвигаться, несмотря на боль, но это крайне не рекомендуется.

Также при переломе часто происходит внешнее поворот ноги. Когда человек лежит, стопа сама выводится наружу, в сторону мизинца. Кроме того, поврежденная нога может стать короче на несколько сантиметров, что заметно при сравнении с другой ногой.

Один из первых признаков перелома шейки бедра — синдром «прилипшей пятки». Человек, лежа на спине, не способен самостоятельно поднять прямую ногу и оторвать пятку от поверхности. При сгибании ноги в коленном и тазобедренном суставе стопа и пятка также не поднимаются.

Осложнения перелома шейки бедра

Основной угрозой при переломе шейки бедра является некроз, то есть отмирание отколовшегося участка кости с бедренной головкой. Такая патология приводит к дальнейшему разрушению тазобедренного сустава.

Бедренная головка получает кислород и питательные вещества с помощью кровеносных сосудов, проходящих внутри шейки бедра, а также внешних сосудов — они находятся в тазобедренном суставе и его связках.

С возрастом кровоснабжение нижних конечностей у людей ослабевает из-за уменьшения активности половых гормонов. У пожилых людей бедренная головка получает кровь лишь через внутрикостные сосуды. При переломе шейки бедра сосуды разрываются и кровоснабжение останавливается. Без лечения поврежденный участок кости начинает гибнуть и разрушаться.

При переломе шейки бедра нарушается кровоснабжение бедренной головки, что может привести к некрозу

Поскольку человек с переломом шейки бедра не может ходить, стоять или сидеть, то без лечения в течение нескольких дней после перелома он вынужден лежать. В результате могут развиться застойная пневмония и дыхательная недостаточность.

В дополнение к этому, лежачие больные часто сталкиваются с проблемой тромбоза глубоких вен ног. Сгусток крови, оторвавшийся от вены, может пройти в сердце, а затем в легкие — это может привести к тромбоэмболии легочной артерии. ТЭЛА сопряжена с высоким риском летального исхода, поэтому данное состояние требует немедленной госпитализации и лечения.

Пролежни также являются распространенной проблемой у пациентов, находящихся в лежачем положении. Это язвы, которые не заживают и возникают в местах контакта кожи с поверхностью кровати. Под воздействием собственного веса кровообращение в коже нарушается, и клетки начинают отмирать. У пациентов с незаживающим переломом шейки бедра пролежни возникают особенно часто, так как изменение положения тела вызывает сильную боль.

Фотография может показаться удивительной.
Нажмите, чтобы увидеть.

Если лежачего пациента не переворачивать каждые 2–3 часа, могут появиться пролежни

Для предотвращения осложнений оперативное лечение нужно начинать в первые двое суток после получения травмы.

Определение перелома шейки бедра

Определением перелома шейки бедра занимаются медицинские специалисты скорой помощи, врачи приемного отделения больницы и травматологи.

Основной этап предварительной диагностики — анализ истории болезни. Врач скорой помощи или отделения приемного отделения интересуется жалобами пациента и обстоятельствами, в которых он получил повреждение. Это крайне важно, поскольку падение с собственной высоты, например, при потере сознания, может указывать на различные заболевания головного мозга или сердечно-сосудистой системы.

Для принятия решения о назначении обезболивающих препаратов врач может попросить пациента описать боль: оценить ее силу, местоположение и, возможно, условия, при которых она усиливается.

Определение целесообразности хирургического вмешательства принимают врач-травматолог, анестезиолог и другие специалисты. При наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний к консилиуму вовлекается кардиолог, а при неврологических расстройствах (например, при инсульте) — невролог.

Во время обследования врач оценит позицию ног: поврежденная конечность обычно короче и стопа повернута наружу. На коже в области тазобедренного сустава специалист сможет обнаружить гематому от ушиба, если она есть, и отечность тканей.

Также врач выполнит тест на «прилипшую пятку» — попросит пациента лежать на спине и поднимать прямую ногу. При переломе верхней части бедренной кости пациент не сможет оторвать пятку от поверхности.

Не рекомендуется проводить тест на «прилипшую пятку» самостоятельно, двигать или поднимать человека. Эти действия могут нанести ему вред.

После осмотра врач оценит общее состояние пациента, измерив температуру и артериальное давление, а при необходимости проведет кардиограмму. Также узнает про хронические заболевания и принимаемые лекарства пациента, так как это важно для подготовки к операции.

Лабораторные исследования также назначаются с целью оценить состояние организма, выявить воспаление, анемию и инфекции. Например, анализ крови для клинического анализа поможет в этом.

Также проводится оценка функции почек и печени. Например, анализ на АСТ поможет исключить острый инфаркт миокарда, что может быть опасно для пожилых людей с подозрением на перелом шейки бедра.

Также рекомендуется провести анализ уровня глюкозы в крови всем пациентам для исключения диагноза сахарного диабета.

Перед планируемой операцией врач может назначить коагулограмму. Результаты этого исследования помогут специалисту предвидеть возможные осложнения, такие как кровотечение, и провести подготовительное лечение, чтобы предотвратить их возникновение.

Последний этап предоперационной диагностики заключается в визуализации верхней части бедренной кости. Пациенту назначается рентгенография для этой цели. После просмотра снимка врач сможет определить наличие перелома, его тип и местоположение, и принять решение о методе оперативного лечения.

Если на рентгеновском снимке не видно перелома (2–10% переломов шейки бедра), но клинические проявления соответствуют диагнозу, требуется проведение компьютерной томографии. Этот метод исследования глубже анализирует состояние тканей. Окончательный диагноз врач ставит исходя из результатов рентгена или компьютерной томографии.

Перелом шейки бедра на рентгеновском снимке

Методы лечения перелома шейки бедра

Инновационные подходы к лечению перелома шейки бедра считаются наиболее эффективными — жертвенность пациентов от лекарственной терапии в первый год снижается менее 30%.

В первую очередь медики скорой помощи обезболивают пациента. Это обеспечивает переносимость транспортировки в больницу и основные обследования без страданий. Ногу назначают специальными шинами. При необходимости пострадавшего стабилизируют — стандартизируют артериальное давление, остановят кровотечение.

После доставки вприемное отделение врачи продолжают проведение курса обезболивания и лечение сопутствующих заболеваний в период обследования. Если нет угрозы для жизни противопоказаний, пациента переводят в травматологическое отделение. Если требуется дополнительная подготовка, то он направляется в реанимационное и интенсивной терапии.

Операция должна проводиться в первые 48 часов после получения травмы, однако наилучшим временем считается первые 6–8 часов. Но не всегда это удается. Операция проводится под наркозом, и нужна подготовка в виде интервала голодания. После последнего приема пищи до наркоза должно пройти не менее 6 часов, а после воды — не менее 2.

Для лечения переломов разного типа необходимо выбирать оптимальное решение: остеосинтез или эндопротезирование тазобедренного сустава. Самоспайка шейки бедра возможна у молодых пациентов, но не всегда.

Переломы I–II типа по классификации Garden (без смещения) и I типа по классификации Pauwels (линия излома до 30°) обычно подходят для остеосинтеза, так как кровообращение в головке бедра не полностью нарушается.

Переломы III–IV типа по Garden (смещенные) и II–III типа по Pauwels (линия излома 50–70°) являются нестабильными и с нарушением кровообращения в головке бедра. В таких случаях рекомендуется провести эндопротезирование сустава.

Остеосинтез — это процедура, при которой кусок разбитого бедра с головкой крепится к основной части кости с использованием больших винтов или других устройств. Они обеспечивают плотное соединение отломка и предотвращают его смещение. После проведения остеосинтеза кость обычно зрастается за 4-6 месяцев. Во время реабилитации пациенту не рекомендуется опираться на травмированную ногу.

Виды остеосинтеза шейки бедра. Винты удерживают головку бедренной кости, и перелом заживает.