Периодонтит - симптомы и лечение

Пародонтит — это заболевание, возникающее в результате воспаления комплекса соединительной ткани (периодонта). Причинами его возникновения могут быть бактерии, травма или прием лекарственных препаратов. Периодонт расположен между цементом зуба и зубной альвеолой.

Воспаление комплекса соединительной ткани (периодонта)

Периодонтит является одним из наиболее распространенных стоматологических заболеваний и встречается во всех возрастных группах. Он составляет около 25–30% от общего числа обращений в стоматологические учреждения.

Существуют три типа периодонтита, в зависимости от причин его возникновения:

1. Травматический периодонтит может возникнуть вследствие сильного механического воздействия (удар, ушиб) или постоянных небольших повреждений (например, откусывание нитей швеев).
2. Медикаментозный периодонтит возникает из-за попадания сильнодействующих препаратов из корневого канала в ткани периодонта. Например, если лекарство было оставлено в зубе и следующий прием препарата произошел позже, чем это было показано по инструкции.

Медикаментозный периодонтит
3. Инфекционный периодонтит возникает под влиянием бактерий, преимущественно стрептококков. Негемолитический стрептококк составляет 62%, зеленящий — 26%, гемолитический — 12%. Кокковую флору часто дополняют вейлонеллы, лактобактерии и дрожжеподобные грибы.

Процессы инфицирования тканей периодонта могут происходить по следующим путям:

• Внутризубной путь — токсины и бактерии выходят через корневой канал после инфицирования пульпы и ее некротизации в тканях периодонта;
• Внезубной путь — воспаление передается из окружающих тканей (остеомиелит, остит, гайморит, пародонтит и т. д.).

Инфицирование тканей периодонта через кровь и лимфу является крайне редким.

Если вы заметили схожие признаки, пожалуйста, обратитесь за консультацией к врачу. Автотерапия может оказаться вредной для вашего организма!

Симптомы заболевания непосредственно зависят от его формы.

В большинстве случаев хронические формы периодонтита протекают без симптомов и обнаруживаются при рентгенологическом исследовании или при обострении.

Особенности острой формы периодонтита и обострения его хронической формы:

• болевые ощущения в зубе (и чаще всего можно точно определить, какой именно зуб болит) — в начальной стадии заболевания боль является слабой и тупой, но позднее становится более интенсивной, рвущей и пульсирующей;
• боль при жевании и касании зуба;
• ощущение «выросшего зуба» — переживание, что зуб стал длиннее других и первым соприкасается с противоположными зубами;
• наличие большой полости кариеса в пораженном зубе или предыдущее лечение из-за глубокого кариеса или пульпита;
• иногда возникает отек мягких тканей в области пораженного зуба — это связано с выделением воспалительного экссудата (жидкости) из очага, находящегося в периодонте, в поднадкостничное пространство или мягкие ткани;
• возникновение свищевого хода, чаще всего расположенного на десне над корнем пораженного зуба (может возникнуть при обострении хронического периодонтита);
• отсутствие реакции больного зуба на холодное, горячее, сладкое или кислое;
• возможная подвижность зуба, связанная с проникновением в периодонт.

Открытие свищевого хода

Острый верхушечный периодонтит

После нанесения ущерба периодонту по одной из зазначених причин возникает кратковременная интенсивная реакция тканей. Этот процесс сопровождается клиническими признаками острого периодонтита.

Реакция тканей, как правило, ограничена периодонтальной связкой. Она приводит к типичным нервно-сосудистым симптомам воспаления, которые проявляются гиперемией (переполнением кровью), застоем сосудов, отеком периодонтальной связки и экстравазацией (вытеканием в тканях) нейтрофилов. Поскольку целостность кости, цемента и дентина ещё не нарушена, периапикальные изменения на этом этапе не обнаруживаются при рентгенологическом исследовании.

Если воспаление было вызвано неинфекционными раздражителями, то поражение может исчезнуть, а структура апикального периодонта восстанавливается.

Когда происходит инфицирование, нейтрофилы не только борются с микроорганизмами, но также выделяют лейкотриены и простагландины. Первые привлекают больше нейтрофилов и макрофагов в область поражения, а вторые активируют остеокласты — клетки, участвующие в разрушении костной ткани. Таким образом, через несколько дней кость, окружающая периодонт, может резорбироваться (растворяться), тогда в области верхушки корня рентгенологически обнаруживается расширение периодонтальной щели.

Расширение периодонтальной щели

Нейтрофилы погибают в месте воспаления и высвобождают из своих гранул ферменты, которые вызывают разрушение внеклеточных матриксов и клеток. Такое «расщепление» тканей предотвращает распространение инфекции в другие части тела и обеспечивает пространство для проникновения защитных клеток.

Тканевый ответ после нанесения ущерба периодонту

Во время острой фазы также появляются макрофаги в периодонте. Они продуцируют провоспалительные и хемотаксические (аллергические) цитокины. Эти молекулы усиливают местную сосудистую реакцию, разрушение кости и деградацию внеклеточных матриксов, а также могут заставить гепатоциты повысить выработку белков острой фазы.

Острый первичный периодонтит имеет несколько возможных исходов:

• самопроизвольное заживление;
• дальнейшее усиление и распространение в кости (альвеолярный абсцесс);
• выход наружу (образование свищей или синусового тракта);
• хронизация процесса.

Хронический периодонтит

Длительное присутствие микробных раздражителей приводит к сдвигу в сторону макрофагов, лимфоцитов (Т-клеток) и плазматических клеток, которые инкапсулируются в коллагеновой соединительной ткани.

Провоспалительные цитокины (клетки иммунной системы) являются мощными стимуляторами лимфоцитов. Активированные Т-клетки продуцируют множество цитокинов, которые снижают выработку провоспалительных цитокинов, что приводит к подавлению процесса разрушения кости. Напротив, полученные из Т-клеток цитокины могут одновременно усиливать выработку факторов роста соединительной ткани, что оказывает стимулирующее и пролиферативное воздействие на фибробласты и микроциркуляторное русло.

Возможность подавления деструктивного процесса объясняет отсутствие или замедленную резорбцию кости и восстановление коллагеновой соединительной ткани во время хронической фазы заболевания. Таким образом, хронические поражения могут оставаться бессимптомными в течение длительного времени без существенных изменений на рентгенограмме.

Равновесие, существующее в периодонте, может быть нарушено одним или несколькими факторами, например, микроорганизмами, «размещёнными» внутри корневого канала. Они продвигаются в периодонт, и поражение самопроизвольно становится острым с повторным появлением симптомов.

В результате во время этих острых эпизодов микроорганизмы могут быть обнаружены в костной ткани, окружающей периодонт, с быстрым увеличением рентгенологических проявлений. Эта рентгенографическая картина обусловлена ​​разрушением апикальной кости, которое происходит быстро во время острых фаз и относительно неактивно на протяжении хронического периода. Таким образом, прогрессирование заболевания не является непрерывным, а происходит прерывистыми скачками после периодов «стабильности».

Цитологические исследования показывают, что около 45% всех хронических периодонтитов эпителизированы. Когда эпителиальные клетки начинают разрастаться, они могут делать это во всех направлениях случайным образом, образуя неправильную эпителиальную массу, в которую попадают сосудистая и инфильтрированная соединительная ткань. При некоторых поражениях эпителий может врастать во вход корневого канала, образуя пломбоподобное уплотнение на апикальном отверстии.

В основном, классификация периодонтитов отражает причину воспаления и процессы, происходящие в тканях пародонта. Наиболее распространенной классификацией, применяемой на практике, является классификация И.Г. Лукомского:

1. Периодонтит острый верхушечный (апикальный):
2. серозный;
3. гнойный.
4. Периодонтит хронический верхушечный (апикальный):
5. фиброзный;
6. гранулирующий;
7. гранулематозный.
8. Обострение хронического периодонтита.

Также, для постановки диагноза используется классификация по МКБ-10:

K04.4 Периодонтит острый апикальный пульпарного происхождения:

• острый апикальный периодонтит БДУ.

K04.5 Периодонтит хронический апикальный:

• апикальная или периапикальная гранулема;
• апикальный периодонтит БДУ.

K04.6 Полостной периапикальный абсцесс:

• зубной (дентальный) абсцесс с полостью;
• дентоальвеолярный абсцесс с полостью.

K04.7 Периапикальный абсцесс без полости:

• зубной (дентальный) абсцесс БДУ;
• дентоальвеолярный абсцесс БДУ;
• периaпикальный абсцесс БДУ.

K04.8 Корневая киста:

• апикальная (периодонтальная) киста;
• периaпикaльная киста;
• остаточная корневая киста.

Проблемы, которые могут возникнуть при периодонтите, зависят от причины заболевания, местоположения воспалительного очага, формы и стадии болезни. Обычно все осложнения можно разделить на несколько групп.

Осложнения, вызванные распространением инфекции из периодонтального очага:

• Одонтогенный периостит — распространение воспалительного процесса на надкостницу альвеолярного отростка и тела челюсти из периодонтального (одонтогенного) очага.
• Одонтогенный абсцесс — формирование ограниченного полостного гнойного очага, вызванного гнойным расплавлением подслизистой, подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатки, лимфоузлов, мышц или костей. Обычно абсцессы образуются в мягких тканях около челюсти.
• Одонтогенная флегмона — развитие разлитого гнойного воспаления клетчатки, расположенной под кожей, слизистой оболочкой, между мышцами и фасциями.
• Одонтогенный гайморит — воспаление гайморовой пазухи, вызванное распространением инфекции из периодонтального (одонтогенного) очага.
• Одонтогенный лимфаденит — воспаление регионарных лимфатических узлов, вызванное распространением инфекции из периодонтального (одонтогенного) очага.
• Одонтогенный остеомиелит — гнойное воспаление челюстной кости (всех ее компонентов) с развитием остеонекроза.

Осложнение, вызванное деструктивными изменениями в перерадикулярной кости:

• Вторичная адентия — потеря одного или нескольких зубов из-за разрушения костной ткани, окружающей корень зуба, что делает невозможным дальнейшее функционирование такого зуба.

Осложнение, вызванное формированием свищевого хода:

• Кожные свищи — образование свищевого хода, который открывается на поверхность кожи.

Кожные свищи

Диагностика периодонтита основывается на выявлении жалоб пациента, изучении его медицинской истории, оценке общего физического состояния, осмотре головы, шеи, полости рта, зуба, проведении специальных манипуляций, таких как перкуссия, зондирование и других, а также с использованием методов электроодонтодиагностики и рентгенологического исследования.

Метод электроодонтодиагностики (ЭОМ) основан на определении порогового возбуждения болевых и тактильных рецепторов пульпы зуба при прохождении через нее электрического тока.

Электроодонтодиагностика

Признаки острого периодонтита:

• Жалобы: наличие болей в зубе, предшествующее лечение или травма зуба, наличие заболеваний пародонта.
• Общее состояние: редко встречаются проявления общей интоксикации организма, такие как повышение температуры тела, слабость, потеря аппетита и др.
• Осмотр головы и шеи: отсутствие асимметрии лица и шеи, нормальный цвет кожи, возможное увеличение лимфоузлов.
• Осмотр полости рта: отсутствие патологических изменений, возможный наличие глубокого пародонтального кармана.
• Осмотр зуба: наличие глубокой кариозной полости, большой пломбы или ортопедической конструкции, хотя иногда зуб может не иметь ничего из перечисленного. Иногда зуб может изменить свой цвет на серый. Возможна подвижность зуба.
• Зондирование и термопроба: безболезненные, при зондировании кариозной полости может быть обнаружена безболезненная точка сообщения с полостью зуба.
• Перкуссия: вызывает резкую боль.
• Электроодонтодиагностика: 45-80 мкА.
• Рентгенография: видна глубокая кариозная полость, соединяющаяся с полостью зуба, большая пломба, ортопедическая конструкция, а также признаки предыдущего эндодонтического лечения или наличие пародонтального кармана. Изменений в периодонтальной щели или перирадикулярной кости не обнаружено.

Признаки хронического периодонтита:

• Жалобы: отсутствуют, возможен появление свищевого хода на коже или слизистой оболочке полости рта (характерно только для гранулирующего периодонтита).
• Анамнез заболевания: боли в зубе, предшествующее лечение или травма зуба, наличие заболеваний пародонта.
• Общее состояние: не нарушено.
• Осмотр головы и шеи: отсутствует асимметрия лица и шеи, нормальный цвет кожи, могут быть кожные свищевые ходы.
• Осмотр полости рта: отсутствуют патологические изменения, возможны глубокий пародонтальный карман или свищевой ход на слизистой оболочке полости рта.
• Осмотр зуба: присутствует глубокая кариозная полость, большая пломба или ортопедическая конструкция, но иногда может отсутствовать все это. Иногда зуб может изменить свой цвет на серый. Зуб может быть подвижным.
• Зондирование и термопроба: безболезненные, при зондировании кариозной полости может быть обнаружена безболезненная точка сообщения с полостью зуба.
• Перкуссия: безболезненная.
• Электроодонтодиагностика: 45-80 мкА.
• Рентгенография: видна глубокая кариозная полость, соединяющаяся с полостью зуба, большая пломба, ортопедическая конструкция, а также признаки предыдущего эндодонтического лечения или наличие пародонтального кармана. В зависимости от формы хронического периодонтита будет различная рентгенологическая картина:

1. Фиброзный периодонтит — видно расширение периодонтальной щели;
2. Гранулематозный периодонтит — наблюдается разрушение костной ткани в области верхушки корня с четкими контурами.
3. Гранулирующий периодонтит — наблюдается разрушение костной ткани в области верхушки корня с нечеткими контурами.

Признаки обострения хронического периодонтита

Чаще всего клиническая картина соответствует острому периодонтиту, но всегда рентгенологически выявляются изменения в тканях периодонта, характерные для определенной формы периодонтита.

В лечении периодонтита основное внимание уделяется устранению причин, механизмов и проявлений данного заболевания. Методы лечения могут быть терапевтическими, хирургическими или комбинированными.

Терапевтическое лечение

Основная цель данного метода лечения — устранение патогенной микрофлоры, которая находится в эндодонте, то есть в пораженных тканях, включая пульпу и дентин. Это лечение также называют эндодонтическим.

Этапы эндодонтического лечения:

• адекватное обезболивание;
• изоляция зуба или нескольких зубов, которые будут подвергаться манипуляциям, от полости рта;
• создание доступа к корневому каналу путем удаления твёрдых тканей или пломбировочного материала, закрывающего доступ;
• определение длины корневого канала;
• формирование корневого канала определенной формы и диаметра;
• введение лекарственных препаратов в корневой канал;
• пломбирование корневого канала;
• восстановление структуры и функции зуба с помощью пломбировочного материала или ортопедических конструкций.

Этапы эндодонтического лечения

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение используется в случаях неэффективности или невозможности терапевтического лечения.

К хирургическим методам лечения относится:

• резекция — удаление части корня зуба, что позволяет сохранить зуб, даже если у верхушки корня присутствует киста;

Удаление части корня зуба (резекция)

• удаление корня целиком;

Удаление корня целиком

• удаление зуба целиком с последующим его замещением.

Удаление зуба целиком

Прогноз и текучесть периодонтита категорически подчиняются своевременному обращению к стоматологу и качественному лечению, проводимому им. Благодаря эффективной обработке каналов происходит восстановление разрушенных участков кости, а зуб сохраняет свою функциональность. Если пациент не обращается своевременно и лечение не приводит к успеху, риск потери зуба значительно возрастает, а осложнения гронического периодонтита становятся серьезной угрозой для здоровья и жизни.

Список литературы