Кишечная непроходимость

Извитая преграда в кишечнике возникает, когда определенный участок тонкого или толстого кишечника частично или полностью блокируется либо движение содержимого в кишке по разным причинам сильно замедляется.

Процент пациентов с острой кишечной непроходимостью составляет 7–8% среди всех госпитализированных в хирургическое отделение с острой болью в области живота.

Закупорка может быть вызвана механическим препятствием внутри или снаружи кишечника. Внутри, в просвете кишки, движение содержимого может заблокировать опухоль или отек стенки кишки с сужением просвета, снаружи — спайки, грыжа или заворот (перекрут) петли кишки. Кроме того, при некоторых заболеваниях мышцы кишечника настолько замедляются, что движение содержимого и вовсе прекращается.

Нарушение проходимости кишечника может возникнуть внезапно или постепенно в течение нескольких недель или дней. Перед полной непроходимостью кишечника у человека могут возникнуть определенные тревожные признаки, вызванные частичной непроходимостью.

Признаки, которые часто предшествуют непроходимости кишечника:

• снижение аппетита;
• тошнота, возможна рвота;
• спазмодическая боль или дискомфорт в животе;
• неприятный запах изо рта;
• вздутие живота и затруднение отхода газов;
• запор.

При нарушении функций организма у человека могут появиться симптомы, такие как чувство переполненности живота, острая боль и спазмы в области живота, возможна повторная рвота, не приводящая к облегчению. Вначале рвота имеет запах и цвет содержимого желудка, затем приобретает каловый характер из-за нарушения проходимости кишечника.

При острой кишечной непроходимости живот значительно увеличивается в объеме, а кожа на нем выглядит напряженной

Кишечная непроходимость способна возникнуть у людей разного возраста, однако наиболее подвержены этому состоянию люди в возрасте от 30 до 60 лет.

Основной опасностью является возможность некроза кишечника, что в свою очередь может привести к развитию воспаления в брюшной полости (перитониту), а также высокому риску перфорации и разливу содержимого кишечника в брюшную полость, которая в обычных условиях является стерильной.

Виды кишечной непроходимости

Кишечная непроходимость может быть врожденной, например у людей с атрезией кишечника или заднего прохода, и приобретенной — чаще возникает на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта, нервной системы или инфекций.

Существуют два типа кишечной непроходимости: механическая и динамическая. Механическая непроходимость чаще всего вызвана опухолями, спайками, грыжами или инородными телами, которые мешают прохождению содержимого через кишечник. Динамическая непроходимость обычно связана с изменениями в мышечном тонусе кишечника и может быть вызвана неврологическими проблемами.

Механическая кишечная непроходимость, в свою очередь, делится на сосудистую и обтурационную. Сосудистая или странгуляционная кишечная непроходимость связана с сдавлением сосудов, и обычно возникает из-за заворотов кишки или сдавления кишечного просвета спайкой.

Интестинальная окклюзия не сопровождается сдавлением сосудов и может быть вызвана опухолью (которая распространяется в просвет кишки), глистной инвазией, каловыми или желчными камнями. Ещё одна причина такой окклюзии – безоары, или плотные скопления частично переваренных и непереваренных остатков пищи (особенно неперевариваемых частей фруктов и овощей, таких как клетчатка, кожура и семена), волос, принятых лекарственных препаратов.

По местоположению закупорки выделяют два типа интестинальной окклюзии – тонкокишечную и толстокишечную. Тонкокишечную дополнительно делят на высокую, при которой блок расположен в области тощей кишки, и низкую – в области подвздошной.

Среди всех больных с механической кишечной непроходимостью острая непроходимость тонкого кишечника встречается вплоть до 80% случаев и отличается более тяжелым течением и худшим прогнозом заболевания.

Динамическая кишечная непроходимость может быть паралитической формой (чаще всего связанной с понижением мышечного тонуса кишки) или спастической (реже встречающейся и связанной с повышенным тонусом).

Синдром Огилви является ещё одной редкой формой динамической кишечной непроходимости. При этом у больного имеются все клинические признаки механической кишечной непроходимости, однако при проведении диагностики и лечения механическое препятствие не выявляется.

Существует различие между частичной и полной непроходимостью кишечника по степени нарушения проходимости.

В Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10), обозначается код К56.0 («Паралитический илеус и непроходимость кишечника без грыжи») и включает различные типы.

Типы кишечной непроходимости по МКБ-10:

• К56.0 — паралитический илеус;
• К561.1 — инвагинация;
• К56.2 — заворот кишок;
• К56.3 — илеус, вызванный желчным камнем;
• К56.4 — другие типы закрытия просвета кишечника;
• К56.5 — кишечные сращения (спайки) с непроходимостью;
• К56.6 — другие и неуточненные формы кишечной непроходимости;
• К56.7 — неуточненный илеус.

Развитие кишечной непроходимости

Приближенно при механической непроходимости первоночальных раструбов кровообращения в кишечной перегородке не выявлено. Проглоченные жидкости и пищи улавливаются выше загороженного участка и постепенно растягивают часть кишки выше препятствия, а также добавляется дополнительное давление накапливающихся газов. Без обычной деятельности пищеварения вырабатываются слюнотечение и всасывание слизистой кишки угнетаются, оболочка стенки припухает. Кишечник все больше простирается, нарушается подвижная деятельность мышц стенки и формируется производство пищеварительных ферментов.

При кровоснабженческой (зажимной) кишечной непроходимости нарушается кровоснабжение опоясывающей кишечной стенки и венозный отток. Участок кишечной стенки первоначально покрывается отеками, и при отсутствии кровоснабжения возникает некроз ее стенки, что приводит к некротизации и перфорации. Такая кишечная непроходимость развивается стремительно и может повлечь за собой некроз стенки кишечного всего лишь за 6 часов.

Из-за пробоя стенок кишки ее содержимое попадает в брюшную полость, вызывая перитонит и отравление организма. При таком состоянии бактерии и токсины могут проникнуть в кровь, что приводит к сепсису — одной из основных причин смертельного исхода.

Существуют три стадии развития этого патологического процесса:

• Первая стадия — острое нарушение перистальтики кишечника;
• Вторая стадия — нарушение кровоснабжения стенки кишки;
• Третья стадия (стадия перитонита) — пробой стенки кишки с выбросом содержимого в брюшную полость.

Причины кишечной непроходимости

Когда кишка становится непроходимой из-за механических причин, движение содержимого блокируется из-за обструкции или сдавления просвета. Это может быть вызвано различными факторами.

Причины механической кишечной непроходимости:

• Спаечный процесс в брюшной полости — образование рубцовой ткани после травмы, операции или лучевой терапии может привести к сужению просвета кишки.
• Воспалительные заболевания кишечника и другие хронические заболевания — такие как язвенный колит, болезнь Крона, системная красная волчанка, могут увеличить риск непроходимости кишечника из-за запора, воспаления и отёка стенки кишки.
• Наличие доброкачественных и злокачественных опухолей — опухоли на слизистой оболочке могут затруднить прохождение содержимого.
• Грыжа — возможность того, что часть желудка или кишки застревает в грыжевом отверстии, препятствуя прохождению содержимого и газов.
• Заворот кишки — ситуация, когда кишка перекручивается вокруг благодаря которой она прикреплена к задней стенке живота. Это может привести к острой или хронической непроходимости, чаще всего это происходит с сигмовидной или слепой кишкой.

Кроме того, препятствием на пути перемещения пищевых масс могут стать камни в желчном пузыре или кишечнике, инородные предметы, скопления паразитов, такие как глисты. Также блокировать просвет кишки может воспалительный процесс, возникающий у людей с дивертикулами.

Дивертикулы могут воспаляться и вызывать серьезные осложнения, включая кишечную непроходимость

Скрытые под маской динамической кишечной непроходимости, чаще всего, лежат серьёзные нарушения обмена веществ, которые могут возникнуть при осложнении сахарного диабета, гипотиреоза или других заболеваний, приводящих к нарушению функционирования нервной системы, таких как повреждения спинного мозга или его сдавление опухолью, метастазами или гематомой. Кроме того, сбой в тонусе мышц кишечника может произойти из-за избыточного употребления определенных медикаментов.

Факторы риска развития кишечной непроходимости

Прошлые операции на брюшной полости или предыдущие случаи непроходимости кишечника в анамнезе увеличивают вероятность возникновения острой кишечной непроходимости. Также риск развития данного состояния увеличивается у людей с грыжами или спайками в области живота.

Причиной кишечной непроходимости могут быть как врожденные нарушения структуры кишечника, так и нарушения, возникающие из-за неправильного питания. Например, у людей, которые постоянно переедают, или у тех, у кого в рационе преобладают высококалорийные продукты, чаще возникает эта проблема.

Какие осложнения может вызвать кишечная непроходимость

Без своевременного лечения кишечная непроходимость может привести к серьезным осложнениям. Например, из-за нарушения проходимости кишечника может развиться диссеминированная инфекция: микробы, обитающие в кишке, могут проникнуть в кровоток, нарушив барьерную функцию стенки кишки, что приведет к появлению лихорадки. Это состояние может стать причиной сепсиса. Иногда, при механической затухании, участки кишки могут начать отмирать (некрозироваться).

Если в животе начинают быть боли, это может быть серьезным осложнением — некроз стенки кишки с последующим воспалением брюшины

Перфорация кишечника может вызвать перитонит — воспаление брюшины. Измененные стенки органа не выдерживают излишнего давления и разрываются, что приводит к излиянию содержимого в стерильное брюшное пространство и развитию перитонита. В таких случаях человеку становится очень плохо — он чувствует острую боль в животе, у него повышается температура тела, снижается артериальное давление, кожа бледнеет, и на ней появляется холодный пот. Состояние ухудшается настолько, что человек может даже потерять сознание.

Неотложное хирургическое вмешательство необходимо при перфорации кишечника

Если человек с такими признаками не получит медицинскую помощь, то в течение пары дней у него начнется общая интоксикация и обезвоживание организма, что может привести к летальному исходу.

К какому специалисту обратиться при подозрении на кишечную непроходимость

Диагностику и лечение кишечной непроходимости проводит хирург. В зависимости от вида непроходимости он может попасть как экстренно, так и по плану.

Для выявления причины ухудшения состояния специалисту необходимо провести осмотр живота. При кишечной непроходимости он обычно сильно вздут, часто имеет асимметричную форму. Очень важным является пальцевое исследование прямой кишки, которое проводится в положении на левом боку, в коленно-локтевом положении или на корточках.

При осмотре пациента выявляются следующие основные признаки острой кишечной непроходимости:

• При пальпации передней брюшной стенки проявляется «шум плеска» — симптом Склярова;
• Обезвоживание организма проявляется через сухость языка, заострение черт лица, запавшие глазные яблоки, учащенный пульс до 120 ударов в минуту;
• При ректальном исследовании обнаруживается пустота пр rektalraı кишка, ее надутость газами и расслабленный сфинктер — симптом Обуховской больницы;
• Невооруженным глазом видны контуры раздутой кишки на передней брюшной стенке, а прослушивание живота над надутыми участками кишки дает высокий звук в сравнении с более низкими звуками над соседними участками — симптом Валя.

Проведение лабораторной диагностики кишечной непроходимости

Данные из лабораторных исследований не являются ключевыми при диагностике кишечной непроходимости, но помогают врачу определить степень тяжести состояния пациента и выявить нарушения в работе внутренних органов. Поэтому всем пациентам с подозрением на данное заболевание назначают базовые анализы крови и мочи.

Лабораторные изменения, которые определяются при острой кишечной непроходимости:

• снижение уровня эритроцитов и гемоглобина в крови,
• повышение концентрации лейкоцитов в крови,
• увеличение СОЭ,
• нарушение баланса электролитов,
• белок и цилиндры в моче.

Инструментальная диагностика кишечной непроходимости

Для пациентов с подозрением на нарушение проходимости кишечника проводят полный рентгеноскопический осмотр органов брюшной полости. На рентгеновских снимках можно увидеть накопление газов и жидкости в петлях тонкого или толстого кишечника, значительное расширение просвета кишки. Иногда рентгеноскопия помогает выявить опухоли, которые могут препятствовать нормальному движению содержимого кишечника.

Для оценки движения содержимого по ЖКТ и определения препятствий используется метод рентгенографии с контрастом. Пациент выпивает раствор с барием или водорастворимым контрастом, затем делаются снимки для оценки передвижения контрастного вещества. Благодаря этой процедуре врач может определить уровень и характер непроходимости кишечника и выбрать соответствующую тактику лечения.

УЗИ брюшной полости выполняется у всех пациентов с подозрением на кишечную непроходимость.

При проведении УЗИ у пациентов с кишечной непроходимостью обнаруживают следующее:

• увеличение диаметра кишки более 25 мм из-за скопления жидкости в её просвете;
• увеличение толщины стенки кишки из-за отечности;
• обнаружение свободной жидкости в брюшной полости;
• маятникоподобное движение содержимого кишки.

Эффективность УЗИ в диагностике непроходимости достигает 90%. Метод позволяет оценить функциональное состояние кишки и выявить заболевание у 72-94% пациентов, а также определить причину непроходимости у 48-63% заболевших.

Для более точной диагностики применяют компьютерную и магнитно-резонансную томографию. На полученных снимках можно более детально изучить брюшную полость и механические препятствия в кишечнике.

Для выявления толстокишечной непроходимости рекомендуется провести колоноскопию. Во время этой процедуры в прямую кишку вводится гибкая трубка с камерой, позволяющая осмотреть кишку изнутри. Результаты колоноскопии помогают установить причину непроходимости и оценить ее степень. Кроме того, при некоторых случаях искривления кишки во время исследования врач может выпрямить ее и устранить непроходимость.

Методы лечения кишечной непроходимости

Выбор тактики терапии зависит от причины кишечной непроходимости и состояния пациента. Динамическая непроходимость кишечника, при которой нарушена двигательная функция, чаще всего рассасывается с помощью консервативного лечения. Некоторые формы механической непроходимости кишечника также могут быть излечены консервативными методами, если не наблюдается полная блокировка просвета и угрозы жизни кишки, как в случае странгуляции или защемления петли кишки в грыже. До 60% пациентов полностью выздоравливают без операции.

Лечение кишечной непроходимости без хирургического вмешательства

Для терапии кишечной непроходимости применяют спазмолитики, антибактериальные препараты, средства для восстановления водно-электролитного баланса и восполнения запасов белка.

Для снятия давления происходит выкачивание содержимого из верхних и нижних частей желудочно-кишечного тракта. Остановившийся кал в желудке и тонком кишечнике удаляется с использованием назогастрального или назоинтестинального зонда — узкой трубки, введенной через носовой проход в живот или тонкую кишку. Из нижних отделов ЖКТ содержимое толстой кишки удаляется с помощью очистительных клизм.

Применение очистительной клизмы помогает очистить толстую кишку и в определенных случаях разрешить проблему с проходимостью

Хирургическое лечение непроходимости кишечника

Для решения проблемы с непроходимостью кишечника врач-хирург может провести или менее инвазивную лапароскопическую операцию, лили более сложную открытую операцию. Тип и объем хирургического вмешательства зависит от причины непроходимости и состояния пациента.

Чтобы решить проблему кишечной непроходимости, обычно выполняют два этапа:

• исключение препятствующего объекта (такого как злокачественная или доброкачественная опухоль, камни в кишечнике или в желчном пузыре, безоар) и удаление части кишки, которая может быть непригодной к жизни из-за механического препятствия или раковой опухоли;
• восстановление непроходимых участков кишки после удаления поврежденного участка.

Если из-за возможных осложнений нельзя провести анастомоз кишки, то прибегают к колостоме. При этой хирургической процедуре часть кишечника выводится на переднюю брюшную стенку, а фекальные массы собираются в специальной сумке — колостоме, которая герметично прикрепляется вокруг отверстия. Позже проводится вторая операция, в результате которой убирают колостому и соединяют части кишки.

Полное восстановление после операции может занять несколько месяцев, а основные ограничения в этот период связаны с питанием. В зависимости от типа хирургического вмешательства и других факторов, человек в течение 2-3 дней после операции может получать питание только внутривенно, чтобы дать кишечнику время на восстановление. Затем постепенно вводятся жидкие питательные смеси, соки и бульоны. Далее в рацион вводят легкоусвояемые продукты, например каши и пюре, и постепенно переходят на твердую пищу.

Профилактика кишечной непроходимости

Для предотвращения кишечной непроходимости необходимо своевременно выявлять и лечить заболевания, способные препятствовать нормальному движению содержимого в кишечнике. Также для поддержания общего здоровья нужно правильно и разнообразно питаться, вводить регулярные физические упражнения и следить за уровнем жидкости в организме.

Литература

1. Скворцов В.В., Тумаренко А.В., Луньков М.В. и др. Острая кишечная непроходимость // Медицинская сестра. 2015. №6. С. 22–25.
2. Острая неопухолевая кишечная непроходимость: клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2021.
3. Catena F., Simone B. de, Coccolini F., и др. Bowel obstruction: a narrative review for all physicians. World J Emerg Surg. 2019. Vol. 14(1). doi:10.1186/s13017-019-0240-7

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Чем вызвана кишечная непроходимость?

Кишечная непроходимость может быть вызвана различными причинами, такими как опухоли, врожденные аномалии, воспаление, спазмы или нарушение моторики кишечника.

Какие симптомы сопровождают кишечную непроходимость?

Симптомы кишечной непроходимости могут включать вздутие живота, тошноту, рвоту, запоры, постоянную боль в животе, отсутствие газоотделения.

Как диагностируется кишечная непроходимость?

Для диагностики кишечной непроходимости могут быть проведены различные исследования, такие как рентгеновское обследование кишечника, компьютерная томография, эндоскопия.

Каковы методы лечения кишечной непроходимости?

Лечение кишечной непроходимости зависит от ее причины и может включать консервативные методы (диета, лекарства) или оперативное вмешательство (хирургическое лечение).

Каков прогноз при кишечной непроходимости?

Прогноз при кишечной непроходимости зависит от того, насколько быстро было установлено диагноз и начато лечение, а также от тяжести состояния кишечника. В большинстве случаев при своевременной помощи прогноз благоприятный.