Холецистит острый - симптомы и лечение

Сочувственный. Прогрессивный воспалительный процесс в желчном пузыре известен как острый холецистит. Часто этому заболеванию предшествует образование камней в органе.

Острое воспаление желчного пузыря

Примерно 20% пациентов, которые приходят в неотложную хирургическую клинику, страдают осложненными формами желчнокаменной болезни, которые включают острый холецистит. У пожилых пациентов это заболевание чаще и тяжелее из-за наличия других сопутствующих заболеваний. Возраст увеличивает вероятность возникновения гангренозных форм острого холецистита. Бескаменный острый холецистит редок и чаще всего связан с инфекционными заболеваниями, сосудистыми нарушениями (тромбоз пузырной артерии) или сепсисом.

Пузырная артерия

Обычно ошибки в рационе становятся причиной развития заболевания — потребление жирной и острой пищи приводит к интенсивному выделению желчи, спазму сфинктеров в желчных путях и повышенному давлению в желчном пузыре.

Развитие заболевания также способствуют заболевания желудка, особенно гастриты с низкой кислотностью. Они ослабляют защитные механизмы и позволяют микрофлоре проникать в желчные протоки.

Тромбоз пузырной артерии на фоне нарушения системы свертывания крови и атеросклероза может привести к первичному гангренозному острому холециститу.

Физическая активность и «тряская» езда могут вызвать раздражение камня, блокировку желчного протока и активацию микрофлоры в пузыре.

Смещение камня в желчный проток

Хотя наличие желчнокаменной болезни не всегда приводит к острому холециститу, предсказать это достаточно сложно. Камни в желчном пузыре могут не проявлять себя в течение всей жизни, но могут возникнуть в самый неподходящий момент и привести к серьезным осложнениям, угрожающим жизни.

Если вы обнаружите похожие признаки, лучше обратиться к врачу для консультации. Тем самым вы избежите самолечения, что является опасным для вашего здоровья!

В процессе развития заболевания, можно выделить три основных синдрома: болевой, диспепсический и интоксикационный.

Обычно начало болезни характеризуется появлением печеночной колики, которая сопровождается сильными болями в правом подреберье, распространяющимися до поясничной области, надключичной области и эпигастрия. При наличии панкреатита, боли могут обтянуть окружностью. Эпицентр боли, обычно, располагается в точке Кера. Данная точка находится на пересечении наружного края правой прямой мышцы живота и реберной дуги и соединяется с передней стенкой желчного пузыря.

Точка Кера

Появление печеночной колики обусловлено резким повышением желчного давления в желчных путях из-за спазма сфинктеров, что вызывает большую болевую реакцию из-за наличия множества рецепторов боли в глиссоновой капсуле печени.

Глиссоновые капсулы

В результате развития острого холецистита может возникнуть синдром Боткина, который характеризуется болями в области сердца и внешними признаками ишемической болезни сердца. Часто это может сбить врача с толку и привести к нераспознаванию острого холецистита. В таких случаях очень важно учесть все симптомы и анамнез пациента.

После купирования печеночной колики, боль не полностью исчезает, она может стать приглушенной и распирающей, сосредоточенной в правом подреберье. При осложненных формах острого холецистита, боль может простираться по всему животу при перфорации желчного пузыря и развитии перитонита.

Интоксикационный синдром проявляется повышением температуры, учащением пульса, сухостью кожи или повышенной потливостью, потерей аппетита, головной болью, мышечными болями и слабостью.

Симптомы острого холецистита

Степень повышения температуры зависит от степени воспаления в желчном пузыре. При катаральных формах холецистита, температура может быть низкой — от 37°C до 38°C. При деструктивных формах и сопровождающей эмпиеме (гнойнике) или перивезикальном абсцессе, температура может скачками подниматься и сопровождаться обильным потом.

Диспепсический синдром проявляется тошнотой и рвотой, которая может быть как однократной, так и многократной, особенно при поражении поджелудочной железы.

Ранее полагали, что основным фактором, который приводит к развитию острого холецистита, является бактериальное воздействие. Поэтому было назначено лечение, направленное на устранение воспалительного процесса. Однако сейчас представления о причинах заболевания изменились, и, соответственно, изменена лечебная тактика.

Развитие острого холецистита связано с блокировкой желчного пузыря, что приводит к запуску всех последующих патологических процессов. В большинстве случаев блокировка происходит из-за застревания камня в протоке пузыря. Это приводит к судороге сфинктеров в желчевыводящих путях и образованию отёка.

Блокировка желчного пузыря

Билиарная гипертензия, вызванная блокировкой, активирует микрофлору, находящуюся в желчевыводящих путях, и развивается острое воспалительное состояние. Степень билиарной гипертензии напрямую зависит от степени разрушения стенки пузыря.

Увеличение давления в желчевыводящих путях является инициирующим механизмом развития множества острых заболеваний печень-двенадцатиперстной кишки (холецистит, холангит, панкреатит). Активация внутрипузырной микрофлоры приводит к ещё большему отёку и нарушению микроциркуляции, что в свою очередь усиливает давление в желчевыводящих путях — создается порочный круг.

В результате морфологических изменений в стенке желчного пузыря можно выделить четыре формы острого холецистита:

• катаральный холецистит;
• флегмонозный холецистит;
• гангренозный холецистит;
• гангренозно-перфоративный холецистит.

Различная сила воспаления вызывает различные клинические проявления.

Катаральная форма характеризуется воспалением слизистой оболочки желчного пузыря. Клинически проявляется в средней интенсивности болях, незначительном интоксикационном синдроме и тошноте.

Флегмонозная форма холецистита характеризуется воспалением всех слоев стенки желчного пузыря. Возникает более интенсивная боль, повышение температуры до лихорадочных значений, рвота и метеоризм. Может быть ощутим увеличенный и болезненный желчный пузырь. Наблюдаются следующие симптомы:

• с. Мерфи — задержка дыхания при пальпации желчного пузыря;
• с. Мюсси — Георгиевский симптом, также известный как симптом френикуса — болезненное ощущение справа между грудными дугами и ключично-сосцевидной мышцей (место выхода диафрагмального нерва);
• с. Ортнера — болезненность при постукивании по правому реберному краю.

Гангренозная форма холецистита характеризуется синдромом интоксикации: учащенным сердцебиением, высокой температурой и обезвоживанием, а также появлением симптомов раздражения брюшины.

При перфорации желчного пузыря (гангренозно-перфоративная форма) преобладает клиническая картина перитонита: напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины (с. Менделя, с. Воскресенского, с. Раздольского, с. Щеткина — Блюмберга), вздутие живота и явный синдром интоксикации.

Формы холецистита могут переходить из одной в другую без соответствующего лечения (от катаральной к гангренозной), также возможно изначальное развитие разрушительных процессов в стенке пузыря.

Стадии острого холецистита

Стадии острого холецистита

Длительное течение нелеченого острого холецистита может привести к осложнениям.

Когда воспаление затрагивает желчный пузырь, возникает перивезикальный инфильтрат. Возникновение инфильтрата обязательно связано с наличием желчного пузыря в его центре. В состав инфильтрата чаще всего входит сальник, а также поперечно-ободочная кишка, антральный отдел желудка и двенадцатиперстная кишка. Этот осложнение обычно возникает через 3-4 дня после начала заболевания. При этом боли и интоксикация могут немного уменьшиться, а диспепсический синдром может купироваться. Если инфильтрат поддаётся правильному консервативному лечению, он может рассосаться за 3-6 месяцев. В худшем случае, инфильтрат может прогрессировать и превратиться в перивезикальный абсцесс. При этом интоксикационный синдром усиливается, а боли становятся более сильными. Диагностика инфильтрата и абсцесса основана на анамнезе заболевания, объективном осмотре и ультразвуковом исследовании.

Перитонит является самым опасным осложнением острого деструктивного холецистита. Он возникает, когда желчный пузырь прокалывает свою стенку и желчь течёт в брюшную полость. Это приводит к резкому усилению болевого синдрома, который становится общим для всего живота. Интоксикационный синдром усиливается: пациент вначале возбуждён и стонет от боли, но затем становится апатичным. Перитонит также сопровождается выраженным парезом кишечника, вздутием живота и ослаблением перистальтики. При осмотре определяется напряжение передней брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины. Ультразвуковое исследование показывает наличие свободной жидкости в брюшной полости. Рентгенологическое исследование выявляет признаки пареза кишечника. Требуется срочное оперативное лечение после кратковременной предоперационной подготовки.

Холангит является ещё одним серьёзным осложнением острого холецистита. Воспаление проникает в желчные протоки. Состояние пациентов при холангите тяжелое: сильный интоксикационный синдром, скачущая лихорадка с ознобами и проливными потами. Печень увеличивается в размерах, появляется желтуха и цитолитический синдром.

Холангит

УЗИ позволяет обнаружить расширение внутри- и внепечёночных желчных протоков. Анализы крови показывают повышение уровня билирубина, гиперлейкоцитоз, а также увеличение активности аминотрансфераз и щелочной фосфотазы. Без соответствующего лечения пациенты с холангитом быстро умирают от печёночной недостаточности.

Определение заболевания основано на собранных данных об истории болезни, результатов обьективных измерений, лабораторных и инструментальных исследований. При этом важно соблюдать принцип от простого к сложному, от менее инвазивному к более инвазивному.

В ходе сбора информации (во время опроса) пациенты могут указывать на наличие желчнокаменной болезни, предшествующих приступов боли в печени, нарушение диеты в виде употребления жирной, жареной или острой пищи.

Данные с прямым участием врача оцениваются по проявлениям боли, рассстройству пищеварения и признакам интоксикации. При наличии осложнений, таких как блокирующие камни в желчевыводящем протоке и панкреатита возможен синдром холестаза и умеренно выраженный цитолитический синдром.

Наиболее информативным и наименее инвазивным методом диагностики является ультразвуковое исследование. В ходе исследования оцениваются размеры желчного пузыря, его содержимое, состояние стенки, окружающих тканей, внутри- и внепеченочных желчных протоков, наличие свободной жидкости в брюшной полости.

В случае острого воспаления желчного пузыря при ультразвуковом исследовании определяется увеличение его размеров (иногда значительное). Сморщивание же пузыря свидетельствует о наличии хронического холецистита.

При оценке содержимого обращают внимание на наличие камней (количество, размеры и расположение) или отеклов, которые могут свидетельствовать о наличии застоя желчи или гнойных процессов в пузыре. При остром холецистите стенка желчного пузыря утолщается (более 3 мм), может достигать 1 см, иногда становится слоистой (при деструктивных формах холецистита).

Утолщение стенки желчного пузыря при остром холецистите

При анаэробном воспалении можно увидеть газы в стенке пузыря. Наличие свободной жидкости около пузыря и в брюшной полости говорит о развитии перитонита. При наличии проблем с желчными путями при холедохолитиазе или панкреатите часто наблюдается расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков.

Оценка ультразвуковых данных позволяет определить план лечения еще на этапе диагностики: консервативное лечение, экстренная, срочная или отсроченная операция.

Рентгенологические методы исследования проводятся при подозрении на блокирование желчевыводящих путей. Простой рентген не всегда информативен, так как камни в желчном пузыре обычно неразличимы на рентгеновских снимках (около 80%) — они представляют мало кальция и поэтому рентген не видит их четко.

При развитии осложнений, таких как перитонит при остром холецистите, можно выявить признаки пареза желудочно-кишечного тракта. Чтобы уточнить характер блокования желчевыводящих путей возможно использование контрастных методов исследования:

• эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография — контрастный материал вводится в желчевыводящие пути через фатеров сосочек при проведении дуоденоскопии;
• чрескожная чреспеченочная холецистохолангиография — контрастное вещество вводится через кожный прокол внутрипеченочного протока.

Если постановка диагноза и проведение дифференциальной диагностики затруднены, выполняется компьютерная томография живота. С ее помощью можно подробно оценить изменения в желчном пузыре, окружающих тканях и желчевыводящих протоках.

При необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями брюшной полости можно выполнить лапароскопию и визуально оценить состояние желчного пузыря. Данное исследование может проводиться под местной анестезией или под эндотрахеальным наркозом (последний способ предпочтительнее). При необходимости во время операции принимается решение о холецистэктомии — удалении желчного пузыря.

Лабораторная диагностика включает общий анализ крови, который может показать повышенное количество лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ. Степень этих изменений зависит от воспалительных изменений в желчном пузыре.

В биохимическом анализе крови может быть небольшое повышение уровня билирубина и активности аминотрансфераз из-за реактивного гепатита. Более выраженные изменения в биохимических показателях могут произойти при наличии осложнений и других заболеваний.

Острый холецистит требует немедленной госпитализации в хирургическое отделение больницы. После проведения диагностических мероприятий определяется дальнейшая тактика лечения. В случае наличия серьезных осложнений, таких как перивезикальный абсцесс или деструктивный холецистит с перитонитом, пациенты должны пройти экстренную операцию после кратковременной подготовки.

Подготовка включает восстановление объема циркулирующей крови и дезинтоксикационную терапию с помощью инфузии кристаллоидных растворов в объеме 2-3 литра. При необходимости корректируется сердечная и дыхательная недостаточность. Также проводится антибиотикопрофилактика в периоперационном периоде (до, во время и после операции).

Выбор оперативного доступа зависит от клинических возможностей, индивидуальных особенностей пациента и опыта хирурга. Наиболее часто используется лапароскопический доступ, который является наименее травматическим и позволяет полноценную ревизию и санацию.

Лапароскопическая холецистэктомия

Минидоступ не менее травматичен, чем лапароскопический, и имеет преимущества, такие как отсутствие необходимости в пневмоперитонеуме (ограничение подвижности диафрагмы). В случае технических трудностей, значительного спаечного процесса в брюшной полости и опасного распространения перитонита, целесообразнее использовать лапаротомный доступ: верхнесрединная лапаротомия, доступ по Кохеру, Федорову, Рио-Бранка. Верхнесрединная лапаротомия менее травматична, так как мышцы не пересекаются, но при косых подреберных доступах лучше подходит для выполнения операции в подпеченочном пространстве.

Операция включает в себя холецистэктомию. Следует помнить, что наличие перивезикального инфильтрата усложняет мобилизацию шейки желчного пузыря и увеличивает риск повреждения гепатодуоденальной связки. Поэтому важно учитывать возможность выполнения холецистэктомии от дна, что позволяет более четко идентифицировать элементы шейки.

Также существует операция «Прибрама», которая заключается в удалении передней (нижней) стенки желчного пузыря, прошивании пузырного протока в области шейки и удалении слизистой оболочки задней (верхней) стенки с использованием электрокоагуляции. Эта операция может быть выполнена как при лапаротомном, так и при лапароскопическом доступе для предотвращения ятрогенных повреждений при наличии инфильтрата в области шейки пузыря.

Операция «Прибрама»

Если у пациента отсутствуют серьезные осложнения острого холецистита, то при поступлении в больницу назначается консервативная терапия, направленная на разблокировку желчного пузыря. Используются спазмолитики, М-холинолитики, инфузионная терапия для облегчения интоксикации и назначение антибиотиков.

Успешным методом является блокада круглой связки печени с использованием новокаина. Блокада может быть выполнена методом слепой инъекции или под контролем лапароскопа при диагностической лапароскопии и под контролем УЗИ.

Если консервативное лечение не эффективно в течение 24 часов, возникает вопрос о радикальной операции — холецистэктомии.

Время, прошедшее с начала заболевания, имеет большое значение для определения лечебной тактики. Если прошло до пяти суток, то холецистэктомия может быть выполнена, если прошло более пяти суток, то лучше придерживаться максимально консервативной тактики в отсутствие показаний к экстренной операции. Причина в том, что на ранних стадиях перивезикальный инфильтрат еще достаточно рыхлый и его можно разделить во время операции. Поздний инфильтрат становится плотным и попытки его разделения могут привести к осложнениям. Конечно, пять суток — условный срок.

Если консервативное лечение не эффективно и показана радикальная операция, но есть противопоказания к её выполнению (тяжелые патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем, прошло более пяти суток с начала заболевания), лучше recours к декомпрессии желчного пузыря путем установки холецистостомы.

Наложение холецистостомы

Холецистому можно наложить тремя способами: через минидоступ, под контролем лапароскопа и под контролем УЗИ. Наиболее малотравматично выполнить эту операцию под УЗИ и с местной анестезией. Также эффективны одинарные и двойные пункции желчного пузыря с санацией его просвета под УЗИ. Важное условие — пункционный канал должен проходить через ткань печени, чтобы избежать желчеистечения.

После купирования острого воспалительного процесса радикальная операция проводится в холодном периоде через три месяца. Обычно этого времени достаточно, чтобы перивезикальный инфильтрат рассосался.

Следовательно, если лечение проводится своевременно и надлежащим образом, прогноз обычно обнадеживающий. После проведения радикальной операции рекомендуется придерживаться диеты № 5 в течение определенного периода времени (не менее трех месяцев), исключая из рациона жирные, жареные и острые продукты. Система питания должна быть разделенной — небольшими порциями 5-6 раз в день. Перед операцией противопоказаны ферменты поджелудочной железы и растительные средства, стимулирующие выделение желчи.

Список литературы