Стеноз сонной артерии - симптомы и лечение

Стеноз сонной артерии нарушение, при котором внутрь стенки сонной артерии начинает откладываться жир, а именно холестерин. Это приводит к образованию бляшки, которая сужает артерию, вызывая стеноз. Главной причиной такого нарушения является атеросклероз — заболевание, связанное с отложением холестерина и других жировых веществ на внутреннюю поверхность сосудов.

Кровоснабжение головного мозга

Головной мозг получает кровоток от 4 артерий: сонной (правой и левой) и позвоночных (правой и левой). Большая часть крови (до 80%) достигает головного мозга через сонные артерии. Поэтому их стеноз (сужение) значительно повышает риск развития инсульта.

Сонные артерии отходят от аорты в грудной клетке, проходят через шейные мышцы и кости основания черепа, и достигают головного мозга. Для того чтобы почувствовать пульсацию этих артерий, достаточно приложить пальцы к передне-боковой поверхности шеи со стороны. Где артерия проходит рядом с гортанью, она делится на внутреннюю и наружную сонные артерии. Наружная сонная артерия обеспечивает кровоснабжение мышц и мягких тканей головы и лица, а внутренняя сонная артерия обеспечивает кровоток в головной мозг. Наиболее часто атеросклеротическая бляшка образуется в месте разделения общей сонной артерии на внутреннюю и наружную.

Наиболее часто стеноз сонной артерии развивается у пациентов после 60-летнего возраста.

На состояние внутренней стенки артерии влияют следующие факторы:

• гипертоническая болезнь — стойкое и длительное повышение артериального давления до уровня выше 140/90 мм. рт. ст.
• диабет — риск развития стеноза сонной артерии у пациентов с диабетом в 4 раза выше, чем у здоровых людей;
• курение — помимо негативного влияния на стенки артерий, курение приводит к загустению крови, повышению уровня «плохого» холестерина, тромбозам и снижению способности эритроцитов доставлять кислород к тканям;
• повышенный уровень холестерина в крови, в основном «плохой» фракции — липопротеидов низкой плотности, способствует образованию холестериновых бляшек в артериальных стенках.

Факторы риска развития стеноза сонной артерии:

1. избыточный вес и ожирение;
2. ишемическая болезнь сердца;
3. семейная предрасположенность к атеросклерозу;
4. возраст старше 70 лет;
5. недостаточная физическая активность (малоподвижный образ жизни);
6. метаболический синдром.

У курильщиков с повышенным уровнем холестерина в крови и высоким артериальным давлением риск развития стеноза сонной артерии 8 раз выше, чем у некурящих людей с нормальными показателями холестерина и давления.

Метаболический синдром — это совокупность факторов риска, которые повышают риск развития инсульта, диабета и ишемической болезни сердца. Он включает в себя следующие составляющие:

1. большой объем талии (следствие абдоминального ожирения — накопление жира в области живота);

2. высокий уровень триглицеридов (одна из фракций холестерина) в крови;

3. низкий уровень липопротеидов высокой плотности (хорошая фракция холестерина) в крови;

4. повышенное артериальное давление;

5. повышенный уровень глюкозы в крови.

Метаболический синдром диагностируется, если у пациента есть три или более из перечисленных признаков.

Фиброзно-мышечная дисплазия и аневризматическая болезнь могут также вызвать стеноз сонной артерии, но эти состояния встречаются редко.

Атеросклероз — системное заболевание, поэтому бляшки могут образовываться не только в сонных артериях, но и в других. Пациенты с стенозами сонных артерий имеют повышенный риск поражения коронарных артерий и артерий ног, что может приводить к стенокардии и хромоте.

Если вы заметите признаки, которые похожи на прежние, пожалуйста, обратитесь к врачу. Самолечение может представлять опасность для вашего организма, поэтому лучше довериться профессионалам в этом вопросе!

У большинства пациентов с стенозом сонной артерии не возникает никаких симптомов до тех пор, пока артерия не сужается значительно или не образуется тромб. Обычно первым проявлением стеноза сонной артерии являются обратимые неврологические нарушения, называемые транзиторной ишемической атакой (ТИА). ТИА возникает при временной остановке крови в головном мозге, при этом неврологические нарушения сохраняются не более 24 часов. ТИА следует воспринимать серьезно, так как это предвестник наступающего инсульта. Экстренная медицинская помощь исключит развитие инсульта, а обследование поможет выявить факторы риска и принять меры, воздействующие хирургическим, лекарственным или жизненным способом.

Симптомы ТИА и ишемического инсульта могут быть следующими:

• внезапная и сильная головная боль;
• головокружение с потерей равновесия;
• внезапная слабость или онемение в руке/ноге, чаще всего на одной стороне;
• искажение лица;
• нарушение речи, неспособность понять речь;
• внезапная потеря зрения на один или оба глаза (слепота).

При возникновении таких симптомов немедленно вызовите “03” и прибегните к помощи скорой помощи.

Транзиторная ишемическая атака и инсульт имеют схожие симптомы, но разные последствия. После ТИА полное восстановление возможно, а после инсульта возникают необратимые неврологические нарушения, вызванные гибелью мозговой ткани, проявляющиеся нарушениями зрения, речи, параличом и при обширном инсульте часто приводят к смерти пациента. Статистика показывает, что большинство больных, перенесших инсульт, не имели предвестников его развития. Раннее начало лечения крайне важно для выздоровления пациента. Максимальные шансы на полное восстановление имеют пациенты, которым удалось восстановить проток крови через затрудненную артерию в течение 4 часов с появления первых симптомов болезни. Чем раньше начнется лечение, тем больше шансов на полное выздоровление.

Гладкая структура сонной артерии у молодых и здоровых людей предотвращает образование тромбов благодаря эластичной внутренней выстилке, называемой интимой. Однако со временем старение, повышенное артериальное давление и микроразрывы интимы могут привести к отложению холестерина в стенке артерии и образованию атеросклеротической бляшки. Структура такой бляшки неоднородна и может быть как творожистой, так и плотной, так как она постепенно наполняется холестерином, обызвествляется и разрастается соединительной тканью. В результате просвет артерии сужается, а стенка сонной артерии становится плотной и неподатливой.

Развитие инсульта при стенозе сонной артерии может происходить несколькими способами:

• При росте атеросклеротической бляшки она может вызвать полную закупорку артерии, приводя к нарушению кровоснабжения головного мозга.
• Так как поверхность бляшки обычно не ровная и может иметь язвы, на ней образуются тромбы, которые частично или полностью забивают артерию, вызывая недостаточное кровоснабжение головного мозга.
• Иногда, из-за кровоизлияния из новых патологических сосудов, бляшка трескается или разрывается, и фрагменты холестерина или тромбы, образовавшиеся на ее поверхности, перемещаются с кровью в артерии головного мозга, вызывая их забивание.

Схематическое изображение механизма развития ишемического инсульта

Инсульт — это уничтожение клеток (нейронов) головного мозга. Это вторая причина смерти после инфаркта миокарда. Общепризнанные данные Всемирной организации здравоохранения за 2015 год свидетельствуют о 6,24 миллионах смертей от инсульта во всем мире.

Примерно 85% инсультов возникают вследствие нарушения кровотока по артериям, обеспечивающим кровоснабжение головного мозга. Такие инсульты называются ишемическими. 15% случаев инсульта являются результатом разрыва сосудов, что приводит к кровоизлиянию внутри черепной полости. Такие инсульты называются геморрагическими.

Половина всех ишемических инсультов развивается из-за сужения (стеноза) артерий, обеспечивающих кровоснабжение головного мозга, 20% — из-за тромбов, образующихся в полости сердца, обычно из-за нарушения сердечного ритма и последующего их перемещения с кровотоком в артерии мозга, 25% — это так называемые лакунарные инсульты, вызванные гипертонической болезнью. 5% являются результатом расслоения (диссекции) артерий или врожденного дефекта межпредсердной перегородки.

Уровень смертности от инсульта в России является крайне высоким. Один из трех пациентов, перенесших инсульт, умирает в течение 30 дней, а этот показатель достигает 50% (каждый второй пациент) через 1 год.

Головной мозг нуждается в постоянном и достаточном кровоснабжении из-за высокой активности метаболических процессов, происходящих в нем, и отсутствия других источников энергии. Головной мозг составляет только 2% от общей массы тела, но использует 20% поступающего в организм кислорода, переносимого эритроцитами в крови. Поэтому любое кратковременное снижение поступления крови в головной мозг приводит к его кислородному голоданию (ишемии), что может привести к развитию инсульта.

Для установления диагноза врач необходимо выяснять жалобы, собрать анамнез жизни (прицепить узнать, были ли симптомы, характерные для ТИА), провести общий осмотр, оценить состояние нервной системы. Во время осмотра врач собирает данные о шуме в сонных артериях с помощью стетоскопа, чтобы исключить «систолический» шум. Возникновение «систолического» шума связано с турбулентностью (завихрением) кровотока в области стеноза артерии, вызванного атеросклеротической бляшкой.

Самый распространенный и доступный метод диагностики, позволяющий определить стеноз сонной артерии, является ультразвуковое исследование, известное также как дуплексное сканирование. Это безопасное, безболезненное, неинвазивное исследование, основанное на регистрации отраженных ультразвуковых волн с помощью датчика, установленного на передне-боковую поверхность шеи. Дуплексное сканирование позволяет оценить степень сужения сонной артерии, определить объем крови, проходящей через сонную артерию. Кроме того, с помощью ультразвука можно определить состояние бляшки, ее внутреннюю структуру, что имеет значение для прогнозирования ее разрушения, язвы. Ультразвуковое исследование является первичным или, другими словами, скрининговым методом диагностики стенозов сонных артерий, который дополняется ангиографией (от ангио — сосуд, графия — окрашивание), если принимается решение о хирургическом лечении.

Ультразвуковое исследование сосудов шеи. Стрелки указывают на бляшку, суживающую просвет артерии

Для более точной оценки степени стеноза сонной артерии, состояния других артерий, обеспечивающих кровоток в головной мозг, выполняется компьютерная томография-ангиография (КТ-ангиография). Во время этого исследования после введения рентгеноконтрастного препарата в подкожную вену (обычно на руке), с помощью рентгеновских лучей сканируются голова и шея под разными углами, а компьютерная программа соединяет полученные изображения в двух- и трехмерные изображения.

КТ-ангиография артерий шеи. Справа — двухмерное, слева — трехмерное изображение. Стрелки указывают на стеноз левой внутренней сонной артерии

В определенных случаях может быть назначена магнитно-резонансная ангиография (МР-ангиография). Ее отличие от КТ состоит в том, что используется оборудование другого типа, основанное на сильном магнитном поле. Воздействие этого поля на организм пациента вызывает перемещение протонов (ядра атомов водорода). Поскольку ткани и органы человеческого организма имеют различную структуру с различным содержанием жидкости (включая протоны), сигнал, полученный от них, регистрируется по-разному. Это позволяет врачу видеть различия между полученными изображениями в случае наличия патологии и нормы. Для получения более четкого изображения артерий шеи обычно используется дополнительное контрастирование.

МР-ангиография артерий шеи с внутривенным контрастированием. Справа — увеличенное изображение бифуркации сонной артерии. Стрелка указывает на стеноз левой внутренней сонной артерии

Если невозможно выполнить КТ- или МР-ангиографию, либо результаты этих исследований вызывают сомнения, используется прямая ангиография. Во время этого исследования специальный катетер вводится через прокол артерии на бедре или предплечье к артериям, отходящим от дуги аорты и питающим головной мозг, включая сонные артерии. Расположение катетера контролируется с помощью специального рентгеновского аппарата — ангиографа. Для оценки степени и протяженности стеноза сонных артерий в катетер вводится специальное рентгеноконтрастное вещество. Это исследование является наиболее информативным и точным, или, другими словами, «золотым стандартом» для диагностики стеноза сонной артерии.

Прямая ангиография левой сонной артерии, боковая проекция. Стрелка указывает на стеноз (более 90 %) внутренней сонной артерии

Главной целью лечения стеноза сонной артерии является предотвращение развития атеросклероза и, соответственно, фатальных и необратимых неврологических расстройств, включая инсульт.Метод лечения, который будет назначен врачом, зависит от степени сужения артерии, наличия симптомов транзиторной ишемии или инсульта, возраста и общего состояния пациента.

Когда стеноз сонной артерии подтвержден, врач предложит работать над изменением факторов риска, таких как:

1. Изменение питания — диета с низким содержанием животных жиров;
2. Достижение нормального веса;
3. Исключение стрессовых ситуаций;
4. Увеличение физической активности;
5. Перестать курить.

Медикаментозное лечение

Если инсульт вызван закупоркой тромба в сонной артерии, при поступлении в больницу возможно введение лекарств, направленных на растворение тромба. Это лечение допустимо в течение первых 4 часов с момента начала заболевания, пока не произошли необратимые изменения в головном мозге. То есть чем раньше начнется лечение, тем больше шансов на полное выздоровление.

Основным методом лечения пациентов со стенозами сонной артерии является назначение лекарств, которые предотвращают образование тромбов (антиагреганты). Они предотвращают склеивание тромбоцитов в сосудах и образование тромбов в сонных артериях, что может привести к инсульту. Наиболее часто используются аспирин и клопидогрель.

Чтобы нормализовать уровень холестерина в крови, изменение образа жизни обычно бывает недостаточным. Для этой цели назначаются лекарственные препараты, называемые статинами. Нормализация уровня холестерина в крови снижает риски развития инфаркта и инсульта. Статины обычно прописываются пациентам с диабетом, ишемической болезнью сердца и повышенным уровнем «плохого» холестерина в крови (ЛПНП). Прием статинов и диета позволяют снизить уровень ЛПНП в крови на 25-30%.

При лечении заболеваний и состояний, которые оказывают негативное воздействие на сонные артерии, могут быть назначены препараты для нормализации артериального давления, так как повышенное артериальное давление является основным фактором риска развития инсульта. Установлено, что поддержание нормального уровня артериального давления снижает риск инсульта в 6 раз. При наличии сахарного диабета необходимо контролировать уровень сахара в крови при помощи препаратов, снижающих сахар или инъекций инсулина. Врач-эндокринолог назначает соответствующее лечение.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство рекомендуется для пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку или инсульт, и имеющих стеноз сонной артерии более 50%. Главная цель операции — предотвратить инсульт.

На сегодняшний день существуют два вида хирургических вмешательств:

1. Удаление атеросклеротической бляшки из артерии через разрез;

2. Расширение суженной артерии с использованием специального устройства (стента).

Оба метода восстанавливают просвет сонной артерии и улучшают кровоток к головному мозгу.

Каротидная эндартерэктомия — хирургическое вмешательство, при котором бляшка удаляется. Она выполняется сделав разрез на передней-боковой поверхности шеи длиной 8-10 см. Сонная артерия изолируется и временно зажимается выше и ниже сужения, чтобы прекратить кровоток по сонной артерии. Во время зажатия кровоснабжение головного мозга осуществляется через другую сонную артерию и позвоночные артерии. Сонная артерия пересекается, и атеросклеротическая бляшка удаляется, вывернув стенку (эверсионный метод). Затем артерия подшивается с помощью тонкого шва. После этого зажимы снимаются, и кровь снова поступает к головному мозгу.

Каротидная эндартерэктомия

Каротидная эндартерэктомия рекомендуется для пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку или инсульт, и имеющих стеноз сонной артерии более 50%. Также она рекомендована для пациентов без симптомов, но с более выраженным стенозом сонной артерии (более 60%). У пациентов с умеренно выраженным стенозом (от 50 до 69%) оперативное лечение снижает риск инсульта на 6,5% в течение пятилетнего периода. У пациентов с выраженными стенозами (более 70%) риск инсульта после операции снижается на 80%. Операция ЭИКМА не превышает риски для пациентов со стенозом 50% и меньше.

Стентирование сонной артерии — более щадящая внутрисосудистая процедура, при которой атеросклеротическая бляшка раздавливается, а узкий участок артерии расширяется. Такая операция проводится в рентгеновской операционной при помощи специального оборудования. Через прокол артерии на бедре или предплечье в сонную артерию вставляется гибкая и тонкая трубка (катетер). Затем другой тонкий катетер с баллоном на конце устанавливается в область сужения сонной артерии — на уровне бляшки. При раздувании баллона артерия расширяется и бляшка раздавливается в ее стенке. Когда артерия восстанавливает нормальный диаметр, баллон сдувается и удаляется. В завершение операции в область сужения артерии, где находится бляшка, надевается специальное расширяющее устройство — стент, похожий на сетку. Стент имеет функцию поддерживать артерию в раскрытом состоянии.

Стентирование сонной артерии

Стентирование сонной артерии рекомендуется:

1. Для пациентов с симптомами и выраженными стенозами сонных артерий более 70%, если есть противопоказания для каротидной эндартерэктомии;

2. Для пациентов с повторными стенозами после предыдущей процедуры;

3. Для пациентов, у которых стенозы развиваются после лучевой терапии органов шеи при онкологических заболеваниях.

Шунтирование сонной артерии — операция, пересылающая кровь в обход закупоренной бляшкой сонной артерии. С такой операцией используется своя вена или артерия, обычно большая подкожная вена с ноги или лучевая/локтевая артерия с предплечья. Шунт (сосуд, по которому будет осуществляться кровоток в обход препятствия) хирургически соединяется выше сужения сонной артерии на шее, затем через отверстие в черепе соединяется с артерией головного мозга, продолжения сонной артерии, где также выполняется соединение. Цель операции — создать обходной путь для дополнительного кровоснабжения головного мозга. Необходимость выполнения краниотомии и анастомоза обусловлена анатомическими особенностями окклюзии сонной артерии. При критическом сужении сонной артерии (более 95%) может образоваться тромб в области бляшки, который будет расти и приведет к полной окклюзии. Рост тромба останавливается ниже уровня отходящих сосудов, через которые кровь заполняет сонную артерию в обход окклюзии. Обычно первым сосудом, отходящим от сонной артерии за местом образования бляшки, является глазная артерия.

Экстра-интракраниальный микроартериальный анастомоз (ЭИКМА)

Необходимо тщательно наблюдать за пациентами, у которых имеется стеноз сонной артерии. Регулярно следует контролировать артериальное давление, показатели холестерина и уровень сахара в крови (если у пациента есть диабет). Результаты обследования помогут определить, нуждается ли пациент в дополнительном медикаментозном лечении или ситуация находится под контролем. Также необходимо проводить ежегодное ультразвуковое обследование (дуплексное сканирование), чтобы оценить проток крови в суженных сонных артериях. Динамическое дуплексное сканирование поможет определить, усиливается ли степень стеноза или, если была проведена операция, насколько она была успешной.

Важно помнить, что стеноз сонной артерии является прогрессирующим заболеванием. Без соответствующего лечения, риск инсульта составляет 13% в год у пациентов с симптомным стенозом сонной артерии и 2,2% — у пациентов с асимптомным стенозом. Нельзя игнорировать первые признаки недостаточности кровоснабжения головного мозга! Необходимо немедленно обратиться к врачу.

Список литературы