Желчнокаменная болезнь (калькулёзный холецистит) - симптомы и лечение

Камни в желчном пузыре (каменистый холецистит) — патология, которая характеризуется наличием конкрементов (камней) в желчном пузыре или его протоках.

Образовавшиеся камни в желчном пузыре

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является наиболее распространенным заболеванием в гастроэнтерологии, считается лидером среди хирургических заболеваний. Исследования в Европе и США показали, что ЖКБ диагностируется у 10-15% взрослого населения. Каждый год проводится более 500 тысяч холецистэктомий (удаление желчного пузыря) по всему миру.

Наиболее часто образование камней в желчном пузыре наблюдается у людей в возрасте 40-50 лет, хотя оно может проявиться и в раннем или пожилом возрасте.

Факторы риска желчнокаменной болезни

Образование камней в желчном пузыре происходит под влиянием комплекса факторов. Нарушения обмена веществ способствуют кристаллизации холестерина, что приводит к образованию камней в желчном пузыре.

Возникновение ЖКБ зависит от следующих факторов:

• пол — у женщин ЖКБ диагностируется в три раза чаще, чем у мужчин;
• возраст — риск возникновения болезни увеличивается с возрастом (чаще всего проявляется после 60 лет);
• наследственность;
• неправильное питание — употребление излишнего количества сладкого, острого, жирного, копченого;
• нарушения обмена жиров;
• частые переедания;
• ожирение;
• беременность или предыдущие роды;
• длительный отказ от еды;
• курение, употребление алкоголя;
• сидячий образ жизни;
• сахарный диабет;
• прием некоторых лекарственных препаратов;
• инфицирование желчевыводящих протоков или двенадцатиперстной кишки патогенными бактериями или микроорганизмами;
• цирроз печени.

Образовавшиеся камни различаются по составу. Они бывают:

• пигментными;
• холестериновыми;
• известковыми;
• смешанными (состоят из разных химических элементов).

Разные типы камней

Желчнокамень имеет свои особенности. В данном случае существует правило пяти F — наиболее характерные признаки:

• Female (женщина);
• Fat (ожирение);
• Forty (старше 40 лет);
• Fair (светловолосая);
• Fertile (рожавшая).

У пациентов с ожирением повышена концентрация холестерина в крови, что может стать предпосылкой к образованию конкрементов. Женщины старше 40 лет, рожавшие детей, более подвержены ЖКБ из-за гормональных изменений в организме.

Неправильное питание, избыточное потребление холестерина и жиров также повышает риск желчнокаменной болезни. Однако даже вегетарианцы не застрахованы от нее.

Если вы заметили похожие симптомы, то важно обратиться за консультацией к врачу. Самолечение может нанести вред вашему здоровью, поэтому не стоит этим заниматься!

Желчнокаменная болезнь сопровождается характерными проявлениями. Чаще всего пациенты страдают от тупой боли или тяжести в правом подреберье, связанной с нарушениями в рационе. К другим симптомам желчнокаменной болезни относятся тошнота, горечь во рту и другие расстройства пищеварения.

Часто желчнокаменная болезнь может развиваться вместе с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, дивертикулезом ободочной кишки, что обусловлено общей иннервацией и одинаковыми предрасполагающими факторами. В этом случае клиническая картина может быть неясной.

Общая иннервация с системой ЖКТ

Иногда желчнокаменная болезнь может протекать без явных симптомов, и камни в желчном пузыре могут быть обнаружены при проведении УЗИ органов брюшной полости.

В некоторых случаях болезнь может проявиться острым воспалением или возникновением осложнений (холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха).

При остром холецистите на фоне желчнокаменной болезни больной часто испытывает острую боль в правом подреберье, повышение температуры и тошноту.

Острый холецистит

При развитии таких опасных осложнений желчнокаменной болезни, как холедохолитиаз (наличие камней в желчных протоках) и механическая желтуха, появляются признаки пожелтения кожи, склеры, слизистых оболочек, зуд кожи, темная моча и посветление кала. При наличии этих симптомов требуется срочная госпитализация в хирургический стационар.

Пожелтение кожи и склер при развитии осложнений

Разберемся в строении желчного пузыря и его протоков.

Строение желчного пузыря и его протоков

Желчь, синтезируемая клетками печени, по левому и правому боковым протокам попадает в главный печеночный проток. Затем через желчный канал она временно скапливается в желчном пузыре. Во время приема пищи желчный пузырь сокращается, и желчь по главному желчному протоку через крупный дуоденальный сфинктер попадает в двенадцатиперстную кишку, где смешивается с пищей. Главная функция желчи — добавлять смачивающую (разбивающую) пищу жиров.

Порой, по разным причинам, чаще всего из просвета двенадцатиперстной кишки, в желчный пузырь проникают вредные микроорганизмы, образуя «бактериальное ядро» будущего желчного камня. Постоянное воспалительное инфицирование в просвете желчного пузыря нарушает его сократительную функцию. Желчь стагнирует, приводя к увеличению числа и размеров камней.

Существует несколько теорий образования ЖКБ:

1. Инфекционная теория. Поклонники этой гипотезы связывают появление камней с хроническим воспалением желчи в просвете желчного пузыря. В процессе воспаления из экссудата выпадают нити фибрина, которые скапливаются с билирубином и холестерином, образуя конкременты.
2. Дисбалансная теория. Согласно этой концепции, камни образуются в результате нарушения обмена холестерина. Холестерин, поступая в организм с пищей, кристаллизуется в просвете желчного пузыря из-за его недостаточного двигательного функционирования, что приводит к образованию камней. Это можно усугубить наличием у пациента сахарного диабета, подагры или хронических заболеваний почек. Однако данная теория объясняет лишь формирование холестериновых камней.
3. Физико-химическая теория. В основе этой идеи формирования камней лежит концепция нарушения коллоидного равновесия в желчи. Холестерин, не растворяющийся в воде, растворяется в желчи благодаря взаимодействию с желчными кислотами. При высоком содержании холестерина в крови и желчи, а также низкой концентрации желчных кислот, происходит кристаллизация желчи с образованием камней.

У хронического и острого калькулезного холецистита имеются различия в проявлении болезни.

Различия хронического и острого калькулезного холецистита

Хронический калькулёзный холецистит может проявляться в виде периодов обострения и затем улучшения состояния пациента или не иметь симптомов. В зависимости от клинической картины, можно выделить следующие виды хронического калькулезного холецистита:

• первичный хронический холецистит – беспроявных симптомов нет;
• хронический рецидивирующий холецистит – периоды обострения и улучшения состояния чередуются;
• хронический остаточный холецистит – пациенты постоянно испытывают боль или тяжесть в правой части живота.

Острый калькулёзный холецистит отличается резким началом заболевания, сильной болевой симптоматикой и определенными изменениями в ультразвуковой картине и анализах крови. В зависимости от степени воспалительных изменений стенки желчного пузыря, можно выделить следующие типы:

• катаральный;
• флегмонозный;
• гангренозный.

В экстремальных случаях возможно развитие перитонита, который может быть локальным, распространенным или обширным, а также образование позапузырных абсцессов.

Несмотря на то, что вопросы, связанные с желчнокаменной болезнью, уже хорошо изучены, и метод лечения — лапароскопическая холецистэктомия, совершенство которого достигнуто многими хирургами, пациенты все еще откладывают лечение до последнего момента или просто боятся операции, что приводит к тяжелым осложнениям, таким как холедохолитиаз и механическая желтуха.

Самое главное осложнение желчнокаменной болезни — механическая желтуха. Это происходит, когда конкремент переходит из просвета желчного пузыря в общий желчный проток. Камень может застрять, и вместо того, чтобы попасть в просвет двенадцатиперстной кишки, желчь начинает всасываться обратно в кровь, вызывая тяжелую интоксикацию и печеночную недостаточность.

Механическая желтуха

Это осложнение требует немедленного проведения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) и удаления камней из общего желчного протока, а затем проведения лапароскопической холецистэктомии в ближайшее время.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

Возможные осложнения ЖКБ также могут включать:

• холангит (воспаление желчных протоков) — требует длительного и массированного антибактериального лечения;
• образование рубцовых стриктур большого двенадцатиперстного кишечника — часто требует многократных эндоскопических вмешательств;
• острый холецистит — обычно развивается при нарушениях диеты, но может возникать при нормальном питании;
• острый билиарный панкреатит — может возникнуть, если конкремент мигрирует в общий желчный проток и встревает в большой двенадцатиперстный кишечник;
• непроходимость кишечника — при длительном наличии большого конкремента в желчном пузыре;
• желчные свищи (образование патологических соустьев между желчными путями и соседними органами или брюшной полостью).

Желчный свищ

Для диагностики заболеваний желчного камня часто достаточно простых методов, и нет необходимости использовать сложные инструментальные исследования.

Собираем анамнез и проводим осмотр

При сборе анамнеза пациенты часто упоминают появление тупых и болезненных болей в правом подреберье при нарушении диеты, а также ощущение горечи во рту.

Физический осмотр пациентов с желчнокаменной болезнью в «холодном» периоде, то есть вне обострений, может не давать результатов. Только при острой холецистите или приступе желчной колики пальпация в правом подреберье в области желчного пузыря может вызывать боль.

Ультразвуковое исследование желчного пузыря

Основным инструментальным методом диагностики заболеваний желчного камня является ультразвуковое исследование брюшной полости (УЗИ). Этот обычный метод позволяет определить наличие камней в желчном пузыре с точностью до 95%, а также оценить их размер и количество, состояние стенок желчного пузыря, диаметр внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков.

УЗИ обнаружение камней в желчном пузыре

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Если результаты ультразвукового исследования вызывают сомнения, или если заболевание имеет осложнения, то пациенту может быть назначена магнитно-резонансная томография (МРТ). Этот метод является наиболее эффективным для диагностики желчнокаменной болезни и ее осложнений, а также других заболеваний органов пищеварительной системы, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

МРТ-снимок желчнокаменной болезни

Компьютерная томография (КТ)

Компьютерная томография (КТ) не является необходимой для диагностики неосложненной желчнокаменной болезни, так как не все камни проглядываются на рентгеновских снимках. Ультразвуковое исследование брюшной полости обычно достаточно.

В середине ХХ века на животных было проведено исследование, чтобы найти новый метод лечения желчнокаменной болезни. При этом методе желчный пузырь разрезали, удаляли камни и затем его зашивали. Однако, с течением времени камни снова образовывались, так как они являются только проявлением болезни, а не ее причиной. Хроническое воспаление желчного пузыря не исчезало, и это приводило к повторному возникновению болезни.

Затем была попытка лечить желчнокаменную болезнь без операции с помощью ударно-волновой литотрипсии, аналогичной методу лечения мочекаменной болезни. Однако такое лечение вызывало разрывы ткани печени или стенки желчного пузыря, а также появление абсцессов, гематом и перитонита. Кроме того, раздробленные камни мигрировали в желчные протоки, вызывая желтуху и холедохолитиаз. Ударно-волновую терапию пришлось отказаться.

Некоторые врачи рекомендуют своим пациентам принимать различные желчегонные препараты и проходить разные виды процедур с целью консервативного лечения желчнокаменной болезни. Однако, под воздействием такой терапии камни могут перемещаться из желчного пузыря в желчные протоки и вызывать желтуху и холедохолитиаз, что требует экстренной хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение

Единственным радикальным методом излечения желчнокаменной болезни является его удаление — холецистэктомия.

Изначально, эту операцию проводили через традиционный доступ, что приводило к большому числу осложнений. С появлением новых технологий, операцию стали делать лапароскопически.

Лапароскопическая холецистэктомия

Процесс холецистэктомии выглядит следующим образом:

• Через разрез над пупком в брюшную полость вводится троакар и лапароскоп, брюшную полость наполняют углекислым газом, чтобы создать пространство для проведения операции;
• Дополнительно устанавливаются дополнительные троакары разных размеров;
• Специальными инструментами осуществляется мобилизация желчного пузыря, отделение его от ложа, клипирование желчного протока и артерии;
• Желчный пузырь извлекается через доступ около пупка.

Операция проводится под общим наркозом и длится примерно один час. Благодаря малотравматичному лапароскопическому доступу, послеоперационная боль минимальна, и пациент может ходить уже вечером в день операции, не испытывая сильной боли.

При нормальном послеоперационном периоде пациент может быть выписан на следующий день после операции, что особенно важно для работоспособных людей. Косметический дефект от операции минимален, и через месяц рубцы становятся практически незаметными.

Кроме лапароскопической холецистэктомии, холецистэктомия через миниатюрный доступ также стала популярной. Однако, из-за сложности визуализации элементов печеночно-двенадцатиперстной связки и высокого риска повреждения соседних органов, этот метод практически не используется.

Недавно стала популярна лапароскопическая холецистэктомия через один доступ. При этой операции делается только один разрез около 3-4 см над пупком. Такой доступ особенно полезен при наличии пупочной грыжи, так как решает две проблемы одновременно через один разрез.

Лапароскопическая холецистэктомия из одного доступа

Все больше популярность приобретает хирургия NOTES — хирургия через естественные отверстия. Например, лапароскопическую холецистэктомию можно провести через влагалище или прямую кишку, избегая рубцов на животе. Однако это может привести к инфекционным и другим осложнениям.

Диета при желчнокаменной болезни

Рекомендуется диета «Стол №5», которая исключает жирные, жаренные и острые блюда.

Растворение камней в желчном пузыре

Для «растворения» камней в желчном пузыре терапевты и гастроэнтерологи часто назначают препараты с урсодезоксихолевой кислотой (Урсосан и Урсофальк) на протяжении года. Однако не все камни можно растворить, так как это зависит от их химического состава.

Кроме того, когда камень уменьшается, он может легче мигрировать в общий желчный проток, что может вызвать осложнения желчнокаменной болезни. Кроме того, сам камень — это только симптом болезни желчного пузыря. Даже если камень растворяется на фоне терапии, он обязательно снова появится. Более того, желчный пузырь, содержащий камни, не участвует в пищеварении. Поэтому его наличие в организме не приносит положительных результатов, но является потенциально опасным.

Хирургическое лечение является единственным эффективным способом победить желчнокаменную болезнь. Консервативная терапия не имеет смысла и может быть опасной. Поэтому операция — единственное решение.

Для лечения желчнокаменной болезни наиболее безопасным методом считается лапароскопическая холецистэктомия. Она имеет низкий риск осложнений и послеоперационный период обычно очень короткий, что позволяет пациенту быстро вернуться к привычному образу жизни. Обычно пациенты выписываются на 1-2 сутки после операции.

Советы по реабилитации

Важно соблюдать диету № 5 в течение месяца после операции, избегать физической нагрузки и принимать ферментные препараты (панкреатин, креон и прочие). Через месяц пациент может вернуться к обычному рациону и жизни без риска осложнений. Удаление желчного пузыря не оказывает отрицательного влияния на качество жизни в долгосрочной перспективе.

Операцию следует проводить в холодный период, а не во время приступа холецистита, чтобы снизить вероятность осложнений. Необходимо обратиться к врачу как можно скорее, потому что приступы холецистита случаются в самый неподходящий момент и вдали от специализированных медицинских учреждений.

Также следует учесть, что с возрастом сердце и легкие функционируют хуже, что может негативно сказаться на анестезии и послеоперационном периоде, особенно при наличии ишемической болезни сердца и хронического бронхита.

Профилактика желчнокаменной болезни

Чтобы снизить риск заболевания, рекомендуется вести активный образ жизни, правильно питаться и избегать вредных привычек. Это поможет уменьшить вероятность развития желчнокаменной болезни, но не исключит ее полностью.

Список литературы