Дискинезия жёлчных путей - симптомы и лечение

Нарушение оттока желчи (дискинезия желчных путей) вызвано неправильным сокращением мышц желчного пузыря, протоков и сфинктеров. Проявляется болевыми ощущениями в правом подреберье, тошнотой, рвотой и ощущением распирания в животе.

Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) является функциональным расстройством, которое нарушает нормальную работу организма, в том числе пищеварение.

Синонимы: дисфункция желчных путей, функциональные расстройства желчного пузыря, сфинктера Одди и билиарного тракта, включающего протоки и пузырь.

Желчевыводящие пути

Эпидемиология

Заболевания желчевыводящих путей диагностируются приблизительно у 30 из 1000 человек, и каждый год эти заболевания становятся все более распространенными. Точная распространенность дискинезии желчных путей неизвестна. Обычно она возникает у взрослых и подростков в возрасте 13-18 лет. Женщины страдают дискинезией в 2-3 раза чаще мужчин из-за влияния эстрогенов на образование камней и двигательную активность билиарного тракта.

Причины дискинезии желчных путей

Причины болезни не полностью изучены. Считается, что основную роль играют недостаток гормонов или ферментов, влияющих на работу желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В результате этого нарушается движение и выведение желчи, ее вязкость повышается, возникает воспалительная реакция.

Выделяют первичные и вторичные дисфункции билиарного тракта.

На первичные дисфункции приходится 10-15 % от всех случаев. Заболевание может возникать при нарушении чувствительности мышц желчных путей в генетическом аспекте. Еще одна возможная причина — нарушение нейрогуморальной регуляции (т.е. регуляция с помощью нервных импульсов и веществ, переносимых кровью и лимфой). Также психологические причины, такие как стресс, депрессия и неврозы, играют большую роль в развитии первичных дисфункций.

Вторичные билиарные дисфункции возникают:

• на фоне других заболеваний пищеварительной системы — например, при хроническом холецистите или поражении слизистой двенадцатиперстной кишки, которые приводят к нарушению выработки холецистокинина;
• из-за изменения гормонального фона — при беременности, приеме гормональных контрацептивов, климаксе, избытке соматостатина и простагландинов;
• при системных заболеваниях — диабете, склеродермии, амилоидозе и миастении;
• после операции — после удаления желчного пузыря (холецистэктомии), рассечения блуждающего нерва (ваготомии) и резекции желудка.

Факторы риска дискинезии включают:

• постоянный или сильный стресс;
• неправильное питание с низким содержанием жиров, избытком сахара и рафинированных продуктов;
• нерегулярное питание или соблюдение строгих диет;
• употребление алкоголя;
• прием антидепрессантов;
• длительное применение антацидов (препаратов, уменьшающих кислотность желудка);
• заболевания щитовидной железы (например, гипотиреоз и тиреотоксикоз);
• низкий рН желудка;
• ожирение;
• хронические воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит и болезнь Крона);
• сахарный диабет I и II типа;
• перегиб желчного пузыря и желчнокаменная болезнь.

Если вы заметите одинаковые проявления, то стоит обратиться к врачу. Самостоятельное лечение может негативно сказаться на вашем состоянии!

Основные признаки нарушения подвижности желчных путей, известного как дискинезия, включают следующие проявления:

• периодическое появление боли в правой части подреберья, иногда с возможным усилением, что может мешать обычной активности;
• боль в животе после приема пищи;
• ощущение дискомфорта и распирания в области живота;
• например, возможна тошнота и рвота, в том числе вызванная неспособностью переносить жирную пищу.

Симптомы дискинезии желчных путей иногда могут напоминать желчный колик:

• возникает резкая боль в правой стороне, которая может излучаться в правое плечо;
• боль возникает неожиданно и так же внезапно исчезает;
• сопровождается тошнотой и рвотой;
• наблюдается снижение аппетита, особенно у детей.

В клетках печени, которые называются гепатоцитами, происходит производство желчи. Желчь покидает печень и достигает общего желчного протока через желчевыводящие канальцы. Часть желчи непосредственно попадает в двенадцатиперстную кишку, а остальная направляется в желчный пузырь, где накапливается и концентрируется.

Моторика желчного пузыря, сфинктера Одди и других отделов желудочно-кишечного тракта связана между собой. Сфинктер Одди, который является мышцей и находится в фатеровом сосочке, регулирует разницу давления в общем желчном протоке и двенадцатиперстной кишке. При увеличении тонуса этого сфинктера, желчный пузырь расслабляется и происходит аккумуляция желчи.

Фатеров сосочек

Благодаря согласованной работе мышц желчного пузыря и сфинктера Одди, в периоды между приемами пищи желчный пузырь заполняется желчью. Таким образом, он становится резервуаром, который поставляет желчь в двенадцатиперстную кишку во время пищеварения.

При нарушениях работы мышц фатерова сосочка и желчного пузыря, давление в желчевыводящей системе повышается. Сокращения сфинктера Одди в комбинации с излишним тонусом желчного пузыря приводят к резкому увеличению давления в желчных протоках, что проявляется интенсивной болью в животе.

Если происходит спазм фатерова сосочка и понижается тонус желчного пузыря, давление нарастает постепенно, сопровождаясь тупой болью в животе. При недостаточности сфинктера Одди и снижении тонуса желчного пузыря, желчи задерживается и раздражает стенку пузыря.

При увеличении числа или чувствительности рецепторов холецистокинина, сильнее сокращается желчный пузырь, а давление внутри него повышается. В результате его слизистая оболочка повреждается, воспаляется и развивается холецистит.

В соответствии с Римскими критериями IV пересмотра (2016 год), существуют следующие классификации расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди:

• Е1 – билиарная боль (Е1а — дисфункция желчного пузыря; Е1б — дисфункция сфинктера Одди билиарного типа).
• Е2 — дисфункция сфинктера Одди панкреатического типа.

Различают гипо- и гиперкинетическую дискинезию желчевыводящих путей.

Гиперкинетическая (гипертоническая) дискинезия возникает при чрезмерно частом и сильном сокращении желчного пузыря. В этом случае сфинктеры не открываются полностью, желчь сначала накапливается, а затем перестает вырабатываться, поскольку часть ее еще не прошла по протоку. При гиперкинетической дискинезии фракция выброса желчи составляет более 75%. Фракция выброса – это объем желчи, который выталкивается из желчного пузыря, нормально составляющий 70%. Предполагается, что этот тип заболевания связан с избытком рецепторов холецистокинина, которые способствуют сокращению желчного пузыря.

При гипокинетической (гипотонической) дискинезии стенки пузыря и протоков расслаблены, желчь оттекает медленно, фракция выброса составляет около 40%. Такая форма дискинезии чаще встречается у женщин. Риск заболевания повышается с возрастом, поскольку ослабляются стенки желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Длительное нарушение обмена веществ может способствовать развитию сахарного диабета, острого холецистита, панкреатита и желчнокаменной болезни.

При длительном нарушении оттока желчи, могут возникнуть вторичная инфекция и заболевания паразитарного характера: лямблиоз и описторхоз. Эти инфекции проявляются утомляемостью, чувством тошноты, эметическими реакциями, повышенной температурой, а также интенсивной болью в области живота, вплоть до колик печени.

У детей, у которых часто повторяются симптомы нарушения обмена желчи (желтушность кожи, увеличение печени, тошнота и рвота), в большей степени, по сравнению с взрослыми, развивается калькулёзный холецистит .

При выявлении дискинезии желчных путей врач проводит изучение пациентской истории, осматривает его и применяет лабораторные и инструментальные исследования.

История, осмотр и анализы

Во время приема врач узнает о характере, частоте и местоположении боли, оценивает цвет кожи и размеры печени. Анализы позволяют определить цвет кала и мочи.

Для диагностики используются Римские критерии IV.

Основные Римские критерии:

• боль длится полчаса и более;
• боль возникает в эпигастральной области (верхняя часть живота) и/или в правом подреберье;
• симптомы появляются и исчезают в различные промежутки времени;
• боль мешает осуществлению повседневных действий, иногда она настолько сильна, что человек обращается за экстренной медицинской помощью;
• при изменении положения тела и применении препаратов, снижающих кислотность желудочного сока, боль незначительно уменьшается (меньше, чем на 20%).

Дополнительные Римские критерии:

• боль в животе сопровождается тошнотой и рвотой, отдаёт в спину и/или под правую лопатку, иногда будит человека из сна;
• изменения в результатах анализов: общий анализ крови, как правило, в пределах нормы; в кале могут обнаруживаться жирные кислоты и мыло; биохимический анализ крови показывает повышенный уровень печеночных трансаминаз, панкреатической амилазы, липазы, общего и прямого билирубина, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы.

Инструментальная диагностика

Для диагностики дискинезии желчных путей может потребоваться проведение ультразвукового исследования (УЗИ), дуоденального зондирования, манометрии сфинктера Одди, гепатобилиарной сцинтиграфии, холесцинтиграфии, фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) и других методов. Обязательными исследованиями являются УЗИ, дуоденальное зондирование и рентгенологические исследования.

Ультразвуковое исследование позволяет измерить диаметр общего желчного протока. Исследование проводится до приема жирной пищи и спустя 45 минут после этого. Перед УЗИ пациента просят съесть что-нибудь жирное или вводят ему холецистокинин — гормон, способствующий сокращению желчного пузыря. Если на УЗИ видно, что проток увеличен, значит, нарушен отток желчи. Это может указывать на дисфункцию желчных путей.

Дуоденальное зондирование — это забор желчи из двенадцатиперстной кишки с целью последующего исследования. С помощью этого метода можно оценить функцию желчного пузыря и его протоков, обнаружить бактерии и паразитов в желчи и определить предрасположенность к образованию камней.

Дуоденальное зондирование

Манометрия сфинктера Одди — это измерение давления с помощью катетера, который вводят в общий желчный и/или панкреатический протоки. Манометрия не проводится детям из-за возможности травм и осложнений, например повреждения стенки желчного пузыря.

Гепатобилиарная сцинтиграфия — это радиоизотопное исследование с использованием маркированных радионуклидов. Оно позволяет определить скорость и характер движения желчи от печени до двенадцатиперстной кишки. При необходимости процедуру можно комбинировать с применением Нитроглицерина, Неостигмина и Морфина. Гепатобилиарная сцинтиграфия эффективна для диагностики дискинезии у детей.

Холесцинтиграфия позволяет оценить движение желчи. До процедуры в организм вводят холецистокинин и безопасный радиоактивный краситель. Затем сканируют желчный пузырь, наблюдая за продукцией желчи.

Холецистография — это рентгенологический метод, позволяющий изучить состояние желчного пузыря и его протоков. Введение рентгеноконтрастного вещества, содержащего йод, позволяет получить более четкое и подробное изображение желчного пузыря, чем при УЗИ.

ФГДС позволяет взять пробы желчи из желчного пузыря и провести биопсию. Во время процедуры вводят гибкую трубку через рот, которую затем уводят вниз по пищеводу до двенадцатиперстной кишки.

ФГДС желчного пузыря

Ретроградная эндоскопическая холангиография — исследование, которое проводится с использованием рентгеновского и эндоскопического оборудования. Эндоскоп, содержащий источник света и видеокамеру на конце, вводят в двенадцатиперстную кишку через рот и желудок. Затем в просвет общего желчного протока вводят катетер, по которому пропускают контрастное вещество. Контрастное вещество окрашивает сосуды, что можно увидеть на рентгеновских снимках. При необходимости во время процедуры удаляют мелкие камни из просвета общего желчного протока и устанавливают трубку, которая облегчает отток желчи.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) — это неинвазивный диагностический метод, использующий магнитные поля. Он позволяет получить четкое изображение желчных путей и обнаружить их закупорку.

Дифференциальная диагностика

ДГВП нужно отличать от острого гастрита, желчных колик, острого панкреатита, острого и хронического холецистита.

Симптомы гипотонической дискинезии и дефицита сфинктера Одди схожи с проявлениями хронических заболеваний желудка, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, таких как патологическое состояние слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, язвенные поражения желудка, кишечная непроходимость и хронический панкреатит.

Также необходимо провести дифференциальную диагностику с паразитарными заболеваниями (описторхозом, клонорхозом), опухолями печеночного изгиба, спаечной болезнью, ишемической болезнью сердца, мочекаменной болезнью и неврологическими патологиями.

Комплексное и поэтапное лечение дискинезии желчевыводящих путей является необходимым, и методы терапии подбираются индивидуально.

На тактику лечения влияют следующие факторы:

• тип дискинезии (гипо- или гиперкинетическая дискинезия);
• степень воспаления желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря;
• выраженность симптомов.

Диета для лечения дискинезии желчевыводящих путей

При лечении дискинезии желчевыводящих путей важно придерживаться диеты. Еда должна быть умеренной, приниматься в небольших порциях примерно 5–6 раз в день. Следует ограничить потребление жареных продуктов, шоколада, какао, кофе и газированных напитков. При гипертонической форме дискинезии рекомендуется избегать продуктов, способствующих сокращению желчного пузыря: жирного мяса, рыбы, птицы, плотных бульонов и другой жирной пищи, лука, чеснока, маринадов, копченостей, гороха и фасоли. При гипотонической форме в рацион должны входить овощи, фрукты, сметана, сливки, яйца, растительное и сливочное масло.

Медикаментозная терапия

Параллельно с диетой проводится медикаментозное лечение. Основной курс лечения дискинезии желчевыводящих путей включает применение желчегонных препаратов. Продолжительность курса варьирует, в среднем его длительность составляет две недели. Затем курс прерывается на примерно месяц, чтобы предотвратить истощение клеток печени и развитие устойчивости к лекарствам.

При гиперкинетической дискинезии применяют спазмолитики, седативные средства, фитотерапию и физиотерапию (электрофорез со спазмолитиками). Врач может назначить урсодезоксихолевую кислоту, метионин, фосфолипиды, а также препараты на основе расторопши, куркумы, артишока и тыквенных семечек. При таком типе дискинезии также рекомендуются гепатопротекторы, которые оказывают защитное действие на печень и желчевыводящие пути.

При гипокинетической дискинезии применяются холинокинетики — препараты, улучшающие тонус желчного пузыря. Желчегонным свойством обладают многие растения: барбарис, бессмертник, кукурузные стебли и почки, лопух, горькая полынь, рябина, хмель, брусника, майоран, календула, одуванчик и ревень.

Препараты для лечения заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей:

• Гимекромон — обладает спазмолитическим и желчегонным действием, предотвращает развитие желчнокаменной болезни и улучшает циркуляцию желчи.
• Мебеверин (Дюспаталин) — оказывает двойное действие: расслабляет мышцы желчного пузыря и желчевыводящих путей, а также сокращает эти же мышцы в нужных участках, предотвращая гипотонию.
• Тримебутина малеат (спазмолитик), Гиосцина бутилбромид (применяют при печеночной колике).
• Аллохол, Дигестал, Фестал, Холензим — комбинированные желчегонные препараты.

Тонизирующие или седативные препараты назначаются с учетом состояния нервной системы пациента. К тонизирующим средствам относятся кофеин и женьшень, к седативным — бромиды, настойки валерианы и пустырника.

По назначению врача может проводиться тюбаж — процедура выведения скопившейся желчи. Эффективен тюбаж минеральной водой: пациент выпивает натощак 100–150 мл подогретой воды и 45 минут лежит на правом боку под теплым компрессом. В минеральную воду можно добавлять сорбит и сульфат магния.

Хирургическое лечение

При дискинезии желчевыводящих путей может потребоваться холецистэктомия — операция по удалению желчного пузыря. Хирургическое вмешательство необходимо в случаях, когда консервативное лечение не приносит улучшения самочувствия. Согласно некоторым авторам, холецистэктомия не требуется при сохранении симптомов менее трех месяцев.

Перед проведением холецистэктомии потребуется полное лабораторное и инструментальное обследование, включая анализы ферментов печени, связанного билирубина, амилазы и липазы. Результаты анализов должны быть в норме, только после этого можно проводить операцию.

Выделяют два типа холецистэктомии: открытую и лапароскопическую. Лапароскопическая операция является более безопасной. Она выполняется через несколько небольших разрезов в брюшной стенке с использованием специального инструмента — лапароскопа.

Открытая холецистэктомия проводится при острой воспалении желчного пузыря и противопоказаниях к лапароскопической операции.

Открытая и лапароскопическая холецистэктомия

Дискинезия желчных путей представляет собой длительное заболевание, тем не менее, соблюдая диету и применяя правильную терапию, болезнь протекает без обострений. Несвоевременное лечение может привести к развитию калькулярного холецистита и холангита.

Холецистэктомия показала свою эффективность в 80-90% случаев. Через год после операции 50-70% пациентов сохраняют нормальное самочувствие.

Список литературы