Полип в желчном пузыре - симптомы и лечение

Полипы желчного пузыря (Галльяндамалтылежелевыч пузы) — это недостаточно изученное заболевание, когда слизистая опухает внутри желчного пузыря, образуя круглую доброкачественную опухольу.

Полип в желчном пузыре

Главная черта этого заболевания — отсутствие яркой клинической картины. Пациенты редко жалуются на что-либо, иногда они ощущают боль, дискомфорт или тяжесть в правом подреберье. Если полипы присоединяется инфекция, то симптомы становятся похожими на проявления острого холецистита.

Распространённость заболевания

Частота полиповидных образований в желчном пузыре среди населения варьирует от 0,3 до 9,5%. Благодаря улучшению методов инструментальной диагностики их обнаружение стало проще. Основным методом выявления заболевания остается ультразвуковое исследование, которое позволяет определить различные формы патологии желчного пузыря, такие как полипы, желчные камни, перегиб шейки и другие.

Причины возникновения полипа в желчном пузыре

Выделяют следующие причины появления полипов:

• нерегулярное и нерациональное питание, чрезмерное употребление пищи, содержащей холестерин (сыры, желтки яиц, сливки, сливочное масло и прочее);
• воспаление желчного пузыря (хронический холецистит, холангит), встречается вместе с желчнокаменной болезнью;
• наследственная предрасположенность;
• нарушение обмена жиров (гиперхолестеринемия);
• перегиб шейки желчного пузыря, вызывающий затруднение оттока желчи;
• нарушение работы мышц желчных протоков и желчного пузыря .

Если вы обнаружите схожие симптомы, вам следует обязательно проконсультироваться с врачом. Самолечение может оказаться опасным для вашего здоровья!

Полиповидное поражение желчного пузыря часто не сопровождается яркими симптомами. Часто это заболевание протекает без каких-либо проявлений, поэтому в большинстве случаев полипы желчного пузыря обнаруживают случайно.

Если полип находится в самом узком месте желчного пузыря — в шейке, то это может проявляться симптомами, такими как тошнота, рвота и боль в правом подреберье.

В редких случаях большие полипы (более 50 мм) могут создавать препятствие для прохода желчи в пузырном или общем желчном протоке, вызывая застой желчи и развитие острого холецистита или механической желтухи.

Холестериновые полипы (или псевдополипы) — это холестериновые отложения в стенках пузыря, которые иногда отслаиваются и проявляются клиническими симптомами, подобными камням в желчном пузыре, такими как острая резкая боль, непроходимость или даже воспаление поджелудочной железы.

Желчнокаменная болезнь ведет себя примерно одинаково, независимо от наличия полипов в желчном пузыре или их отсутствия. Размер и количество полипов или желчных камней напрямую влияют на силу боли и частоту обострений воспаления желчного пузыря.

Появление у больных небольших симптомов, таких как тошнота и тяжесть в правом подреберье, значительно снижает работоспособность и качество жизни, ухудшает аппетит, повышает утомляемость и раздражительность.

Возникновение полипов в желчном пузыре и других доброкачественных опухолей до сих пор остается предметом дебатов.

Частыми причинами полипозных образований являются хронические формы холецистита. При хронических воспалениях слизистые оболочки желчного пузыря утолщаются и разрастаются, образуя полипы.

Наследственность и генетические отклонения также представляют собой факторы, которые могут способствовать развитию этой патологии.

Избыток холестерина в крови нарушает жировой обмен, и он начинает откладываться на стенках сосудов и в желчном пузыре. Псевдополипы холестерина являются самыми распространенными полипами. Они имеют тонкую ножку, и иногда могут отрываться от стенки, ведя себя, как желчные камни.

Холестериновые псевдополипы [23]

Аденомиомы — вторые по частоте полипы. Они обнаруживаются примерно в 25% случаев, обычно у женщин старше 50 лет. Аденомиомы развиваются без воспалений, вследствие разрастания слизистой оболочки или мышечной ткани желчного пузыря. Причина этих изменений пока не ясна. Обычно на дне желчного пузыря формируется несколько аденомиом размером не более 4 мм, с широкими ножками. Обычно эти полипы не проявляются сами по себе и обнаруживаются случайно.

В 1983 году эксперты ВОЗ предложили разделение доброкачественных опухолей желчного пузыря и желчевыводящих путей на группы. Кроме полипов, они включили аденому и папиллому желчного пузыря, выступление стенки пузыря, аденоматозную гиперплазию (уплотнение слизистой в виде узлов), фиброксантогранулемы, содержащие слизь и желчь, и другие отклонения. Однако врачи редко используют эту классификацию, так как она не влияет на выбор хирургической тактики.

В 2002 году главный научный консультант Научного исследовательского института Скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, профессор Александр Сергеевич Ермолов, впервые разделил полиповидные образования желчного пузыря на группы с различными вероятностями превращения в злокачественные опухоли. Он выделил четыре клинико-морфологические группы:

• Полипозный холестероз — увеличение слизистой желчного пузыря с отложениями холестерина. Самая распространенная форма болезни. При отрыве от стенки такие камни могут блокировать пузырный проток, вызывая острый холецистит с приступами боли в правом подреберье, тошнотой и недомоганием, что в свою очередь может потребовать экстренной операции. Риск злокачественного превращения минимален.
• Гиперпластический полип — не воспалительное увеличение слизистой желчного пузыря. Обычно такие полипы не проявляют себя, однако, когда они находятся у шейки желчного пузыря, они могут блокировать проток и нарушать прохождение желчи, вызывая приступы боли. Вероятная причина — врожденный дефект желчевыводящих путей. Злокачественное превращение не характерно для них.
• Аденоматозный полип — доброкачественная опухоль в виде полиповидного увеличения железистой ткани. Вторая по распространенности форма болезни (от 6 до 21%). Часто протекает без симптомов, в некоторых случаях возникают периодические острые боли в правом подреберье. Эта форма полипа имеет склонность к злокачественному превращению в 4-6% случаев. Пациенты с такими полипами должны быть тщательно наблюдаемы и при необходимости проходить плановое оперативное лечение.
• Рак в виде полипа — полиповидное увеличение оболочки желчного пузыря, состоящее из эпителиальных клеток. Часто протекает без симптомов. Ранние признаки рака желчного пузыря неспецифичны и схожи с холециститом: боль в правом верхнем квадранте живота, потеря аппетита, тошнота и рвота. Онкологическое происхождение заболевания можно достоверно определить только при инструментальных исследованиях (КТ и МРТ).

Эта классификация позволяет определить лечебно-диагностическую тактику и часто используется хирургами.

Нет точной классификации по размеру полипов, так как полипы размером более 10 мм сразу удаляют.

Неправильное лечение холестериновых полипов существенно повышает вероятность появления таких тяжелых осложнений, как:

• Образование холестериновых камней — как только полип достигает размера 10 мм и более, он отрывается от стенки желчного пузыря. В результате через несколько месяцев или даже несколько лет полип затвердевает, образуя полноценный холестериновый камень, который может задержаться в желчных протоках и вызвать застой желчи в органе. Подобное состояние является опасным и может привести к развитию острого холецистита.
• Механическая желтуха — при затруднении общего желчного протока холестериновым камнем происходит излишнее поступление билирубина — красящего пигмента желчи — в кровь. Среди симптомов желтухи следует выделить пожелтение кожи, глазных яблок и слизистых оболочек, общую слабость, тошноту и другие проявления. Это осложнение требует обязательной госпитализации и может привести к развитию холангита (воспаление желчных протоков), сопровождающегося повышением температуры тела, общей слабостью и нехарактерной с болезнью связанной лихорадкой.
• Острый и хронический панкреатит — когда холестериновый камень блокирует выходной отдел общего желчного протока (сфинктер Одди), то в организме накапливаются не только желчь, но и панкреатические ферменты. Это может привести к развитию острого или хронического панкреатита (если камни небольшие и сфинктер не полностью закупорен). У пациентов с острым панкреатитом беспокоит поясничная боль в левом подреберье, тошнота, частая рвота, общая слабость и в некоторых случаях повышение температуры тела до 37–38 °C. При обострении хронической болезни симптомы проявляются менее явно, однако больные также жалуются на боль или неудобство в верхней части живота, в левом подреберье, тошноту и иногда рвоту.
• Рак желчного пузыря — при распространенном поражении желчного пузыря, которое продолжается от 10 до 30 лет, может возникнуть онкологическое заболевание. Хотя рак желчного пузыря встречается редко, он развивается у 70–95% пациентов с желчнокаменной болезнью, при этом минимум две трети случаев развиваются в течение длительного прогрессирования болезни или хронического холецистита. Опухоль в желчном пузыре в основном обнаруживается у женщин старше 50 лет.
• Аденомиоматоз — это приобретенное гиперпластическое поражение желчного пузыря, при котором поверхностный эпителий начинает активно разрастаться и проникает в утолщенную мышечную оболочку, образуя выступы. Аденомиоматоз может стать причиной возникновения острого холецистита и онкологических заболеваний.

Виды аденомиоматоза

Основные цели диагностики полипов желчного пузыря:

1. Определить, есть ли новообразования в желчном пузыре.
2. Исключить другие патологические образования, такие как рак и камни в желчном пузыре.
3. Различить истинные полипы от псевдополипов.
4. Определить тип полипа (гиперпластический, аденоматозный или холестериновый).
5. Определить количество и размеры полипов.
6. Идентифицировать факторы риска для злокачественных полипов:
7. размер полипа более 10 мм;
8. возраст старше 60 лет;
9. быстрый рост в течение 1–2 месяцев;
10. сочетание полипа с камнями в желчном пузыре.

Образования желчного пузыря

Минимальный набор исследований включает:

• клинический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови;
• УЗИ гепатобилиарной зоны (ТАУЗИ).

Клинический анализ крови позволяет выявить осложнения, включая острый холецистит, при котором наблюдается повышенный уровень лейкоцитов. Во время лечения больные с острым холециститом сдают кровь на клинический анализ два или три раза. Этот метод диагностики помогает оценить эффективность антибактериальной терапии и своевременно определить развитие гнойных осложнений.

Биохимический анализ крови позволяет выявить следующее у пациентов с проблемами в желчном пузыре:

• уровень билирубина (общего и прямого) — указывает на закупорку общего желчного протока;
• уровень креатинина — позволяет оценить функцию почек и возможность использования контрастной рентгенографии;
• уровень АЛТ и АСТ — указывает на проблемы с печенью.

Инструментальная диагностика

Трансабдоминальное УЗИ органов брюшной полости позволяет различать различные типы тканей, включая полипы и определение их разновидности. Он определяет количество пристеночных образований размером от 1 мм, толщину стенки и иногда показывает другие нарушения, такие как перегиб шейки желчного пузыря и прорастание полипа в стенку пузыря. Поскольку полип тесно связан со стенкой желчного пузыря, на изображении УЗИ не видно тени от полипа. Также полип не смещается при изменении положения тела .


Обследование полипа при помощи ТАУЗИ [22]

Несмотря на то, что ТАУЗИ может обнаружить 36–90% случаев полипов желчного пузыря, данный метод имеет свои недостатки. Результаты обследования могут быть повреждены различными факторами, такими как «газовый эхо», когда в поле зрения попадает кишка, наполненная газом, сочетанием полипов с камнями, качеством оборудования и квалификацией специалиста. При проведении ТАУЗИ можно недооценить максимальный диаметр полипа и его размер. Ультразвуковое исследование также не может надежно различить неопухолевые полипы от опухолевых .

Несмотря на это, ТАУЗИ остается наиболее доступным методом диагностики полипов желчного пузыря, который проводят без вмешательства в организм .

Компьютерная томография используется редко и только с использованием контрастного усиления. Она не очень эффективна для диагностики полипов размером менее 10 мм, но может надежно обнаружить опухолевые поражения желчного пузыря .

Врач может подозревать рак из-за прорастания в печень, очаговых образований печени, увеличенных лимфоузлов, появления безболезненной желтухи, необоснованного похудания на 5–10 кг за последние полгода, большого размера полипа (более 20 мм) и неблагоприятного семейного анамнеза (наличие подобной патологии у близких родственников).

МРТ брюшной полости, также как и КТ, в основном используется для уточнения диагноза и исключения злокачественных образований желчного пузыря .

Эндоскопическая ультрасонография позволяет рассмотреть новообразования и оценить работу желчного пузыря и желчных путей. Этот метод требует тщательной подготовки пациента . Обследование проводится натощак. Вечером накануне разрешается легкий ужин до 18:00. В день процедуры пить и есть нельзя. Пациента погружают в медикаментозный сон с помощью седативных препаратов.


Эндоскопическая ультрасонография

Лечение полипов в желчном пузыре может быть консервативным или оперативным. Консервативное лечение направлено на устранение симптомов, в то время как оперативное вмешательство является основным методом терапии.

Перед принятием решения об операции необходимо убедиться в наличии полипов в желчном пузыре.

Оперативное вмешательство

Полипы в желчном пузыре удаляют вместе с ним при холецистэктомии.

Показания к холецистэктомии:

• наличие более двух полипов;
• полипы, расположенные на широком основании или длинной ножке;
• размер полипов более 10 мм;
• полипы расположены у шейки желчного пузыря и в его протоке;
• полипы сочетаются с камнями;
• рост полипа (увеличение как минимум на 2 мм в год);
• диффузный характер образования полипов с вовлечением всех стенок органа;
• наличие симптомов как тошнота, боль в правом подреберье, общее недомогание, рвота и горькая отрыжка;
• возраст старше 50 лет;
• подозрение на злокачественную природу полипов .

Полипы, имеющие ножку, должны проверяться каждые полгода в течение двух лет. Затем контроль сокращают до одного раза в год. Если полип увеличился, его следует удалить.

Полипы на широком основании более склонны к злокачественным изменениям, поэтому для их диагностики проводят УЗИ раз в три месяца. После двух лет осмотр проводится раз в год, как и для полипов на длинной ножке.

Типы холецистэктомии:

• Лапароскопическая холецистэктомия используется для острых воспалительных процессов и хронических состояний. Врач делает небольшие разрезы в брюшной стенке, через которые вводит инструменты и видеокамеру. Хирург зажимает проток и артерию желчного пузыря, а затем отсекает его. Восстановление занимает 2-3 дня.

Лапароскопия

• Минилапароскопическая холецистэктомия отличается использованием тонких инструментов диаметром 2–3 мм, что ускоряет пациентам процесс восстановления и не оставляет рубцов. Желчный пузырь удаляется через небольшой разрез в пупке.
• Трансвагинальная лапароскопическая холецистэктомия по технологии N.O.T.E.S. проводится через задний свод влагалища. Врач удаляет желчный пузырь через специальные инструменты, и на прокол накладывают рассасывающийся шов.
• Однопортовая лапароскопическая холецистэктомия по технологии SILS выполняется через специальный порт диаметром 23–24 мм, который вводят через прокол околопупочной области. Желчный пузырь извлекают из брюшной полости и накладывают на рану косметический шов.

Однопортовая лапароскопия

• Холецистэктомия из минидоступа предполагает выполнение небольшого разреза (3–7 см) под правой рёберной дугой. Это позволяет минимизировать травмирование тканей и обеспечивает хороший обзор. После операции пациент проводит в стационаре 3–5 дней.
• Классическая открытая холецистэктомия используется, если невозможно провести лапароскопическую операцию. Врач делает разрез по средней линии живота или под рёберной дугой, чтобы иметь доступ к желчному пузырю. Реабилитационный период после такой операции длится несколько недель

Врач определяет метод операции в каждом конкретном случае. Лапароскопические методики предпочтительны, но имеют противопоказания:

• тяжёлые сердечно-сосудистые заболевания;
• нарушения свёртывания крови;
• поздняя беременность;
• злоякие опухоли желчного пузыря;
• перенесённые операции на органах живота.

Консервативное лечение

Консервативные методы применяются для холестериновых полипов.

Отсутствуют чёткие показания к консервативной терапии при холестерозе желчного пузыря по следующим причинам:

• УЗИ трудно оценить эффективность различных методов лечения.
• Недостаточно клинического опыта, подтверждающего эффективность консервативной терапии для разных форм болезни и с использованием различных схем лечения.

Некоторые авторы полагают, что для консервативного лечения не должно быть более пяти полипов в желчном пузыре, чтобы динамику патологического процесса можно было контролировать с помощью УЗИ.

Также считается, что консервативная терапия подходит для пациентов с полипами не более 10 мм, а более крупные полипы требуют удаления из-за риска злокачественных изменений.

Врачи ещё не пришли к окончательным выводам относительно этих параметров.

Наличие камней в желчном пузыре, независимо от формы холестероза, не является противопоказанием для консервативного лечения.

Основные задачи консервативного лечения при холестерозе желчного пузыря:

• снятие симптомов с помощью препаратов против спазма и боли;
• сохранение состояния стенки желчного пузыря и предотвращение её прогрессирования;
• нормализация состава желчи с помощью ферментной терапии;
• улучшение функции желчного пузыря и желчных путей, включая регулирование дискинезии;
• коррекция уровня липидов в крови с использованием статинов;
• лечение сопутствующих заболеваний желчного пузыря, поджелудочной железы и тонкой кишки, особенно в нижней части.

Пациентам с холестериновыми полипами рекомендуется частое питание с небольшим количеством белков, жиров и углеводов.

Литолитическая терапия может применяться для лечения холестериновых полипов с использованием урсодезоксихолевой кислоты.

Урсодезоксихолевая кислота растворяет холестериновые полипы и камни в желчном пузыре, уменьшая содержание холестерина и влияя на циркуляцию желчных солей. Она также улучшает состав желчи и благоприятно влияет на печень и желчный пузырь.

Показания к использованию урсодезоксихолевой кислоты:

• размер камней не превышает 15 мм;
• камни состоят только из холестерина;
• желчный пузырь наполовину заполнен камнями;
• проток желчного пузыря проходим и свободен от камней.

Литолитическая терапия применяется в основном для лечения холестериновых полипов, она неэффективна при других формах болезни.

Столкновение с полипами в желчном пузыре довольно часто происходит случайно. Информационные обзоры показывают, что в 93 % случаев размеры полипов не увеличиваются, а в 70 % случаев они являются псевдополипами, в которых преобладает холестерин. В таких случаях нет необходимости удалять полипы, достаточно регулярно проходить обследования хотя бы раз в год.

Если размер полипов не превышает 10 мм и они являются холестериновыми псевдополипами, тогда можно обойтись консервативным лечением, например при помощи урсотерапии. Этот метод наиболее эффективен для одиночных псевдополипов из холестерина и однородной желчи. Обычно такие псевдополипы полностью растворяются в течение 10-12 месяцев лечения. Если в желчном пузыре, помимо полипов, присутствуют камни, песок или неоднородные сгустки желчи, то консервативное лечение не так эффективно.

Самый неблагоприятный исход наблюдается у полипов, которые становятся злокачественными. Однако рак желчного пузыря встречается намного реже, чем доброкачественные полипы, поэтому основная задача диагностики заключается в определении, какие новообразования могут стать злокачественными, и своевременном определении необходимости холецистэктомии.

Главные факторы, связанные с возможностью злокачественного превращения полипов, — их размер и количество. Небольшие полипы редко становятся злокачественными, хотя иногда злокачественные опухоли обнаруживаются даже у полипов размером менее 6 мм. Одиночные полипы также более склонны к злокачественности, чем множественные.

Кроме того, риск развития рака выше у пожилых пациентов и у людей с первичным склерозирующим холангитом.

Необходимо помнить, что лечение назначается врачом индивидуально в зависимости от размера и количества полипов, факторов риска и рекомендуемых видов терапии.

Профилактика полипов желчного пузыря

Хотя полипоз считается наследственным заболеванием, многое зависит от образа жизни пациента. Негативные факторы, такие как сидячая работа, недостаточная физическая активность, употребление жирной, жареной и острой пищи, злоупотребление алкоголем, различные заболевания пищеварительной системы, нарушение режима питания и избыточный вес, непосредственно влияют на повышение уровня холестерина в крови и увеличение риска образования холестериновых полипов.

Список литературы