Рак мочевого пузыря - симптомы и лечение

Рак мочевого пузыря (РМП) — это заболевание, характеризующееся образованием злокачественных клеток в тканях мочевого пузыря.

Злокачественная опухоль в мочевом пузыре

Строение и функции мочевого пузыря

Мочевой пузырь представляет собой полый орган выделительной системы. Он находится в нижней части живота и выполняет функцию резервуара. В него поступает моча из почек через мочеточники. Внутренняя стенка органа покрыта специальным эпителием — уротелием.

Строение мочевого пузыря

Распространенность рака мочевого пузыря

По мировой статистике, каждый год регистрируется более 430 тысяч новых случаев этого заболевания (около 330 тысяч у мужчин и около 99 тысяч у женщин), и эта цифра постоянно растет. В России рак мочевого пузыря занимает третье место среди других онкологических заболеваний мочеполовой системы после рака предстательной железы у мужчин и рака почки у женщин (26,2% всех злокачественных новообразований мочеполовой системы). В 2016 году на территории России было зарегистрировано рекордное число случаев этого заболевания — более 16 тысяч, из которых 12 тысяч — у мужчин и 3 тысячи — у женщин. Доля рака мочевого пузыря в общей структуре онкологического заболевания составила 4,6%.

В США каждый год выявляется от 57 до 60 тысяч новых случаев РМП, и ежегодно от этой патологии умирают 12,5 тысяч больных. В США рак мочевого пузыря занимает пятое место среди всех злокачественных новообразований, четвертое место среди мужчин и девятое место среди женщин. Американское онкологическое общество (ACS) прогнозирует, что в 2018 году в США будет зарегистрировано более 81 тысячи новых случаев рака мочевого пузыря, из которых 62 тысячи — у мужчин и 18 тысяч — у женщин.

Это заболевание также является серьезной проблемой для стран Европейского союза. В 2012 году там было выявлено 124 тысячи новых случаев, при этом более 50 тысяч человек умерло от рака мочевого пузыря. Стандартизованный показатель заболеваемости составил 19,1 у мужчин и 4,0 у женщин, а общие затраты на лечение составили 4,9 миллиарда евро. Высокие показатели заболеваемости были зарегистрированы в Бельгии (31 у мужчин и 6,2 у женщин), а самые низкие — в Финляндии (18,1 у мужчин и 4,3 у женщин). Прогнозируется, что к 2030 году количество заболевших раком мочевого пузыря может достичь 219 тысяч.

Факторы риска рака мочевого пузыря

Среди предрасполагающих факторов можно выделить:

• Табакокурение. Это самый значимый известный фактор риска развития рака мочевого пузыря. У курильщиков риск развития злокачественных опухолей в мочевом пузыре в 4-7 раз выше, чем у некурящих.
• Возраст. Вероятность диагностирования рака мочевого пузыря возрастает с возрастом. 90% пациентов с этим заболеванием старше 55 лет, а средний возраст диагностики рака мочевого пузыря — 73 года.
• Пол. У мужчин рак мочевого пузыря развивается в 3-4 раза чаще, чем у женщин, хотя смертельный исход у женщин происходит чаще.
• Раса. У белых мужчин показатели заболеваемости в два раза выше, чем у чернокожих, и в восемь раз выше, чем у индейцев. У чернокожих высока смертность от этого заболевания.
• Химические вещества. Некоторые промышленные и природные химические вещества, а также употребление хлорированной воды и мышьяка, содержащегося в воде, могут увеличить риск развития рака мочевого пузыря.
• Лекарственные препараты. Постоянное употребление анальгетиков, содержащих фенацетин, повышает риск развития рака мочевого пузыря в 2,0-6,5 раз.
• Хронические заболевания мочевого пузыря. Камни, инфекции мочевого пузыря и использование катетеров у парализованных людей могут увеличить риск развития рака мочевого пузыря.
• Режим питья. Исследования дают противоречивые результаты: большое потребление жидкости, вероятно, является фактором риска развития рака мочевого пузыря у мужчин и жителей Европы, но снижает вероятность развития этой патологии у жителей Азии.
• Циклофосфамид (Cytoxan, Clafen, Neosar). Люди, которые получали химиотерапию с использованием циклофосфамида, имеют повышенный риск развития рака мочевого пузыря.
• Шистосомоз. Люди с определенными формами этого паразитарного заболевания, которое распространено в ряде стран, имеют больший риск развития плоскоклеточного рака мочевого пузыря.
• Синдром Линча. Люди с наследственным синдромом Линча имеют повышенный риск развития рака мочевого пузыря.
• Высококалорийное питание.

Если обнаружите аналогичные симптомы, обязательно обратитесь за консультацией к врачу. Следует избегать самолечения, так как это представляет опасность для вашего здоровья!

Злоупотребительные новообразования мочевого пузыря, обычно, сопровождаются явной клинической симптоматикой. Когда-нибудь, однако, у индивидов с раком мочевого пузыря отсутствуют какие-либо изменения (бессимптомные проявления) или причиной симптома могут быть другие болезни, не связанные с раковым заболеванием.

Признаки рака мочевого пузыря:

• наличие крови в моче (гематурия);
• частые и болезненные позывы к мочеиспусканию;
• никтурия (частые ночные позывы к мочеиспусканию);
• односторонние боли в пояснице;
• необъяснимая потеря аппетита и веса.

Односторонние боли в пояснице при раке мочевого пузыря

Признаки рака мочевого пузыря у мужчин и женщин схожи. Как правило, первым признаком, позволяющим подозревать заболевание, становится наличие крови в моче (встречается у 92% больных с опухолями мочевого пузыря). Временами в моче обнаруживается незначительное, невидимое глазом, количество крови (микроскопическая гематурия), которую можно определить только с помощью анализа мочи. С течением времени емкость мочевого пузыря уменьшается, позывы к мочеиспусканию становятся более частыми и болезненными, а гематурия — более интенсивной и продолжительной. Возникает анемия.

Общий анализ мочи не является специфическим методом диагностики рака мочевого пузыря, так как содержание крови в моче может быть признаком других, не связанных с раковым заболеванием, состояний, например инфекции или мочекаменной болезни.

В некоторых случаях появление первых признаков рака мочевого пузыря может указывать на то, что раковые клетки уже распространились на другой орган. Тогда, по симптомам, можно определить, на какой именно орган распространился опухоль: если на легкие, признаком может быть кашель или одышка, если на печень — боли в животе или желтуха, если на кости — боли в костях или переломы.

Главными признаками рака мочевого пузыря являются видимая невооруженным глазом кровь в моче (макрогематурия) и нарушения функции мочеиспускания (рези, боли и др.). Выраженность клинических проявлений зависит от стадии заболевания.

Рак мочевого пузыря является наследственным заболеванием. Процесс превращения обычной клетки в злокачественную происходит поэтапно. Он осуществляется при накоплении достаточного числа повреждений в генах клетки, которые контролируют ее размножение, дифференцировку, морфогенез (процесс формирования органов и тканей) и апоптоз (программированная клеточная гибель). При этом повреждаются не только отдельные компоненты регуляторных сетей, но и ключевые перекрестные связи нескольких сигнальных путей.

В результате накопления мутаций нарушается нормальный синтез белков. Спектр белков опухоли существенно отличается от спектра белков нормальной ткани. Злокачественные свойства опухоли в конечном итоге определяются качественным и количественным изменением профиля белков, включенных в развитие рака.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) рак мочевого пузыря кодируется как C67 Злокачественное новообразование пузыря.

Вид рака мочевого пузыря зависит от клеточного строения и внешнего вида под микроскопом. Существуют три типа рака мочевого пузыря по типу клеток.

• Уротелиальная карцинома (транзиционно-клеточный рак). Уротелиальная карцинома составляет примерно 90% всех случаев рака мочевого пузыря. Она развивается в уротелиальных клетках слизистой оболочки пузыря. Ранее для обозначения этого типа рака использовалось другое название — переходно-клеточный рак.
• Плоскоклеточный рак (эпителиальное новообразование мочевого пузыря). Плоские клетки слизистого эпителия пузыря начинают активно делиться и размножаться в ответ на раздражение или воспаление. Со временем эти клетки могут стать раковыми. Плоскоклеточный рак составляет около 4% всех случаев рака мочевого пузыря.
• Аденокарцинома. Этот тип рака составляет примерно 2% всех случаев рака мочевого пузыря и развивается из железистых клеток.

Существуют и другие, более редкие типы рака мочевого пузыря, такие как саркома и мелкоклеточный рак. Саркома начинается в жировых или мышечных слоях пузыря. Мелкоклеточный рак развивается из нейроэндокринных клеток.

Рак мочевого пузыря по степени инвазии:

• Неинвазивный рак мочевого пузыря обычно проникает только в слизистую оболочку.
• Мышечно-неинвазивный рак мочевого пузыря, также известный как поверхностный рак, не распространяется в более глубокие слои пузыря, что говорит о его менее серьезном характере.
• Мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря распространяется в мышцы пузыря, а иногда и в жировые слои или окружающие ткани.

Типы уротелиальных опухолей, описанных для мочевого пузыря, также могут встречаться в верхних мочевыводящих путях.

Классификация TNM

Одним из инструментов, который используют врачи для описания рака, является система TNM. Медицинские тесты помогают ответить на несколько вопросов:

• T (тумор — опухоль). Как велика первичная опухоль и где она находится?
• N (нодус — узел). Распространяется ли опухоль на лимфатические узлы? Если да, то где и сколько?
• М (метастазы). Метастазирует ли рак в другие части тела? Если да, то где и сколько?

Стадирование рака мочевого пузыря

Эти результаты объединяются для определения стадии рака индивидуально для каждого пациента. Ниже представлена классификация TNM (Union Internationale Contre le Cancer, 2009), широко используемая урологами.

Классификация TNM

Группировка рака мочевого пузыря по стадиям:

Классификация TNM также учитывает регионарные лимфоузлы, такие как почечные ворота, парааортальные, паракавальные и внутритазовые лимфоузлы (для мочеточника). Сторона поражения не влияет на N-классификацию.

Согласно действующей системе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международного общества уропатоморфологов (ISUP), уротелиальные опухоли мочевого пузыря делятся по степени дифференцировки:

• LG — низкая степень дифференцировки (low-grade).
• HG — высокая степень дифференцировки (high-grade).

Стадирование и степень дифференцировки РМП

Согласно классификации ВОЗ/ISUP 2004 года существуют следующие типы уротелиальных опухолей:

• папиллярная опухоль уротелия с низкой степенью злокачественности (PUNLMP);
• папиллярный уротелиальный рак низкой степени злокачественности;
• папиллярный уротелиальный рак высокой степени злокачественности.

PUNLMP — это опухоль, у которой нет признаков злокачественности, но клетки уротелия объединены в папиллярные структуры.

Если рак мочевого пузыря распространился на соседние органы, такие как матка и влагалище у женщин, простата у мужчин или близлежащие мышцы, это называется местно-распространённым заболеванием. Рак мочевого пузыря также часто распространяется на лимфатические узлы в области таза. Если рак распространился в печень, кости, лёгкие, лимфатические узлы вне таза или другие части тела, это называется метастатическим заболеванием.

Европейская организация по исследованию и лечению рака (EORTC) предложила систему группировки больных раком мочевого пузыря по трём группам риска и прогрессии: низкому, высокому и промежуточному.

При первичной постановке диагноза у 74,2% пациентов обнаруживаются опухоли в стадиях I-II, а только у 25,8% пациентов диагностируется инвазивный рак в стадиях III-IV.

Обнаружение опухоли мочевого пузыря в области открытого мочеточника может вызвать нарушение оттока мочи, который может быть сопровожден появлением приступов почечной колики или постоянной тупой боли в области поясницы. Сдавление открытого мочеточника — наиболее серьезный признак заболевания, который сопровождается функциональными изменениями в работе почек.

В большинстве случаев инвазивный рак мочевого пузыря осложняется воспалением ткани почек (пиелонефритом) и нарушением работы почек. Заражение мочи проявляется клиникой вторичного цистита (в 51% случаев). По мере прогрессирования стадии заболевания, частота цистита увеличивается.

Пиелонефрит

Метастазы рака мочевого пузыря могут обнаруживаться в головном мозге, костной системе и легких. Гематурия может быть терминальной. Терминальная гематурия (или конечная) представляет собой макрогематурию, которая видна только в последнем стакане при проведении тройной пробы, то есть после выделения 150 мл мочи, находящейся в первых двух стаканах.

Наиболее распространенные осложнения рака мочевого пузыря:

• анемия;
• уретерогидронефроз;
• нарушение работы почек;
• инфекции;
• хроническое задержание мочи.

Предоперационная стадия рака мочевого пузыря определяется на основе результатов ретроцистоскопии (эндоскопического исследования мочевого пузыря и мочеиспускательного канала) или трансуретральной резекции (оперативного малоинвазивного вмешательства) с последующим гистопатологическим анализом биопсийного материала.

Карцинома in situ диагностируется на основе сочетания цистоскопии, цитологического анализа мочи и гистологического исследования материала нескольких биопсий слизистой оболочки мочевого пузыря.

Компьютерная томография с урографией на сегодняшний день является предпочтительным методом обследования пациентов с подозрением на рак мочевого пузыря. КТ заменила ультразвуковое исследование. Этот метод обладает чувствительностью в диапазоне от 67 до 100% и специфичностью в диапазоне от 93 до 99%, в зависимости от используемой методики и оборудования.

Рак мочевого пузыря на КТ

МСКТ-урография может обнаружить утолщение стенки почечной лоханки или мочеточников, соответствующее уротелиальному раку верхних мочевыводящих путей, даже при отсутствии роста в просвете органа. Плоские опухоли таким образом обнаружить невозможно.

Цитологический анализ осадка мочи является наиболее информативным методом для неинвазивной диагностики рака мочевого пузыря. Он обладает чувствительностью 80-90% и специфичностью 98-100%. Этот анализ проводится в дополнение к цистоскопии при выявлении высокорисковых злокачественных опухолей мочевого пузыря (высокая степень дифференциации) и прогрессировании.

В настоящее время были предложены и применяются различные лабораторные методы диагностики рака мочевого пузыря:

• UroVysion;
• анализ на микросателлиты, иммуноциты/uCyt+ и цитокератины;
• определение ВТА (bladder tumor antigen), NMP 22 (nuclear matrix protein), антигена UBC (urinary bladder cancer), теломеразы мочи и других.

Специфичностью в диапазоне от 55 до 98% обладает NMP 22, его чувствительность варьирует от 47 до 100%. BTA stat — 29-83%. UBC — 64%. Проточная цитометрия — 61%. UroVysion — 30-86%. Анализ на микросателлиты — 58-92%. Иммуноциты/uCyt+ — 50-100%. Цитокератины — 12-88%.

Трансабдоминальное УЗИ почек и мочевого пузыря может использоваться как первичный метод обследования пациентов с гематурией в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов (EAU) 2013 и 2016 года. Однако следует помнить, что он не может заменить компьютерную томографию с урографией для диагностики уротелиальной карциномы верхних мочевыводящих путей из-за низкой чувствительности метода. Ультразвуковое исследование обладает чувствительностью в диапазоне от 80,6% для стадии Т1 до 93,3% для стадии Т3-4.

Трансабдоминальное УЗИ мочевого пузыря

Цветное допплеровское ультразвуковое исследование обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью для диагностики низкодифференцированных опухолей мочевого пузыря.

Уретероцистоскопия/трансуретральная резекция опухолей мочевого пузыря в «белом свете» по-прежнему являются наиболее широко используемыми и основными методами для обнаружения опухолей мочевого пузыря и позволяют надежно определить стадию и степень дифференциации опухоли, установить размеры, количество и локализацию опухоли мочевого пузыря.

Эндофото рака мочевого пузыря

Более ценным методом для диагностики рака мочевого пузыря в рутинной клинической практике, чем традиционная уретероцистоскопия в «белом свете», является узкоспектровая (узкополостная) цистоскопия. Ее специфичность составляет 67,4%, а чувствительность приближается к 93,3%. Узкоспектровое (NBI — narrow band imaging) изображение является новой медицинской технологией.

Современные методы визуализации рака мочевого пузыря классифицируются на основе макроскопического, микроскопического и молекулярного анализа. Макроскопические техники, такие как фотодинамическая цистоскопия и узкополосная визуализация, схожи с цистоскопией в «белом свете», но они способны визуализировать даже самые малозначительные поражения слизистой оболочки мочевого пузыря благодаря повышенной контрастности.

Микроскопические техники, такие как оптическая когерентная томография и конфокальная лазерная эндомикроскопия, позволяют получать высокоразрешенные изображения везикулярных тканей в разрезе, которые очень схожи с изображениями, получаемыми при гистопатологических исследованиях. Поэтому такие исследования часто называют «оптической биопсией». Совмещая все эти методы, урологи могут в реальном времени получать высокоинформативные изображения раковых клеток и отличать их от здоровых.

Современные технологии оптической визуализации РМП

На фотографии показаны современные технологии оптической визуализации рака мочевого пузыря.

• А — WLC-цистоскопия в «белом свете» и PDD — фотодинамическая диагностика;
• B — WLC-цистоскопия в «белом свете» и NBI — флуоресцентная цистоскопия;
• C — WLC-цистоскопия в «белом свете» и CLE — конфокальная лазерная эндомикроскопия;
• D — WLC-цистоскопия в «белом свете» и OCT — оптическая когерентная томография.

Из этих четырех методов цистоскопии в «белом свете» конфокальная лазерная эндомикроскопия обладает самым высоким разрешением (от 2 до 5 мкм) и может предоставить оптическую биопсию, выявив микроархитектуру и клеточную морфологию предполагаемых поражений.

Основным способом лечения больных злокачественными новообразованиями мочевого пузыря является оперативное вмешательство. Лечение больных раком мочевого пузыря с помощью хирургического метода является основным во всем мире.

Клинический выбор метода лечения играет важную роль при делении рака мочевого пузыря на неинвазивные и мышечно-инвазивные виды. Мышечно-неинвазивный рак мочевого пузыря может быть трудно предсказуемым. В случае этого вида рака два основных фактора определяют судьбу пациента: рецидив и прогрессирование болезни. Мышечно-неинвазивный рак мочевого пузыря обладает опасностью быстрого рецидивирования. После трансуретральной резекции в течение 6-12 месяцев рецидив развивается в 40-80% случаев, а инвазивный рак наблюдается у 10-25% пациентов. Повторение рака приводит к уменьшению вероятности сохранения мочевого пузыря.

Лечение мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря

Основная стратегия лечения мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря основана на радикальном удалении опухоли, предотвращении рецидивов, метастазирования и прогрессирования в инвазивные формы рака.

Существуют различные виды органосохраняющей хирургической терапии рака мочевого пузыря:

• трансвезикальная резекция мочевого пузыря (удаление опухоли через разрез в стенке пузыря);
• трансуретральная резекция;
• трансуретральная вапоризация (сочетание резекции и «выпаривания» ткани с использованием электрохирургического метода).

С появлением современных эндоскопических методик трансвезикальная резекция стала редким вмешательством при лечении мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (2017), основным методом органосохраняющего лечения мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря является первичная лечебно-диагностическая трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР МП). Целью этого вмешательства является подтверждение диагноза, стадирование опухоли, определение возможных рисков рецидивирования и прогрессии на основании полученных морфологических данных, а также удаление видимых опухолей.

Трансуретральная резекция мочевого пузыря

Химиотерапия при раке мочевого пузыря. После проведения ТУР МП всем больным назначается однократная ранняя инстилляция химиопрепарата в мочевой пузырь в течение 6 часов. Это помогает снизить частоту рецидивов. Основная цель внутрипузырной лекарственной терапии заключается в осуществлении максимального воздействия на остаточные опухоли.

Дальнейшее лечение после ТУР МП и инстилляции химиопрепарата зависит от результатов гистологического исследования и группы риска, в которую входит пациент.

Лечение после ТУР МП и инстилляции химиопрепарата:

• В группе низкого риска дальнейшее лечение может не проводиться, так как вероятность рецидива и прогрессии незначительна.
• В группе высокого риска проводится внутрипузырная иммунотерапия вакциной БЦЖ с поддерживающей терапией в течение 1-3 лет. При высочайшем риске прогрессии опухоли или неэффективности БЦЖ-терапии показано удаление мочевого пузыря.
• В группе промежуточного риска проводится внутрипузырная химиотерапия продолжительностью не более 1 года или внутрипузырная иммунотерапия вакциной БЦЖ с поддерживающей терапией 1 год.

Внутрипузырная пострезекционная лекарственная химио- или иммунотерапия является вторым методом лечения мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря после ТУР. В зависимости от используемого агента, внутрипузырную терапию делят на химиотерапию и иммунотерапию. Они отличаются механизмом действия, показаниями, продолжительностью лечения и эффективностью. Из 35 препаратов, используемых для внутрипузырной терапии, лишь некоторые из них оказались эффективными при лечении рака мочевого пузыря в стадии Ta, T1.

Существует недостаток согласованности относительно препаратов, применяемых для внутрипузырной химиотерапии. Некоторые из препаратов, такие как митомицин C, доксорубицин и гемцитабин, показали наилучшие результаты в лечении рака мочевого пузыря.

Лечение мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря

Мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря является потенциально смертельным заболеванием. Одним из единственно радикальных методов лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря является радикальная цистэктомия — удаление мочевого пузыря вместе с дополнительными органами у мужчин и женщин. Цистэктомия охватывает удаление лимфатических узлов. Хотя цистэктомия является органоуносящим методом лечения, она снижает качество жизни пациента. Радикальная цистэктомия также показана в случаях, когда органосохраняющее лечение мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря невозможно или когда наблюдается неблагоприятный прогноз и рецидивы.

В настоящее время широко используются лапароскопические методы и робот-ассистированная техника для выполнения цистэктомии. Для сохранения сексуальной функции у мужчин проводится нервосберегающая цистэктомия. Важной частью радикальной цистэктомии является восстановление функции мочевого пузыря.

Радикальная цистэктомия обеспечивает 5-летнюю выживаемость только у 50% больных. Для улучшения результатов после операции с 1980-х годов используется дооперационная химиотерапия. Применение химиотерапии перед операцией с цисплатином позволяет улучшить общую 5-летнюю выживаемость до 5-8%.

Резекция мочевого пузыря может быть показана пациентам, у которых неэффективно консервативное лечение, при рецидивах после органосохраняющей терапии, при наличии опухолей не переходно-клеточного типа и с паллиативной целью.

Трансуретральная резекция только при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря не является радикальным методом лечения.

Дистанционная лучевая терапия является альтернативным методом лечения для пациентов с противопоказаниями к радикальной операции.

Чем раньше пациент обратится за медицинской помощью, тем выше будет показатель выживаемости и меньше вероятность рецидива.

Все пациенты с опухолями стадии Та, Т1 и с карциномой in situ должны провести первую цистоскопию через 3 месяца после проведения ТУР. Из-за возможности повторного возникновения заболевания и его прогрессирования, люди с опухолями на этих стадиях должны проходить регулярное обследование в соответствии с протоколом. Рекомендуется ежегодное визуализирование верхних мочевыводящих путей (КТ-внутривенная урография или внутривенная урография) в случае опухолей, имеющих высокий риск развития.

Список литературы