Рак шейки матки

Шейка матки (цервикс) – это нижняя часть матки протяженностью 3–4 см. Её основная функция – соединять влагалище и полость матки через цервикальный канал, наполненный слизью.

Во время месячных через цервикальный канал свободно выходит кровь и слизь. При овуляции он раскрывается, чтобы пропустить сперматозоиды в матку. А во время беременности цервикальная слизь становится гуще, герметично закрывая вход в матку для дополнительной защиты плода.

Внешняя часть шейки матки, выступающая во влагалище, покрыта многослойным плоским эпителием – слизистой оболочкой, похожей на мягкую кожу и устойчивой к кислотной среде влагалища. Такой эпителий называется эктоцервикс.

Внутри шейки матки, в цервикальном канале, находится однослойный цилиндрический эпителий — эндоцервикс. Этот эпителий не предназначен для контакта с кислой средой влагалища, и его легче повредить.

Оба типа клеток встречаются в зоне трансформации — пограничной области между эктоцервиксом и эндоцервиксом.

Рак шейки матки — это опухоль, при которой происходит злокачественная трансформация эктоцервикса или эндоцервикса шейки матки. Процесс перерождения клеток эпителия может занимать от 2 до 10 лет, и за это время болезнь не проявляется.

Распространенность рака шейки матки

По статистике, рак шейки матки занимает пятое место (5,2%) среди онкологических заболеваний, выявляемых у женщин.

В 2020 году во всем мире было зафиксировано более 600 тысяч новых случаев данного заболевания. Только за этот же период около 350 тысяч человек скончались от рака шейки матки. Чаще всего данное заболевание диагностируется у пациенток в возрасте от 40 до 49 лет. За последние годы отмечается увеличение смертности женщин от РШМ в возрасте от 35 до 59 лет, за 20 лет данный показатель вырос на 85,2%.

Причины возникновения

Рак шейки матки – это единственная злокачественная опухоль, происхождение которой до сих пор точно неизвестно.

В 1983 году немецкий учёный Харальд Цур Хаузен, работавший в Немецком центре исследования рака, обнаружил, что РШМ – это вирусное заболевание. Его вызывающие агенты – вирусы папилломы человека (ВПЧ) онкогенных типов, в основном 16-го и 18-го.

На сегодняшний день известно более 200 штаммов ВПЧ, из которых 15 относятся к высокому онкогенному риску (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82), а 3 генотипа к возможно высокому онкогенному риску (25, 53, 66). На долю 16-го и 18-го генотипов приходится до 70% случаев рака шейки матки, 40% — рака вульвы и влагалища, 92% — анального рака и 95% — рака ротовой полости.

Наивысший онкогенный потенциал проявляется у 16-го генотипа ВПЧ.

Клетки, зараженные данными вирусами, имеют большой шанс превратиться в раковые и образовать опухоль.

Однако инфицирование онкогенными штаммами ВПЧ не гарантирует возникновения рака шейки матки у женщин. Но в таких случаях требуется регулярное наблюдение.

Процесс развития заболевания

Вирус папилломы человека проникает в клетку, интегрируется в ДНК и начинает синтезировать новые вирусные частицы — вирионы. При этом он повреждает участки генов, отвечающие за естественную гибель клеток, в результате чего они не умирают, а, наоборот, начинают не контролируемо делиться.

Со временем количество мутировавших клеток растет, они собираются в агломераты (опухоли), попадают в лимфатические узлы, распространяются по организму через кровоток, образуя метастазы — вторичные очаги опухоли.

Факторы риска

Рак шейки матки — это ненаследственное заболевание, которое развивается под воздействием внешних факторов.

Основные факторы риска развития рака шейки матки:

• отсутствие вакцинации против ВПЧ;
• раннее начало сексуальной жизни;
• частая смена сексуальных партнёров;
• нежелание использовать противозачаточные средства;
• курение;
• инфекции, передаваемые половым путем (ИППП);
• ослабление иммунитета.

Типы рака шейки матки

В соответствии с международной гистологической классификацией Гистологическая классификацияКлассификация, основанная на особенностях строения поврежденных тканей., созданной ВОЗ, выделяются два основных вида рака шейки матки — плоскоклеточный рак и аденокарцинома.

Рак плоской клетки, как можно понять из названия, происходит из плоских клеток эктоцервикса. Он обнаруживается у 70–80% женщин.

Сначала рак плоской клетки не проявляется симптомами. Поэтому многие женщины обращаются за помощью уже на серьезной стадии заболевания. Это значительно затрудняет лечение и негативно сказывается на прогнозе болезни.

У 10–20% пациенток выявляется аденокарцинома. Этот вид опухоли развивается из клеток железного эпителия, покрывающих эндоцервикс.

Как и рак плоской клетки шейки матки, аденокарцинома проходит незаметно. Часто первые симптомы появляются только тогда, когда опухоль уже стала крупной и дала метастазы в лимфатические узлы и другие органы.

Необычный вид рака шейки матки (1%) — нейроэндокринная карцинома. Это агрессивная опухоль, которая активно развивается и дает метастазы. Главной причиной развития карциномы является заражение ВПЧ 18-го типа.

Встречаются крайне редкие злокачественные герминогенные опухоли. Они образуются из первичных половых клеток и чаще всего обнаруживаются в яичниках, но иногда могут затронуть и шейку матки.

Также существует несколько типов рака шейки матки в зависимости от степени дифференцировки опухолевых клеток.

Степень дифференцировки указывает на то, насколько раковая клетка отличается от здоровой. Чем ниже дифференцировка, тем быстрее опухоль распространяется и развивается.

Типы рака шейки матки в зависимости от уровня дифференцировки:

• Высокодифференцированный рак шейки матки: изменения в клетках незначительны по сравнению с нормальными. Опухоль растет медленно и редко метастазирует;
• Умеренно дифференцированный рак шейки матки: раковые клетки отличаются от здоровых более заметно. Риск метастазов выше, опухоль растет быстрее;
• Низкодифференцированный рак шейки матки: опухолевые клетки сильно отличаются от нормальных. Опухоль агрессивная, быстро растет и дает метастазы.

Этапы развития рака шейки матки

Как и другие виды рака, рак шейки матки проходит через четыре этапа.

Этапы рака шейки матки:

• Первая стадия: опухоль находится в шейке матки, возможно проникновение в матку;
• Вторая стадия: опухоль распространяется за пределы шейки матки, до верхней части влагалища;
• Третья стадия: опухоль воздействует на влагалище, стенки таза, может блокировать мочеточники и нарушить функцию почек;
• Четвертая стадия: злокачественный процесс затрагивает мочевой пузырь, прямую кишку, могут выявляться метастазы в отдаленных органах.

Для точного определения стадии болезни врачи применяют классификацию TNM. Она учитывает три основные характеристики опухоли:

• T (от лат. tumor — «опухоль») — размеры первичной опухоли;
• N (от лат. nodus — «узел») — поражение близлежащих лимфатических узлов;
• M (от лат. metastasis — «метастазы») — наличие отдаленных метастазов.

Первичная опухоль — T:

• Tx — недостаточно информации для оценки размеров первичной опухоли;
• T0 — первичная опухоль не выявляется;
• Tis (in situ) — опухоль не проникает в соседние ткани;
• T1, T2, T3, T4 — различные размеры опухоли.

Поражение ближайших лимфатических узлов — N:

• Nx — распространение в лимфатических узлах не может быть оценено;
• N0 — отсутствие признаков поражения регионарных лимфатических узлов (те, что расположены рядом с органами репродуктивной системы);
• N1 — метастазы в регионарных тазовых лимфатических узлах;
• N2 — метастазы в отдалённых лимфатических узлах.

Отдалённые метастазы — M:

• M0 — отсутствие отдаленных метастазов;
• M1 — присутствие отдаленных метастазов.

Признаки рака шейки матки

Рак шейки матки опасен тем, что на самом начальном этапе он протекает скрыто и не проявляется. Обнаружить злокачественные изменения клеток можно только с помощью лабораторной диагностики. Поэтому так важно регулярно посещать гинеколога и сдавать анализы — это поможет выявить болезнь как можно раньше и начать лечение.

Признаки первой стадии РШМ

На первой стадии рака шейки матки у женщин могут появиться кровянистые выделения из половых путей — обычно после полового контакта или интенсивной физической нагрузки, возникают неприятные ощущения внизу живота.

Меняется характер менструации — они становятся нерегулярными, более обильными и продолжительными. Между месячными могут появиться обильные слизистые или водянистые выделения из влагалища.

Симптомы второй стадии рака шейки матки

На второй фазе признаки заболевания усиливаются. Увеличивается кровотечение и выделения из влагалища становятся более водянистыми. Также увеличивается лимфатические узлы в области паха. Возможно отечность ног и наружных половых органов.

Симптомы третьей фазы рака шейки матки

На третьей стадии рак распространяется на окружающие ткани и органы. Появляются признаки интоксикации — повышение температуры, тошнота, уменьшение аппетита. Также возникают сильные боли внизу живота, которые отдаются в прямую кишку, промежность, крестец, поясницу.

Мочеиспускание нарушается — моча выделяется маленькими порциями или вовсе не выходит. Если опухоль прорастает в прямую кишку, у женщин возникают проблемы с дефекацией — возможны запоры и кровь в кале.

Признаки четвертой стадии РШМ

На четвертой стадии нарушается функция печени, легких и мочевого пузыря. Из влагалища появляются обильные гнойные выделения цвета мясных помоев. Температура тела растет, возникает истощение. Образуются свищи между влагалищем и кишечником, а также между влагалищем и мочевым пузырем.

Осложнения рака шейки матки

Типичные осложнения прогрессирующего рака шейки матки — свищи между кишкой и мочевыми путями. К другим осложнениям РШМ относятся сильные боли, кровотечения, а также сдавление органов малого таза.

Интенсивная боль возникает на поздних этапах заболевания. Опухоль прорастает в нервные сплетения таза и брюшины, оказывая давление на соседние органы.

Изобильные кровотечения, которые обычно возникают на 3-м или 4-м этапе, трудно остановить. В некоторых случаях они могут привести к смерти пациентки.

Сжимающий синдром органов малого таза также связан с ростом опухоли. Новообразование блокирует мочеточники, что приводит к нарушению выведения мочи у женщины и негативно влияет на функцию почек. Если рак проникает в прямую кишку, могут развиться серьезные запоры, а затем кишечная непроходимость.

Методы диагностики рака шейки матки

Для выявления рака шейки матки на ранних стадиях важны регулярные посещения гинеколога, которые должны проводиться дважды в год. В случае подозрений на РШМ после опроса и осмотра пациентку направят к онкологу, специалисту по лечению злокачественных заболеваний.

Состояние здоровья пациентки и функции основных органов и систем оцениваются с помощью общего и биохимического анализов крови.

Также может быть назначен общий анализ мочи и коагулограмма, чтобы изучить свертываемость крови.

Для оценки риска развития РШМ проводится анализ ВПЧ онкогенных типов.

При подозрении на инфекции, передающиеся половым путем, врач назначит комплексное обследование.

Основным методом обследования, который используется для выявления рака шейки матки, является Пап-тест или цитологическое исследование по Папаниколау. Этот анализ помогает выявить атипичные клетки на шейке матки и диагностировать предраковые и раковые процессы.

Для исключения или подтверждения плоскоклеточного рака шейки матки выполняется исследование уровня онкомаркера SCC.

Пациенткам, у которых есть подозрение на рак шейки матки, рекомендуется провести расширенную колпоскопию. Это позволяет определить клетки, которые нуждаются в биопсии для дальнейшего изучения под микроскопом.

Для уточнения диагноза может потребоваться иммуногистохимическое исследование тканей шейки матки.

Для всех пациенток с диагнозом рака шейки матки рекомендуется провести УЗИ органов малого таза, брюшной полости и лимфатических узлов, цистоскопию (осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря), рентгенографию легких, ректороманоскопию (обследование прямой кишки и части сигмовидной кишки). Для уточнения диагноза и стадии онкологического процесса также может потребоваться МРТ органов малого таза с контрастированием или КТ малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства.

Если диагноз подтвердился и опухоль распространилась на соседние органы, может потребоваться консультация уролога, проктолога, пульмонолога.

Обследование

Обследование, направленное на выявление предраковых состояний или рака шейки матки, известное как Пап-тест или мазок по Папаниколау. Рекомендуется проходить женщинам от 25 до 65 лет один раз в 3 года.

По классификации Папаниколау выделяют пять классов состояний клеток, от нормы до рака шейки матки:

• 1-й класс указывает на норму клеток;
• 2-й класс — на изменения, связанные с воспалительными процессами в шейке матки или влагалище;
• 3-й класс — на выраженные признаки дисплазии;
• 4-й класс — на наличие клеток с очевидными признаками злокачественных изменений;
• 5-й класс — на большое количество раковых клеток (инвазивный рак).

Если в результате Пап-теста были обнаружены изменения 2–5-го классов, врач назначит женщине кольпоскопию. Подробный осмотр шейки матки с использованием специальных увеличительных стёкол и проведение тестов с растворами уксусной кислоты и йода (Люголя) будут проведены во время этого исследования. Кольпоскопия поможет выявить границы пораженного участка и определить область для взятия биопсии.

Система терминологии Бетеда использует следующие аббревиатуры для обозначения предраковых состояний:

• ASC-US (атипичные клетки плоского эпителия неясного значения) – имеются атипичные клетки, но характер атипии не удается определить из-за плохого качества материала;
• ASC-H (атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить поражение плоскоклеточного эпителия высокой степени HSIL) – предполагается наличие поражения высокого риска (HSIL), но из-за низкого качества материала это не удается установить;
• LSIL – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени злокачественности: указывает на легкую степень неоплазии, признаки ВПЧ, кондиломы (доброкачественные новообразования) шейки матки;
• HSIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени) – предраковое состояние, которое может свидетельствовать о умеренной или тяжелой неоплазии, а также о неинвазивном раке шейки матки (злокачественные образования образуются на поверхности и не проникают в ткани).

Определение диагноза при неоднозначных результатов цитологии по классификации Бетесда проводят с помощью биопсии шейки матки, при которой берется образец слизистой оболочки. Например, если обнаружены аномальные клетки, но не удается их идентифицировать (ASC-US, ASC-H, LSIL).

Методы лечения рака шейки матки

Лечение рака шейки матки выбирается исходя из стадии заболевания.

При предраковых состояниях и на первой стадии рака шейки матки проводят конизацию шейки матки, после чего может потребоваться выскабливание цервикального канала и полости матки по медицинским показаниям. Если при обследовании и после хирургического вмешательства не обнаруживаются атипичные клетки, то это считается достаточным объемом лечения.

При наличии раковых клеток в окрестностях шейки матки или в мазке, опухоль может вернуться. Чтобы уменьшить вероятность рецидива, выполняется повторная операция. Если женщина планирует беременность в будущем, проводится конизация. В противном случае рекомендуется удаление матки.

На более продвинутых стадиях рака шейки матки хирургическое лечение сочетается с радиотерапией или химиотерапией. Удаляют пораженные лимфатические узлы.

Если опухоль далеко зашла и образовались метастазы в мочевом пузыре, прямой кишке, операция будет более обширной — хирурги удаляют эти органы, чтобы предотвратить дальнейшее распространение злокачественного процесса.

В случаях четвертой, терминальной фазы рака шейки матки (IVB) чаще всего используется паллиативное лечение. Возможность достижения ремиссии на этом этапе обычно невелика. Усилия врачей направлены на продление жизни пациентки и облегчение её состояния насколько это возможно.

Хирургическое вмешательство

Выбор метода хирургического лечения рака шейки матки зависит от стадии заболевания.

Основные виды операций, используемых при раке шейки матки:

• Экстирпация — удаление части матки;
• Операция первой категории — удаление тела матки и шейки;
• Операция второй категории — удаление тела и шейки матки, связок верхней части влагалища и ближайших лимфатических узлов;
• Операция третьей категории — такой же объем, как и у операций второй категории, также полностью мобилизуются мочеточники — до места вхождения в мочевой пузырь;
• Операция четвертой категории — удаление до трех четвертей влагалища;
• Операция пятой категории — расширенное удаление матки, далеких отделов мочеточников, удаление части мочевого пузыря;
• Трахелэктомия — удаление шейки матки с сохранением репродуктивной функции (операция может быть показана некоторым молодым женщинам, которые планируют в будущем родить ребенка).

Излучение терапии

Использование высоких доз радиации для уничтожения раковых клеток называется лучевой терапией.

Часто лучевую терапию и химиотерапию проводят совместно.

Основные виды лучевой терапии при раке шейки матки:

• Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) — аппарат не соприкасается с телом пациентки, сеанс длится всего несколько минут, количество сеансов определяется радиологом;
• Химиолучевая терапия — облучение с одновременным введением лекарственных препаратов, как правило, содержащих платину;
• Брахитерапия — внутреннее облучение с помощью влагалищного аппликатора, радиоактивный тубус вводится во влагалище.

Осложнения лучевой терапии

Осложнения лучевой терапии — это не только результат воздействия радиации, но и последствия отравления организма продуктами разложения опухоли.

Самые распространенные лучевые осложнения:

• лучевой цистит — воспаление мочевого пузыря;
• лучевой ректит — воспаление слизистой оболочки прямой кишки;
• нарушение менструального цикла;
• боль и зуд в промежности;
• сужение прямой кишки или влагалища.

Химиотерапия

Химиотерапию при раке молочной железы часто назначают вместе с лучевой терапией и хирургическим лечением. При рецидивах химиотерапия может назначаться самостоятельно.

Как правило, назначают препараты на основе платины, а также таргетные препараты, которые точечно уничтожают клетки опухоли.

Реабилитация

После лечения рака шейки матки основное внимание уделяется реабилитации для устранения возможных осложнений.

После окончания лечения важно следовать здоровому образу жизни, включая сбалансированное питание, поддержание нормального веса, регулярные прогулки и занятия спортом. Не стоит перегружать себя чрезмерными физическими нагрузками — достаточно ходьбы, плавания или пилатеса.

Прогноз и профилактика

Прогноз рака шейки матки зависит от стадии заболевания. В онкологии обычно оценивают пятилетнюю выживаемость.

Пятилетняя выживаемость в зависимости от стадии РШМ:

• Первая стадия: 80–90% (сохраняется детородная функция);
• Вторая стадия: 60–75% (в большинстве случаев детородная функция теряется, но ее можно сохранить при органосберегающих операциях);
• Третья стадия: 30–40% (детородная функция теряется);
• Четвертая стадия: 10–14% (способность к деторождению утрачена).

Основные методы профилактики рака шейки матки:

• здоровый образ жизни;
• отказ от курения;
• использование барьерных методов контрацепции;
• ежегодные профилактические посещения гинеколога;
• Пап-тест (мазок по методу Папаниколау): раз в 3 года для женщин в возрасте от 20 до 29 лет;
• цитологическое исследование шейки матки и тестирование на ВПЧ: раз в 5 лет для женщин в возрасте от 30 до 65 лет (при отсутствии ВПЧ);
• вакцинация от вируса папилломы человека.

Прививка против ВПЧ

В России доступна вакцина «Церварикс» против папилломавирусной инфекции, борющаяся с 16-м и 18-м штаммами ВПЧ. Также существует вакцина «Гардасил», защищающая от 16, 18, 6 и 11 штаммов.

Прививка от ВПЧ рекомендуется детям в возрасте от 9 до 13 лет.

Специалисты советуют вакцинировать детей до начала половой жизни. ВОЗ рекомендует вакцинацию в возрасте с 9 до 13 лет как для девочек, так и для мальчиков.

Вакцинация от ВПЧ уменьшает риск развития рака шейки матки, анального канала, влагалища, вульвы, полового члена и горла.

Для всех, кто не был вакцинирован до 45 лет, прививка является полезной. После 45 лет рекомендуется вакцинироваться только пациентам с иммунодефицитом.

В России вакцинация от вируса папилломы человека (ВПЧ) не входит в обязательную программу профилактических прививок. Однако в некоторых регионах детей все-таки прививают бесплатно через ОМС, взрослым же придется оплачивать вакцинацию.

Стандартные вакцины не обеспечивают защиту от всех высококанцерогенных штаммов ВПЧ, поэтому женщинам важно не игнорировать скрининг на рак шейки матки.

Источники

1. Рак шейки матки: клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2017.
2. Рак шейки матки. Карманный справочник / Европейское общество онкогинекологов (ESGO). 2018.
3. American Cancer Society / Лечение рака шейки матки. 2020.

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Чем вызван рак шейки матки?

Рак шейки матки обычно вызван инфекцией вирусом папилломы человека (HPV). Этот вирус передается половым путем и может привести к изменениям в клетках шейки матки, которые в конечном итоге могут стать злокачественными.

Какие симптомы сопутствуют раку шейки матки?

Симптомы рака шейки матки могут включать нерегулярные кровотечения или кровотечения после полового акта, боль во время полового акта, необычные выделения из влагалища и боль внизу живота или в пояснице.

Каким образом можно предотвратить рак шейки матки?

Один из способов предотвращения рака шейки матки — вакцинация от вируса папилломы человека. Также важно вести здоровый образ жизни, воздерживаться от курения, регулярно проходить осмотры у гинеколога и соблюдать меры гигиены.

Как диагностируется рак шейки матки?

Для диагностики рака шейки матки обычно проводятся гинекологическое обследование, колпоскопия, цитологическое исследование (Мазок Папаниколау), биопсия и другие методы. Результаты этих исследований помогут определить наличие или отсутствие рака.

Каковы шансы на выздоровление при раке шейки матки?

Прогноз рака шейки матки зависит от стадии заболевания, возраста пациентки, наличия осложнений и других факторов. При ранней диагностике и своевременном лечении шансы на выздоровление выше, поэтому важно обращаться к врачу по мере появления симптомов или для профилактических осмотров.

Что такое рак шейки матки?

Рак шейки матки — это злокачественное новообразование, которое образуется из клеток шейки матки. Этот вид рака часто вызывается вирусом папилломы человека (HPV) и может быть предотвращен с помощью регулярных обследований и вакцинации против HPV.

Какие симптомы может вызывать рак шейки матки?

Симптомы рака шейки матки могут включать вагинальное кровотечение после полового акта, межменструального кровотечения, боли во время полового акта или внизу живота, а также необычный вагинальный дисбаланс. При появлении подобных симптомов необходимо немедленно обратиться к врачу для диагностики и лечения.