Фиброзирующий альвеолит — это широко распространенное воспаление альвеол, при котором структурная легочная ткань заменяется соединительной. В переводе с латинского эту болезнь можно назвать «воспалением в лунке, ячейке».
Фиброзирующий альвеолит [20]
Поскольку альвеолы отвечают за газообмен, эта патология приводит к дыхательной недостаточности: пациенту кажется, что ему не хватает воздуха, у него возникает одышка.
Распространенность фиброзирующего альвеолита
Оценить распространенность болезни довольно сложно, поскольку она маскируется под другие заболевания, и пациентам ставят неправильные диагнозы, например, хроническую обструктивную болезнь легких, бронхиальную астму, а иногда даже ишемическую болезнь сердца.
Обычно эту болезнь встречают у людей от 40 до 70 лет, причем у мужчин она встречается чаще. По официальным данным, в США на 100 000 мужчин приходится 20 больных, в то время как среди женщин этот показатель составляет 13 случаев заболевания. В Великобритании на 100 000 человек приходится 6 пациентов с таким диагнозом, а в России — 10–11 человек. Однако, на самом деле количество больных фиброзирующим альвеолитом гораздо выше.
Причины фиброзирующего альвеолита
Существует несколько предположительных причин возникновения фиброзирующего альвеолита:
- Аутоиммунные процессы — болезнь развивается после образования в организме иммунных комплексов, которые повреждают собственные ткани. Эта теория развития фиброзирующего альвеолита подтверждается исследованиями, в ходе которых были обнаружены антитела к коллагену, формирующему легочную ткань, в крови пациентов. Кроме того, альвеолит часто сочетается с аутоиммунными заболеваниями, такими как системная склеродермия, ревматоидный артрит и другие.
- Лекарства — некоторые препараты от давления, аритмии и противоопухолевые средства.
- Вирусные инфекции — имеются данные о возможности развития болезни под воздействием вирусов, таких как гепатит С, Эпштейн-Барр, герпес и цитомегаловирус (который может поражать практически все органы и системы). Иногда вирусы сами запускают механизм воспаления, а иногда их размножение в поврежденной ткани вызывает прогрессирование уже существующей болезни на поздних стадиях. Они способны усиливать реакции хронического воспаления и взаимодействовать с генами, регулирующими рост клеток.
- Работа на вредных производствах или проживание в неблагоприятных районах — несколько исследований подтвердили, что фиброзирующий альвеолит часто встречается у людей, работающих с латунью, свинцом, сталью и древесной пылью. К группе риска также относятся маляры, парикмахеры, работники прачечных и косметических салонов. Не исключена роль также других видов неорганической пыли, таких как асбест и силикатная пыль.
- Генетическая предрасположенность — если один из родителей имеет ген фиброза легких, то с вероятностью в 50% он может передаться наследственным путем, независимо от пола ребенка.
- Гастроэзофагеальный рефлюкс — когда желудочный сок забрасывается в пищевод и далее попадает в дыхательные пути, вызывая воспаление.
- Сахарный диабет 1-го и 2-го типа — также являются факторами риска для развития фиброзирующего альвеолита.
Неблагоприятные факторы окружающей среды, такие как плесень, домашние животные или древесная пыль, могут запустить процессы фиброзирования генетического уровня у людей, склонных к аномальным реакциям соединительной ткани.
Курение также является фактором, способствующим развитию болезни.
Если вы заподозрите присутствие аналогичных признаков, рекомендуется обьязательно обратиться за медицинской консультацией. Подстраховываться самостоятельным лечением крайне нежелательно, так как это может сказаться на вашем физическом состоянии негативно!
Симптомы фиброзирующего альвеолита
Симптоматика некорректна и специфичных проявлений нет. Обычно у больных возникают следующие симптомы:
- Ощущение нехватки воздуха и учащенное дыхание — сначала пациент привыкает к этим ощущениям. Многие связывают их с возрастом или сердечными проблемами. Однако со временем одышка усиливается настолько, что человек буквально задыхается при выполнении обычных задач, например, ходьбы. Иногда это приводит к полной потере самообслуживания и необходимости получения инвалидности.
- Боль в области грудной клетки — особенно ощущаемая при глубоком вдохе.
- Непродуктивный кашель — часто встречается вместе с отсутствием мокроты, что указывает на неблагоприятный прогноз.
- Слабость и быстрая утомляемость.
- Проблемы с суставами — например, воспаление.
- Мышечные боли.
- Потеря веса.
- Признак барабанных палочек — у пациентов наблюдается утолщение концов пальцев.
- Сердцебиение, расширение вен на шее и отечность ног — эти признаки характерны для поздних стадий. Кожа также может приобрести серо-пепельный оттенок.
Признак барабанных палочек [17]
Патогенез фиброзирующего альвеолита
Развитие воспаления связано с активностью различных клеток организма, таких как альвеолярные макрофаги, нейтрофилы, эозинофилы и тучные клетки. Они выделяют определенные активные вещества, которые наносят ущерб тканям и активируют клетки, способствующие образованию соединительной ткани. Чем дольше человек болеет, тем больше структура легочной ткани превращается в грубую соединительную (рубцовую) ткань.
Также появляются антитела, которые разрушают коллаген — основу легочной ткани. Обычно иммунитет защищает организм только от чужеродных антигенов. Однако старение и некоторые заболевания приводят к формированию антител, направленных против собственных тканей, которые организм воспринимает как угрозу.
Поврежденное легкое
Классификация и стадии развития фиброзирующего альвеолита
Разновидности фиброзирующего альвеолита могут быть классифицированы по нескольким критериям.
С точки зрения причин, можно выделить следующие:
- Идиопатический фиброзирующий альвеолит — возникновение этого типа альвеолита неизвестно. Пациенты с этой формой болезни могут получить дорогостоящие препараты (например, Варгатеф) через ОМС, как в рамках региональной льготы, так и при оформлении группы инвалидности.
- Экзогенный аллергический фиброзирующий альвеолит — воспаление альвеол развивается вследствие аллергической реакции на химические вещества, такие как моющие средства, бытовая химия, меха, зерновые культуры или животные. Если не прекратить этот процесс вовремя, болезнь может стать хронической, что приведет к образованию рубцовой ткани в месте воспаления. Лекарственное лечение доступно пациентам только при оформлении группы инвалидности.
- Токсический фиброзирующий альвеолит — причиной этого типа являются токсические вещества, такие как тяжелые металлы, противоопухолевые препараты при химиотерапии, некоторые кардиологические и ревматологические препараты для лечения нарушений сердечного ритма, ревматоидного и псориатического артритов.
С точки зрения морфологической классификации, идиопатический фиброзирующий альвеолит относится к идиопатическим интерстициальным пневмониям. Его основу составляет обычная интерстициальная пневмония, которая иногда развивается на фоне системных заболеваний, таких как склеродермия или ревматоидный артрит. Симптомами являются одышка и сухой кашель, а прогноз крайне неблагоприятный. При этой форме болезни мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) показывает расширение и разрушение крупных бронхов, а также продолжающееся разрастание соединительной ткани.
Стадии фиброзирующего альвеолита подразделяются на:
- Острую — в легкие попадают вредные факторы с воздухом или кровью, которые повреждают клетки легочной ткани, вызывая отек (острый альвеолит) и активное воспаление клеток.
- Хроническую — воспаление широко распространяется, коллаген откладывается в тканях, разрастание рубцовой ткани усиливается, а гладкая мышечная ткань увеличивается. Это приводит к разрыву стенок альвеол, что приводит к увеличению альвеолярных пространств.
- Терминальную — рубцовая ткань почти полностью заменяет нормальную легочную ткань, что приводит к расширению воздушных полостей и визуальному появлению «пчелиных сот» в легочной ткани.
Сотовое легкое [18]
Продолжительность каждой стадии может отличаться и зависит от активности воспаления, склонности пациента к разрастанию соединительной ткани и длительности воздействия провоцирующих факторов.
Осложнения фиброзирующего альвеолита
Среди осложнений, связанных с болезнью, отмечаются:
- Развитие бронхоэктазов — образование стойких расширений одного или нескольких участков бронхов, которые возникают из-за разрушения эластического и мышечного слоев их стенок. Это увеличивает вероятность проникновения инфекции, так как реснички эпителия бронхов больше не способны полноценно выполнять своих функций и выводить слизь — благоприятную среду для размножения бактерий. В таких случаях требуется применение антибактериальной терапии и очищение бронхов.
- Проблемы с дыхательной системой и сердечно-сосудистая недостаточность при развитии сотового легкого.
- Увеличение давления в легочной артерии — это приводит к расширению и повышению нагрузки на правые отделы сердца.
- Летальный исход.
Бронхоэктазы
Диагностика фиброзирующего альвеолита
При осмотре врач обязательно проводит аускультацию грудной клетки. Характерные для пациентов с фиброзирующим альвеолитом хрипы приводят врача в мысль о треске целлофана или звуке замка-молнии. Сухие хрипы наблюдаются у 5–10% пациентов. Они указывают на наличие альвеолита и возможный сопутствующий бронхит. Порядка 50% больных жалуются на учащенное дыхание.
Лабораторная диагностика
Диагноз практически невозможно установить с помощью лабораторных тестов, так как им нет характерных признаков. Однако результаты исследований могут подсказать о наличии воспаления и возможной причине заболевания.
В общем анализе крови может отмечаться повышение уровня антител или скорости оседания эритроцитов.
У некоторых пациентов повышается уровень ревматоидного и антинуклеарного факторов, что является признаками аутоиммунных заболеваний.
Уровень протеинов сурфактанта А и D в сыворотке крови указывает на динамику воспалительного процесса в легочной ткани. Однако такое исследование не является обязательным и редко проводится.
Инструментальная диагностика
Основным методом диагностики является компьютерная томография высокого разрешения. Она позволяет увидеть:
- нерегулярные линейные тени;
- кистозные просветления;
- снижение прозрачности легочных полей, что указывает на уплотнение легочной ткани;
- признаки сотового легкого;
- повреждение нижних и субплевральных отделов легких.
Эффект матового стекла [19]
Чтобы исключить скопление жидкости и получить более объективную картину, некоторые исследования проводят в положении на животе, а не только на спине. После компьютерной томографии диагноз уточняют с помощью других методов.
ЭКГ и УЗИ сердца позволяют выявить повышенное давление в легочной артерии.
Для оценки работы легких проводят функциональные тесты:
- Спирография с препаратом, снимающим бронхоспазм, измеряет объем легких, скорость выдоха и объем выдоха за одну секунду. На ранних стадиях показатели находятся в пределах нормы, на поздних стадиях они снижаются.
- Бодиплетизмография регистрирует снижение общей емкости легких.
- Исследование диффузионной способности легких (DLCO) показывает, как кислород проходит через мембраны легких и попадает в капилляры. Уменьшение этой способности является одним из самых ранних признаков болезни.
- Тест с 6-минутной ходьбой исследует уровень кислорода в крови. В покое на ранних стадиях заболевания этот показатель, как правило, находится в пределах нормы, но при физической нагрузке уровень кислорода может уменьшиться. Со временем уровень опускается ниже 88% и в покое, а после ходьбы сердечный ритм восстанавливается все дольше. Из-за частого дыхания повышается уровень углекислого газа. При фиброзирующем альвеолите это затрудняет перенос нагрузок.
Среди прочих исследований выделяют:
- Сканирование легких с галлием-67. Интенсивное накопление галлия указывает на активное течение альвеолита.
- Позитронное томографическое сканирование легких (ПЭТ) после ингаляции кислотой, помеченной радиоактивным маркером. Это исследование выявляет стабильное и прогрессирующее течение болезни.
- Бронхоскопия может описывать картину умеренного катарального бронхита и иногда скопление слизистой мокроты.
- Открытая биопсия легких является наиболее точным исследованием и подтверждает диагноз в более чем 94% случаев. Однако она проводится крайне редко из-за риска осложнений и ухудшения прогноза. Смертность может достигать 3%.
- Видеоторакоскопическая биопсия, хотя и менее точная, но обладает меньшим риском осложнений и позволяет пациентам быстрее восстановиться.
Однако такие исследования проводят редко из-за высокой стоимости и доступности не для всех пациентов и медицинских учреждений. Также могут быть противопоказания, такие как беременность, грудное вскармливание и сахарный диабет (уровень глюкозы более 11 ммоль/л). Пациенты с психоневрологическими расстройствами, печеночной и почечной недостаточностью требуют особой осторожности при проведении таких исследований.
Критерии диагноза идиопатического фиброзирующего альвеолита:
- Большие критерии:
- исключение других известных причин заболевания легких;
- нарушение дыхания и газообмена;
- утолщение ткани в нижних отделах легких с изменениями по типу «матового стекла» по данным компьютерной томографии;
- результаты биопсии или бронхоскопии не указывают на другой диагноз.
- Малые критерии:
- возраст старше 50 лет;
- постепенное нарушение дыхания при физической нагрузке;
- продолжительность болезни более 3 месяцев;
- хрустящий звук при прослушивании нижних отделов легких.
Для подтверждения диагноза необходимо наличие всех четырех больших критериев и как минимум трех малых.
Лечение фиброзирующего альвеолита
Не существует специфического лечения, главная цель терапии — улучшение качества жизни пациента и показателей здоровья, а также предотвращение прогрессирования болезни. Чем раньше начнется лечение, тем более эффективным оно будет.
Применяется противовоспалительная, антифиброзная и симптоматическая терапия. Основой являются системные гормональные или противоопухолевые препараты, которые необходимо принимать не менее полугода. Однако их использование допустимо только по назначению врача из-за многочисленных побочных эффектов:
- повышение артериального давления;
- увеличение уровня глюкозы;
- токсическое воздействие на печень и почки;
- увеличение веса;
- возникновение надпочечниковой недостаточности.
На ранних этапах назначают Ацетилцистеин, который следует принимать не менее трех месяцев.
При наличии доказанных случаев бронхоспазма используется ингаляция препаратами, которые расслабляют мышцы и расширяют просвет бронхов. Использование этих препаратов без медицинских показаний или превышение дозировки может привести к осложнениям, таким как нарушение ритма сердца и ишемия.
При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни проводится соответствующая терапия, так как эта болезнь оказывает негативное влияние на прогноз. Как правило, пациентам назначают средства, которые снижают кислотность желудочного сока, придерживаются диеты с ограничением специй и исключением газированных напитков, и следуют режиму труда и отдыха (например, не рекомендуется работать вниз головой или ложиться после еды).
Оксигенотерапия используется для пациентов с низким уровнем кислорода в крови. Обычно больным рекомендуется приобрести или арендовать кислородный концентратор со скоростью потока не менее пяти литров в минуту.
Антифибротическая терапия
Эффективным средством считается препарат Варгатеф (Нинтеданиб), действующее вещество которого останавливает разрастание фиброза и блокирует рецепторы фактора роста клеток сосудов, соединительной ткани и тромбоцитов. Он часто применяется для лечения пациентов с фиброзирующим альвеолитом на фоне склеродермии или ревматоидного артрита.
Высокая стоимость препарата является препятствием для его назначения, но при прогрессировании болезни пациент может получить его по льготе. Для этого необходимо пройти медико-социальную экспертизу.
Варгатеф может вызвать побочные эффекты, такие как диарея или тошнота, но, как правило, сопутствующая терапия позволяет корректировать эти проявления, и пациент может принимать лекарство без осложнений.
Хирургическое лечение
Трансплантация легких может потребоваться для лечения фиброзирующего альвеолита. После операции выживаемость пациентов в течение года составляет около 64 %, кроме того, успешная трансплантация улучшает внешнее дыхание, газообмен, повышает переносимость физической нагрузки и качество жизни.
Реабилитация таких больных включает аэробные тренировки, силовые упражнения, обучение в школах пациентов, сбалансированное питание и работу с психологами.
Прогноз. Профилактика
Прогноз обычно неблагоприятный и зависит от хода заболевания. При остром протекании риск смерти очень высок: согласно статистике, пациент может скончаться в течение 2 лет после установления диагноза.
Хронический фиброзирующий альвеолит развивается плавно, но неизбежно приводит к смерти в течение 6 лет. В случае рецидивирующего характера болезни, прогноз составляет от 2 до 5 лет после появления симптомов.
Прогноз ухудшается при развитии обострения: смертельный исход при госпитализации составляет 65 % и более 90 % случаев приводят к смерти в течение 6 месяцев с момента развития обострения.
Список литературы
- Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению идиопатического лёгочного фиброза были разработаны Чучалиным А. Г., Авдеевым С. Н., Айсановым З. Р., Белевским А. С. и другими исследователями [1].
- В журнале «Атмосфера. Пульмонология и аллергология» Шмелев Е. И. опубликовал статью о идиопатическом фиброзирующем альвеолите [2].
- Килесса В. В. в своей статье, опубликованной в «Таврическом медико-биологическом вестнике», также рассмотрел идиопатический фиброзирующий альвеолит [3].
- Виноградова Д. Н., Амосов В. И. и Илькович М. М. в своем исследовании обратили внимание на возможности компьютерной томографии для диагностики и стадирования идиопатического фиброзирующего альвеолита [4].
- Илькович М. М., Новикова Л. Н. и Королева М. Г. обсудили противоречия в современных представлениях о идиопатическом фиброзирующем альвеолите[5].
- В книге «Фиброзирующие альвеолиты» Путов Н. В. и Илькович М. М. предоставили обзор данного заболевания [6].
- Чучалин А. Г. опубликовал статью об идиопатическом лёгочном фиброзе в журнале «Терапевт. Архив» [7].
- Фещенко Ю. И., Гаврисюк В. К., Моногарова Н. Е. и Ячник А. И. обратились к идиопатическому фиброзирующему альвеолиту как к одной из форм идиопатических интерстициальных пневмоний в «Українськом пульмонологическом журнале» [8].
- В статье, опубликованной Nicholson А. и др. в журнале «Thorax», рассматривается вариация между патологами в диагностике диффузных паренхиматозных заболеваний легких [9].
- Carrington C. B. и его коллеги изучили естественный ход и лечение обычной и десквамативной интерстициальной пневмонии [10].
- Протокол заседания экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения содержит диагностику и лечение идиопатического лёгочного фиброза [11].
- Пачерских Ф. Н. в своем учебном пособии «Диссеминированные заболевания лёгких. Клиника, диагностика и лечение» рассматривает различные формы интерстициальных пневмоний [12].
- «Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment» — международное согласованное заявление Американского Торакального Общества и Европейского Общества по Респираторным Заболеваниям по диагностике и лечению идиопатического фиброза легких [13].
- Попова Е. Н. в журнале «Лечащий врач» описывает клинику, диагностику и лечение идиопатических интерстициальных пневмоний [14].
- Фещенко Ю. И., Гаврисюк В. К. и Моногарова Н. Е. также исследуют идиопатическую интерстициальную пневмонию [15].
- Идиопатический фиброзирующий альвеолит был рассмотрен Авдеевой О. Е., Авдеевым С. Н. и Чучалиным А. Г. в журнале «Русский медицинский журнал» [16].
- О некоторых других заболеваниях легких можно узнать из статей, опубликованных в журналах «SSI Сауде» и «Webpathology» [17] [18].
- Методом компьютерной томографии можно обнаружить легочное поражение в виде матового стекла [19].
- Пульмонологи клиники Mayo рассматривают пульмональную фиброзу и описывают ее симптомы и подходы к лечению [20].
