Делирий

Делирий (от лат. delirium — «бред, безумие») — это тяжёлое острое психическое состояние, которое наиболее часто возникает у людей старше 65 лет и у тех, кто страдает от алкогольной или наркотической зависимости. Кроме того, признаки делирия могут проявиться у пациентов, переживших операцию в общем наркозе, а также у ВИЧ-инфицированных.

В случае делирия люди сначала переживают зрительные галлюцинации. Пациенты утверждают, что видят насекомых, змей, демонов, паутину или проволоку. Реже возникают образы других людей, животных, существ вроде людей.

В этом состоянии человек, страдающий от делирия, словно живет в этом выдуманном мире. В таком состоянии он может причинить вред себе и людям вокруг.

По мере ухудшения состояния возникают и другие разновидности галлюцинаций — слуховые, обонятельные, тактильные.

Кроме того, при делирии человек теряет ориентацию в пространстве и времени. Он становится чрезмерно тревожен, беспокоен, но чаще всего не может объяснить причины своего возбуждения — его речь бессвязна, лишена логики, состоит из отдельных слов или коротких фраз.

У некоторых пациентов нарушается ритм сна и бодрствования — они не могут заснуть ночью, а днем чувствуют себя вялыми и апатичными.

Механизмы развития и причины делирия

Механизмы развития делирия пока не до конца изучены, но у исследователей есть несколько теорий.

Согласно гипотезе нейровоспаления, искра, вызывающая воспалительные процессы в организме, становится спусковым крючком. Приверженцы этой теории указывают на то, что у пациентов с делирием выявляется высокий уровень цитокинов ЦитокиныБелки, являющиеся маркерами воспалительного процесса. в крови даже после излечения основного заболевания.

Гипотеза оксидативного стресса утверждает, что развитие делирия происходит из-за кислородного голодания в мозге.

В соответствии с теорией дефицита нейромедиатора, делирий представляет собой нарушение психики, которое возникает из-за недостатка ацетилхолина АцетилхолинНейромедиатор, оказывающий воздействие на соответствующие (ацетилхолиновые) рецепторы мышечной клетки, что запускает цепочку химических реакций, приводит к передаче импульса и мышцы сокращаются. и избытка дофамина (гормона удовольствия).

Концепция нарушения баланса нейромедиаторов основана на клиническом опыте: согласно наблюдениям врачей, отмена холинолитиков (лекарств, которые блокируют выработку ацетилхолина) и назначение антипсихотиков, блокирующих дофамин, значительно улучшает состояние пациентов.

Одна из теорий — нейроэндокринная — объясняет возникновение делирия высоким уровнем глюкокортикоидов в организме. Они вырабатываются надпочечниками в ответ на стресс, воспаление, боль. Лекарственные препараты на их основе обычно назначают для лечения системных заболеваний соединительной ткани (в том числе системной красной волчанки, ревматоидного артрита), острых и хронических аллергических заболеваний, аутоиммунных болезней.

Несмотря на причины развития делирия, в медицине выделяют несколько факторов, которые могут привести к этому психическому расстройству. Нужно отметить, что делирий может возникнуть в результате острых заболеваний с тяжелым течением (например, при пневмонии с поражением большого объема легочной ткани), или при декомпенсации хронических процессов.

Основные причины делирия:

• прием определенных медикаментов — холинолитиков, антипсихотиков, антигипертензивных и антигистаминных препаратов, спазмолитиков, глюкокортикоидов, миорелаксантов, опиоидов, антидепрессантов;
• заболевания щитовидной железы — гипертиреоз, гипотиреоз, гиперпаратиреоз;
• инфекционные заболевания — менингит, пневмония, сепсис, инфекции органов мочеполовой системы;
• декомпенсация нарушений обмена веществ;
• неврологические заболевания — поствоздействия (распространенное осложнение черепно-мозговой травмы, которое сопровождается головной болью, головокружением, раздражительностью, снижением внимания), эпилепсия, нейродегенеративные заболевания;
• органические заболевания нервной системы — кровоизлияния в головной мозг, инфаркт мозга, субарахноидальное кровоизлияние, абсцесс головного мозга;мигренозный статус;
• сердечно-сосудистые заболевания — сердечная недостаточность, фибрилляция и трепетание предсердий, кардиогенный шок, гиповолемический шок;дефицит витаминов B1, B6, B12;
• синдром отмены алкоголя и наркотиков (барбитуратов, бензодиазепинов, опиоидов) или острые отравления ими.

Факторы риска возникновения делирия:

• возраст старше 65 лет;
• заболевания центральной нервной системы (мультисистемная атрофия, деменция с тельцами Леви);
• одновременный прием трех и более лекарственных препаратов;
• обезвоживание;
• голодание;
• обездвиженность (например, после травмы или перенесенной операции).

Разновидности делирия

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) выделяют два основных типа делирия.

Основные типы делирия по МКБ-10:

• Состояние делирия, возникающее в результате употребления алкоголя и других психоактивных веществ (код F10.4);
• Делирий, который не связан с алкоголем и психоактивными веществами (код F05).

В медицинской практике врачи часто оперируют классификацией, которая определяется причинами развития данного психического расстройства.

Основные типы делирия в зависимости от причины:

• Алкогольный,
• Наркотический,
• Послеоперационный,
• Травматический,
• Старческий,
• Инфекционный,
• Соматогенный.

Также выделяют три вида делирия в зависимости от поведения человека.

Типы делирия в зависимости от характера поведения:

• Чрезмерное возбуждение — это когда человек находится в состоянии переактивности, агрессивности, громко и настойчиво выражает свои мысли;
• Апатия и сонливость — признаки гипоактивности, когда человек испытывает заторможенность и безразличие к окружающему миру;
• Смешанный тип делирия — это когда возбуждение чередуется с апатией и заторможенностью.

Признаки нарушения психического состояния

В процессе развития делирия прослеживается несколько этапов, каждый из которых характеризуется определенными симптомами.

На первой стадии наблюдается речевое и двигательное возбуждение. Человек становится чрезмерно болтливым, его мысли рассеяны, а движения неординарны (например, пациент бегает по палате, пытаясь уйти или выбраться через окно).

Вместе с этим возникает увеличенная чувствительность к свету, звуку, боли. Становится невозможно сосредоточиться — мысли переключаются с одного объекта на другой. Настроение резко меняется от чрезмерной радости до угрюмости и раздражительности. Беспокоят ночные кошмары.

На второй стадии возникают зрительные галлюцинации. Иногда они незаметные — например, ветки деревьев кажутся чьими-то пальцами. А иногда — очень сложные, представляющие собой целые сцены.

Примерно в это же время у человека начинаются сложности с ориентированием в пространстве и времени. Он начинает путать дни недели и времена года, не понимает, где находится.

На третьей стадии зрительные галлюцинации уже почти полностью контролируют поведение человека. Его настроение и действия зависят от того, что он «видит». Речь становится неразборчивой и сосредоточена не на окружающих, а на образах «из головы».

Различные виды делирия имеют свои особенности. Например, профессиональное делирий характеризуется преобладанием идей деятельности, а бормочущее (мусситирующее) — пациент отключен от реальности и бормочет повторяющиеся фразы, произносит бессмысленный текст или без конца читает молитву.

Обычно симптомы делирия усиливаются во второй половине дня.

Делирий и деменция

Состояния делирия и деменции являются распространенными нарушениями когнитивных функций (таких как память, понимание, внимание, абстрактное мышление). Механизмы их развития отличаются, однако в некоторых случаях бывает сложно различить одно состояние от другого.

Делирию сопутствует внезапное начало. Длительность состояния составляет несколько дней, иногда — несколько недель. Причинами обычно выступают прием лекарственных препаратов, синдром отмены алкоголя и наркотиков, инфекции, травмы головы, возрастные изменения. Это обратимое состояние, при котором нарушается функция внимания, речь бессвязна, не соответствует ситуации. При делирии необходима немедленная медицинская помощь.

В отличие от делирия, деменция постепенно развивается и медленно прогрессирует. Это состояние обычно остается стабильным, так как вызвано хроническим заболеванием головного мозга. Функция внимания сохраняется до тех пор, пока заболевание не перейдет на позднюю стадию. У людей с деменцией наблюдаются сложности в подборе слов. Медицинская помощь при деменции также необходима, но не настолько срочна, как при делирии.

Осложнения делирия

Делирий является обратимым состоянием, после которого большинство людей восстанавливаются, однако некоторые когнитивные нарушения (ухудшение памяти и внимания, трудности с восприятием речи) могут сохраниться. Без лечения делирий может привести к осложнениям.

Основные осложнения делирия:

• необратимые нарушения речи;
• тахикардия — учащённый пульс;
• инфаркт;
• инсульт;
• нервные тики;
• проблемы с мочеиспусканием;
• непроизвольная дефекация;
• невроз;
• асоциальное поведение.

Около 40% пациентов с делирием умирают на первой неделе лечения или в течение года после него. Это связано с сопутствующими патологиями, которые негативно влияют на здоровье.

К какому врачу обращаться при симптомах делирия

Диагностикой и лечением делирия занимаются психиатры и наркологи.

На приёме врач может попросить пациента выполнить несложные тесты, которые помогут оценить его когнитивные способности. Например, назвать себя, свой возраст и текущий год, определить свое местонахождение, повторить названия трёх предметов, назвать семь цифр в прямом порядке и хотя бы пять — в обратном.

Для выявления делирия также применяют различные рейтинговые шкалы.

Одной из таких шкал является Краткая шкала оценки психического состояния (Mini-Mental State Examination, MMSE).

Задачи, включенные в MMSE, позволяют оценить способность пациента ориентироваться в пространстве и времени, наличие нарушений концентрации внимания, сохранение памяти и речи.

Недостатком MMSE является то, что при незначительных когнитивных нарушениях тест, скорее всего, не сможет их обнаружить. Кроме того, результаты могут быть искажены заторможенностью, характерной для некоторых форм делирия.

Шкала RASS (Ричмондская шкала возбуждения-седации, Richmond Agitation-Sedation Scale) применяется для определения уровня психомоторного возбуждения пациента или степени седации.

Медик наблюдает за пациентом, анализирует его поведение: может запросить назвать своё имя, попытается установить визуальный контакт. Если пациент не откликается на голос, специалист может провести физическую стимуляцию, встряхнув человека за плечо.

Ещё одна оценочная шкала — Методика осмотра сознания в растерянности (Confusion Assessment Method, CAM) — включает всего четыре теста и помогает понять, есть ли у пациента бред, если пациент находится в сознании и доступен для контакта, а возбуждение незначительно.

Примеры испытаний, включенных в CAM:

• Прочитайте последовательность букв: Л А М П А А Л А Д Д И Н А.
• Ответьте на вопрос, сохранится ли камень на поверхности воды.
• Покажите два пальца на одной руке, а теперь сделайте то же самое другой рукой.

Помимо испытаний, для выявления делирия также необходимо провести физикальное обследование пациента. Доктор обращает внимание на признаки травм или инфекций, проверяет, есть ли у пациента тремор (дрожание различных частей тела) или миоклонус (короткие отрывистые подергивания конечностей, лица, туловища).

Лабораторная диагностика

Базовые исследования, которые назначают пациентам при подозрении на делирий, — общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи.

Обнаружить обезвоживание позволяет анализ на уровень калия и натрия в крови.

Диагностировать воспалительный процесс помогает анализ на C-реактивный белок.

При подозрении на патологию щитовидной железы специалист может назначить целевые исследования, позволяющие оценить состояние этого органа.

По показаниям проводят тесты на содержание в организме психоактивных веществ.

Если есть подозрение на инфекционную природу делирия, то проводят анализ на сифилис, ВИЧ, вирусные гепатиты и другие вирусные и бактериальные инфекции в зависимости от клинических признаков болезни.

Инструментальная диагностика

Основные методы исследования при подозрении на делирий включают электроэнцефалографию (ЭЭГ) и компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга.

МРТ нельзя проводить при наличии кардиостимулятора, ферромагнитных или электронных имплантов в ухе, осколков металла около глаз или головного мозга.

На ЭЭГ при делирии можно обнаружить нарушения биоэлектрической активности головного мозга.

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография применяются для выявления острой неврологической патологии, которая может привести к развитию делирия — прежде всего это внутричерепные гематомы, субарахноидальные кровоизлияния, инфаркты головного мозга, воспалительные очаги мозговой ткани, объемные образования в полости черепа.

Также рекомендуется провести ультразвуковое исследование транскраниальных артерий или дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным доплеровским картированием кровотока, если у пациента ранее был поставлен диагноз хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга.

Методы лечения делирия

Делирий подлежит лечению в стационаре, после чего пациент переводится на домашний режим.

Лечение острой стадии делирия обычно осуществляется с применением нейролептиков. Для улучшения сна, уменьшения тревожности и апатии используются транквилизаторы группы бензодиазепинов. При необходимости проводятся медицинские процедуры, которые способствуют восстановлению водно-солевого и кислотно-щелочного баланса в организме. Для нормализации кровоснабжения клеток мозга применяются ноотропные лекарственные препараты.

В случае развития делирия после прекращения употребления наркотиков и алкоголя, пациенту проводится детоксикация, после чего начинается терапия по избавлению от зависимостей.

Помимо лекарственного лечения, особенно важен индивидуальный подход к пациенту с диагнозом «делирий».

Правила общения с пациентом:

• Избегайте споров с человеком и не настаивайте на том, что его галлюцинации не реальны;
• Уберите все возможные триггеры, которые могут вызвать галлюцинации: абстрактные картины, мерцающий свет, громкие звуки;
• Воспроизводите спокойную инструментальную музыку — она может помочь пациенту отвлечься от болезненных переживаний;
• Общайтесь с пациентом мягко, старайтесь понять, что именно заставляет его чувствовать угрозу;
• В некоторых случаях соглашайтесь с больными суждениями пациента (это поможет переключить внимание и не фокусироваться на проблеме).

Также важно обеспечить пациенту полноценное питание и жидкость. В комнате или палате можно создать визуальные ориентиры — «подсказки», например, часы или семейные фотографии.

Прогноз состояния делирия

Если делирий вызван интоксикацией (включая лекарственную интоксикацию), инфекционным заболеванием или нарушением электролитного баланса, прогноз обычно благоприятный, но процесс восстановления может затянуться на несколько месяцев.

После перенесенного делирия у пациентов сохраняется риск развития когнитивных нарушений.

При тяжелом течении, особенно у пожилых пациентов, делирий может завершиться летальным исходом.

Профилактика делирия

Для предотвращения развития делирия необходимо соблюдать положенную дозировку лекарств, избегать употребления алкоголя, наркотиков и других психоактивных веществ, а также следовать назначениям специалистов при выявлении психических заболеваний и изменений в структуре головного мозга.

Источники

1. Huang J. Делирий // MSD Manuals. 2021.
2. Делирий, не обусловленный алкоголем и другими психоактивными веществами, у лиц пожилого и старческого возраста : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. 2022.
3. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Абстинентное состояние (синдром отмены) с делирием : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2020.
4. Schnorr T., Fleiner T., Schroeder H., и др. Последующая смертность у пациентов с делирием и деменцией: 3-летнее наблюдение // Front Psychiatry. 2022. Том 28:13. С. 835696. doi:10.3389/fpsyt.2022.835696

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Что такое делирий?

Делирий — это острое состояние психического расстройства, которое характеризуется изменением сознания, мышления и внимания. Люди с делирием могут испытывать бредовые и иллюзорные представления, а также быть сбитыми с толку и нервными.

Какие причины могут вызвать делирий?

Делирий может быть вызван различными факторами, включая нарушения электролитного баланса, лекарственные препараты, инфекции, травмы, алкогольное отравление и др. Он часто развивается быстро и требует немедленного вмешательства.

Какие симптомы характерны для делирия?

Симптомы делирия могут включать бредовые и иллюзорные представления, беспокойство, замедление речи, изменение уровня сознания, нарушение цикла сна и бодрствования, а также возможные физические симптомы, такие как дрожь или повышенная потливость.

Каково лечение делирия?

Лечение делирия обычно включает в себя выявление и устранение причины его развития, обеспечение безопасности и комфорта пациента, управление симптомами и ослабление возможных последствий. В некоторых случаях может потребоваться госпитализация.

Каковы последствия делирия?

Делирий может иметь серьезные последствия, включая снижение качества жизни, увеличенный риск осложнений и даже смерть. Поэтому важно узнавать и лечить его вовремя, чтобы предотвратить возможные осложнения и восстановить нормальное функционирование пациента.

Что такое делирий?

Делирий — это острое состояние нарушения сознания, характеризующееся интенсивным смятением, беспокойством, галлюцинациями и бредовыми идеями. Это серьезное состояние, требующее немедленной медицинской помощи.