В клинику с обращением обратилась 87-летняя женщина.
Жалобы
Женщина сообщила, что уже 4 дня беспокоится из-за необычной тяжести в дыхании в состоянии покоя.
Эта проблема возникает без видимых причин, таких как время суток, прием пищи и другие факторы.
Анамнез
У женщины артериальная гипертензия, которая вызывает повышение давления до 180/100 мм рт. ст. Она иногда принимает препараты от давления по необходимости. В настоящий момент она обратилась к врачу из-за ухудшения дыхания, которое дошло до удушья.
У пациентки также обнаружен сахарный диабет 2-го типа и хронический калькулезный холецистит. Она также страдает от варикоза ног, а ранее перенесла инсульт.
Она постоянно принимает препараты, такие как Конкор, Амлодипин, Аспирин и еще несколько, имя которых она не помнит.
Мать этой женщины тоже страдала от повышенного давления.
Обследование
Во время приема у пациентки было отмечено небольшое улучшение самочувствия. Ее температура составляла 36,3 °C. Кожа выглядела бледной с участками цианоза (посинения).
Дыхание было ослаблено в нижних отделах легких, и там же были слышны влажные мелкопузырчатые хрипы. Частота дыхательных движений составляла 19 вдохов и выдохов в минуту.
При прослушивании сердца был обнаружен систолический шум. Частота сердечных сокращений составляла 60 ударов в минуту, артериальное давление было 125/80 мм рт. ст. Насыщение крови кислородом составляло 96%.
ЭКГ показала признаки гипертрофии левого желудочка (реакция сердца на избыточную нагрузку).
Результаты общего анализа крови следующие:
- уровень гемоглобина составлял 110 г/л (ниже нормы);
- количество эритроцитов было 3,83 х 10/л;
- содержание гемоглобина в эритроцитах составляло 28,7 пг;
- средняя концентрация гемоглобина в эритроците была 323 г/л;
- объем эритроцитов составлял 89 фл;
- количество лейкоцитов было 8,2 х 10/л;
- уровень креатинина составлял 91,8 мкмоль/л;
- скорость клубочковой фильтрации по CKD-EPI была 48 мл/мин/1,73 м (ниже нормы);
- уровень калия составлял 2,9 ммоль/л (ниже нормы);
- уровень натрия был 143 ммоль/л;
- уровень глюкозы составлял 12,9 ммоль/л (выше нормы);
- уровень тропонина Т был 0,02 мкг/л;
- уровень BNP (мозгового натрийуретического пептида) был 98 пг/мл.
Эхокардиограмма и ультразвуковое исследование плевральных полостей показали следующее:
- оба боковых забррюшинный гидроторакс (накопление жидкости);
- недостаточную подвижность вершинных сегментов межреберных промежутков, фракция выброса составляла 43%;
- митральная регургитация (патологический обратный кровоток) II степени;
- артериальное давление в легочной артерии составляло 40 мм рт. ст.
Диагноз
Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Стенокардия напряжения, III функциональный класс (явное ограничение физической активности). Постинфарктный кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность II стадии со сниженной фракцией, III функциональный класс.
Двусторонний гидроторакс. Гипертоническая болезнь степени III (тяжелой), риск IV (высокий). Диабет сахарный второго типа. Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит вне обострения. Варикоз ног.
Лечение
Была проведена пункция перикарда (перикардиоцентез) у пациентки, в результате которой было удалено 450 мл крови. Вскоре после этого ЭхоКГ показало положительные изменения: расстояние между листками перикарда сократилось до 0,3 см, наблюдалась стабилизация кровотока в сосудах.
Для женщины были назначены ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), диуретики, бета-блокаторы, антагонисты альдостерона, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа, ингаляция кислорода (7 литров в минуту через маску) и антибактериальные препараты.
Кроме того, ей было рекомендовано уменьшить потребление соли до 5 г в день, контролировать объем выпитой жидкости, получать достаточный сон, заниматься лечебной физкультурой, ежегодно делать прививки против гриппа и пневмококковой инфекции.
Заключение
Эта клиническая ситуация иллюстрирует, что ишемия представляет собой частое, но не основное звено в развитии острой недостаточности левого желудочка у пожилых больных. Принятие решения о необходимости операции должно всегда базироваться на оценке соотношения потенциальной пользы и возможного риска. Для предотвращения полипрагмазии (смешивание различных лекарственных препаратов) следует максимально сокращать медицинские процедуры и предписывать минимальное количество лекарственных препаратов.
