Язва пищевода - симптомы и лечение

Язва пищевода (Острое прободение пищевода) — это нарушение целостности слизистой оболочки пищевода с возникновением язвенного дефекта.

Это заболевание сопровождается изжогой и болью в груди и/или в области солнечного сплетения. При продолжительном протекании может возникнуть серьезное осложнение — стеноз (сужение) выходной части пищевода, из-за которого пища перестает проходить в желудок. Также при продолжительном воспалении может развиться предраковое заболевание (Барреттов пищевод) и рак пищевода .

Язва пищевода

Причины язвы пищевода

Самая распространенная причина язвы пищевода — это гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Это заболевание развивается из-за нарушений в области желудка и пищевода, например из-за слабости нижнего пищеводного сфинктера или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. В результате содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки попадает в пищевод и возникает воспаление, эрозии и язвы .

К другим причинам относятся:

• травма пищевода из-за проглоченного кипятка, чужеродного предмета, бытовой химии (стиральных порошков и моющих средств), щелочных или кислотных растворов (например, уксуса);
• длительный прием лекарств, например НПВС, бисфосфонатов и некоторых антибиотиков.

Факторы риска:

• воздействие инфекции на фоне ослабленного иммунитета (в частности, при ВИЧ-инфекции);
• регулярное употребление кислотной пищи и напитков (например, маринадов, крепкого кофе и алкоголя) — может усиливать уже имеющиеся изменения слизистой оболочки, то есть привести к возникновению язвы, но если потреблять эти продукты при здоровой слизистой, то язвенный дефект не возникнет;
• курение — фактор развития ГЭРБ и, соответственно, язвы, который также усугубляет уже существующие патологические изменения;
• стресс — на фоне обширных операций или значительного психоэмоционального напряжения.

Распространенность

ГЭРБ страдает 13,3 % людей, заболеваемость выше среди пациентов с ожирением и курильщиков, а также людей старше 50 лет . Тяжелый эзофагит, который предшествует образованию эрозии и язвы пищевода, развивается у 5 человек на 100 000 населения в год .

Если вы заметите схожие симптомы, лучше обратиться к врачу для консультации. Нелепая идея самолечения может представлять угрозу для вашего организма!

Главное проявление язвенного поражения пищевода — это появление боли, которая может быть как сосредоточенной в области солнечного сплетения, так и распространяться за грудиной и лопатками. Интенсивность боли также может быть разной — от незначительного дискомфорта до сильных ощущений. В некоторых случаях боль усиливается при еде, и пациенты чувствуют, как пища перемещается по пищеводу.

На втором месте по частоте встречаемости симптомов язвы пищевода — изжога, которая возникает из-за раздражения слизистой пищевода содержимым желудка и ощущается как жгучее и жаркое ощущение за грудиной. Изжога может быть постоянной, но чаще возникает периодически после употребления определенных продуктов: острых и жареных блюд, кофе, шоколада, помидоров, алкоголя и газированных напитков. Лежание после еды, поднимание тяжестей, сильные пояса и наклоны вперед также могут спровоцировать реflux и привести к изжоге.

Локализация боли при язве пищевода

Отрыжка с кислым привкусом и ощущение горечи во рту появляются при попадании содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки из пищевода в ротовую полость. Обычно эти симптомы наиболее ощутимы после еды и при нахождении в горизонтальном положении.

Дисфагия, или нарушение глотания твердой пищи, также является симптомом эрозивно-язвенного поражения пищевода. Пациенты испытывают затруднения при глотании кусков твердой пищи, в то время как глотание жидкой пищи не вызывает проблем. Этот симптом может указывать на развитие стриктуры пищевода.

Регургитация (выбрасывание) соедененной пищи обычно происходит в горизонтальном положении и при физической нагрузке. Обычно она происходит пассивно, без участия мышц передней брюшной стенки, и не сопровождается тошнотой и рвотой. При регургитации пищи пациенты ощущают пищу в ротовой полости.

Снижение веса и общая слабость возникают из-за недостатка питательных веществ на фоне ограничений в питании из-за сильной боли, изжоги и регургитации — пациенты начинают есть реже.

Все описанные жалобы могут сопровождаться другими симптомами, не связанными с пищеводом: першением в горле, сухим кашлем, изменением голоса, бронхиальной астмой, эрозией зубов, кариесом и афтозным стоматитом. Все эти симптомы являются результатом обратного попадания (рефлюкса) содержимого желудка в глотку и ротовую полость.

Симптомы язвы пищевода могут различаться в каждом конкретном случае. Поэтому для правильного диагноза важно совместное использование симптомов, данных физического обследования и результатов инструментальных исследований.

Высокая частота и длительное нахождение желудочного содержимого в пищеводе являются основным фактором, способствующим развитию язвенного поражения слизистой оболочки пищевода. Хотя заброс содержимого происходит и в норме, решающее значение имеют именно частота и длительность рефлюксов при неадекватной работе защитных факторов.

У здорового человека имеются факторы защиты от агрессивного желудочного содержимого, такие как слизистая оболочка и скоординированная работа Нижнего пищеводного сфинктера и диафрагмы.

Слизистая оболочка вырабатывает вещества, которые покрывают эпителий пищевода и защищают его от повреждающего воздействия. Однако при недостаточных барьерных свойствах слизистой эпителиальные клетки пищевода разрушаются, что запускает воспалительные реакции.

Помимо этого, время, необходимое для очищения слизистой оболочки пищевода от агрессивных факторов, играет особую роль. При увеличении времени нахождения кислоты происходит усиление разрушения слизистой.

Нарушение работы механизмов пищеводного клиренса и Нижнего пищеводного сфинктера приводит к удлинению времени очищения и возникновению рефлюксов в пищевод. Это может вызывать различные патологии.

Диафрагма (вид снизу) [15]

Частое и длительное воздействие желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода приводит к воспалению и инфильтрации клетками иммунной системы. Это нарушает целостность эпителия и вызывает гиперемию, эрозии и язвы.

В соответствии с Лос-Анджелесской эндоскопической классификацией, существуют четыре стадии язвы пищевода:

• Стадия А: одно или несколько поражений слизистой оболочки размером до 5 мм, ограниченных одной складкой;
• Стадия В: одно или несколько поражений слизистой оболочки размером от 5 мм, ограниченных одной складкой;
• Стадия С: поражение слизистой оболочки распространяется на две и более складки слизистой оболочки, но не превышает 75% окружности пищевода;
• Стадия D: поражение слизистой оболочки распространяется на 75% и более окружности пищевода.

Под поражением слизистой оболочки в этой классификации понимаются любые повреждения, такие как воспаление, эрозия и язва.

Все язвенные поражения также можно разделить на единичные и множественные.

Симптомы язвы по Монреальской классификации клинических проявлений ГЭРБ можно разделить на две основные группы:

1. Пищеводные проявления:

а) Симптомы:

• типичные симптомы гастроэзофагеального рефлюкса;
• боли за грудиной, не связанные с ангиной или спазмом коронарных артерий.

б) Синдромы повреждения структуры пищевода:

• рефлюкс-эзофагит — гиперемия или эрозия слизистой оболочки пищевода;
• пептическая стриктура пищевода — язвенное сужение;
• пищевод Барретта — замещение нормальных клеток пищевода на эпителий кишечного типа;
• аденокарцинома пищевода — злокачественное превращение эпителия.

2. Внепищеводные проявления (поражение органов за пределами пищевода):

а) Достоверно связанные с рефлюксом:

• продолжительный кашель (более 6 месяцев), исключив другие причины;
• хронический ларингит — длительное и постоянное воспаление гортани, проявляющееся болью в горле и хриплым голосом;
• бронхиальная астма;
• эрозии эмали зубов.

б) Вероятно связанные:

• фарингит — воспаление глотки;
• хронический синусит — воспаление пазух носа;
• идиопатический легочный фиброз — замещение нормальной легочной ткани соединительной тканью с развитием нарушений дыхания (одышка и ощущение нехватки воздуха);
• рецидивирующий отит — частые воспалительные заболевания ушей.

При язве часто присутствуют все пищеводные симптомы, а также некоторые из перечисленных синдромов. При этом пищеводные проявления могут сочетаться с внепищеводными проявлениями.

Осложнения язвы пищевода могут включать следующее:

• нарушение проходимости пищевода;
• кровотечение из язвенного дефекта;
• развитие пищевода Барретта;
• развитие аденокарциномы (рак пищевода).

Проблемы с проходимостью пищевода возникают, когда язвенный дефект существует долго и преобладают склеротические изменения, которые приводят к образованию и утолщению соединительной ткани. Из-за этого просвет пищевода сужается, что затрудняет прохождение пищи, особенно твердой пищи. Затем просвет пищевода продолжает уменьшаться, и даже жидкости становится трудно пройти через него.

Эти процессы сопровождаются задержкой пищи в просвете пищевода, что приводит к рвоте недавно съеденной пищей. В результате возникает дефицит витаминов и питательных веществ, снижается масса тела и развивается слабость. В терминальной стадии могут возникнуть проблемы с работой нескольких органов и систем — полиорганная недостаточность.

Также при язве пищевода может возникнуть кровотечение, которое проявляется кровавой рвотой или «кофейной гущей» (черно-коричневым цветом). Последний вид рвоты возникает при взаимодействии соляной кислоты в желудке и крови. При появлении этих симптомов необходимо вызвать скорую помощь или немедленно обратиться в больницу.

При пищеводе Барретта нормальные клетки слизистой пищевода заменяются на клетки кишечного типа. Это состояние считается предраковым и требует эндоскопического контроля. Каждый год у 0,4–0,6% пациентов обнаруживается высокой степени дисплазия и рак пищевода. Симптомы заболевания аналогичны описанным в разделе «Симптомы».

Пищевод Барретта

Аденокарцинома — это злокачественная опухоль пищевода, которая чаще всего развивается после пищевода Барретта. С появлением аденокарциномы пищевода усиливается рвота, и с ростом опухоли возникает стеноз нижнего отдела пищевода и проявления белково-энергетической недостаточности (дефицит питательных веществ, снижение веса и слабость).

Сужение просвета пищевода при аденокарциноме

Необходимо провести первичную диагностику включающую следующие методы:

• Сбор анамнеза (истории болезни) – в случае жалоб, характерных для язвы пищевода, врач задаст вопросы о связи этих симптомов с положением тела и употреблением некоторых продуктов, а также о возможных изменениях веса в последнее время.
• Эндоскопическое исследование – позволяет оценить состояние слизистой оболочки пищевода.
• Клинический и биохимический анализы крови – проводятся для выявления признаков кровотечения (снижение гемоглобина в клиническом анализе крови) и оценки состояния гепатобилиарной системы (по биохимическому анализу крови).
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости – также позволяет оценить состояние гепатобилиарной системы (печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей и других органов).

При выявлении язвы на втором этапе обязательно проводится рентгеноскопия пищевода, которая позволяет выявить возможные причины язвы.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) позволяет оценить внешнее состояние слизистой оболочки пищевода и выявить органическую патологию, включая эрозии и язвы. Также может проводиться биопсия для исследования клеточного состава измененной слизистой. Биопсия выполняется при всех случаях язв пищевода, а также при обнаружении различных не заживающих эрозий и эндоскопических признаков пищевода Барретта.

ЭГДС

Проведение функциональных проб (изменение положения тела пациента в горизонтальной и вертикальной плоскостях) позволяет выявить возможные причины язвы, такие как рефлюксы, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и нарушение моторики пищевода. Функциональные пробы обязательны для всех пациентов с язвой пищевода.

24-часовая рН-импедансометрия является наиболее достоверным методом подтверждения диагноза гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭРБ) в качестве основной причины язвы пищевода. Рентгеноскопия не ообходима при язве пищевода, а выполняется только в случаях, когда нет явных симптомов, но есть эндоскопические изменения и внепищеводные проявления ГЭРБ, либо при планировании оперативного лечения, например, фундопликации.

Пищеводная манометрия высокого разрешения позволяет оценить моторику пищевода, выявить причины язвы и выбрать оптимальную тактику лечения. Данное исследование обязательно проводится перед операцией, а также при подозрении на нарушение моторики пищевода, таких как ахалазия кардии, диффузный эзофагоспазм, гипокинезия пищевода, гиперкинезия грудного отдела пищевода и «пищеводе щелкунчик». Манометрия может быть назначена после результатов рентгенологического исследования, так как многие нарушения моторики пищевода могут быть обнаружены при рентгеноскопии.

Рентгеноскопия пищевода и желудка с барием и функциональными пробами позволяет оценить поперечение бариевой взвеси (рентген контрастного вещества) по верхним отделам ЖКТ. Это помогает выявить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, стеноз нижнего отдела пищевода и эрозивно-язвенное поражение.

УЗИ органов брюшной полости помогает оценить структуру печени и поджелудочной железы, а также исключить опухоли и желчнокаменную болезнь. УЗИ в сочетании с другими исследованиями дает более полное представление о заболевании и помогает отличить его от других болезней.

Эндоскопическое УЗИ проводится в сложных случаях, когда органическое образование находится в толще стенки органа, а ЭГДС и рентгенологические исследования дают только косвенную оценку.

Результаты клинического и биохимического анализа крови в начальных стадиях часто находятся в норме. Однако с развитием осложнений наблюдается снижение уровня гемоглобина и возникает анемия. Также при выраженном стенозе пищевода возникает дефицит электролитов и белка, может развиваться нарушение функции печени и почек. Повышение таких показателей крови, как АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ и билирубин, указывает на нарушение работы этих органов. Ухудшение способности печени синтезировать белки, необходимые для нормальной работы организма, проявляется снижением общего белка, альбумина и протромбинового индекса, а ухудшение работы почек проявляется повышением креатинина и мочевины.

Для успешного лечения необходимо устранить причины повреждений (например, использование НПВС и кислот), провести терапию основного заболевания (например, ВИЧ-инфекции) и заживить язвенный дефект, что включает изменение образа жизни и прием лекарств. В некоторых серьезных случаях может потребоваться операция.

Изменение образа жизни

Это ключевой фактор эффективного лечения. Прежде всего, нужно отказаться от курения и нормализовать вес. Следует избавиться от привычки есть перед сном и сократить объем принимаемой пищи. Необходимо есть три-четыре раза в день, но не обязательно чаще: исследования показывают, что перекусы не снижают симптомы. Из рациона следует исключить продукты, вызывающие рефлюкс: томаты во всех формах, кислые фруктовые соки, жирную пищу, шоколад, кофе и продукты, усиливающие газообразование (бобовые, капусту, изделия из муки и хлеба). Симптомы ГЭРБ также усиливаются при употреблении алкоголя, газированных напитков, горячей и холодной пищи.

Также следует исключить факторы, повышающие внутрибрюшное давление: не носить тесные пояса и корсеты, не поднимать тяжести более 8-10 кг обеими руками, отказаться от упражнений на пресс и наклонов вперед.

Кроме того, будет полезно поднять головной конец кровати (примерно на 45 ° или 15 см), особенно если появляются изжога, сухой приступообразный кашель и отрыжка воздухом ночью.

Все эти рекомендации следует соблюдать, если причиной язвы пищевода является ГЭРБ. Если же заболевание связано с острым состоянием или воздействием химических веществ, достаточно следовать режиму питания с механическим, термическим и химическим щадением, что поможет более быстрому заживлению язвы.

Лечение лекарствами

Каждый препарат воздействует на определенное звено патогенеза:

1. Антисекреторная терапия — позволяет снизить кислотность желудочного сока и, следовательно, уменьшить агрессивные свойства содержимого желудка, попадающего в пищевод. К современным препаратам этой группы относятся ингибиторы протонной помпы (Омепразол, Пантопразол, Рабепразол и другие).
2. Цитопротективная терапия — направлена на эпителизацию (зарастание) эрозивно-язвенного дефекта и восстановление защитного слоя слизистой оболочки с помощью замещения факторов защиты (Ребамипид и Альфазокс).
3. Препараты для нормализации моторики пищевода и желудка — позволяют сократить время пребывания соляной кислоты в пищеводе и тем самым уменьшить повреждение слизистой оболочки.
4. Антацидные препараты — нейтрализуют кислотное содержимое желудка, защищая пищевод и устраняя изжогу. К этой группе относится также Альфазокс, упомянутый во втором пункте (это препарат двойного действия).

Все перечисленные препараты назначаются независимо от причин язвы пищевода, схема лечения единая, за исключением группы препаратов, нормализующих моторику, которые применяются при доказанной ГЭРБ.

Хирургическое лечение

Применяется при сложном течении заболевания, повторных кровотечениях, стенозе и пищеводе Барретта с высокой степенью дисплазии. При пищеводе Барретта операцию проводят в высокоспециализированном эндоскопическом центре.

Прогноз исхода зависит от длительности заболевания, эффективности терапии и наличия осложнений. Если диагноз был поставлен своевременно и лечение начато надлежащим образом, то шанс на полное выздоровление высок. Однако, при недостаточном лечении, увеличивается риск развития осложненных форм болезни, включая возможность развития аденокарциномы пищевода .

Рекомендации по диспансерному наблюдению

При язве пищевода (за исключением случаев пищевода Барретта) в течение трех лет после появления болезни необходимо посещать терапевта раз в шесть месяцев и гастроэнтеролога раз в год. При наличии жалоб на состояние здоровья, рекомендуется проводить эндоскопию.

Если обнаружен пищевод Барретта и дисплазия низкой степени, то следует проходить диспансерное наблюдение каждые три месяца с обязательным проведением эндоскопии и гистологического анализа. При сохранении признаков дисплазии даже на фоне лечения, необходимо проходить эндоскопическое исследование с гистологическим анализом не реже одного раза в три месяца в первые 3-6 месяцев и ежегодно после этого.

Профилактика язвы пищевода

Для предотвращения развития язвы пищевода рекомендуется правильное питание, поддержание нормального веса, физическая активность и отказ от вредных привычек, особенно при наследственной предрасположенности.

При частых обострениях гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, осложненных формах болезни и пищеводе Барретта необходимо регулярно посещать врача и принимать назначенные лекарства.

Список литературы