Эрозия пищевода (эрозивный эзофагит) - симптомы и лечение

Эрозия пищевода (также известная как эрозивный эзофагит, Esophageal erosion) — это хроническое рецидивирующее заболевание, которое характеризуется появлением поверхностных дефектов на слизистой оболочке пищевода в результате повышенного содержимого желудка, а иногда и двенадцатиперстной кишки.

Эрозии пищевода

Эрозия пищевода является следующей стадией гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), при этом поражение слизистой становится более серьезным. Особенно опасно, когда ГЭРБ протекает бессимптомно или с незначительными симптомами, так как пациент узнает о заболевании уже после возникновения повреждений пищевода и развития острых симптомов, таких как одинофагия — субъективные болевые ощущения при глотании.

Распространенность ГЭРБ варьирует от 8,1 до 31%, однако на самом деле патология более распространена, поскольку далеко не все больные обратятся к врачу по этому поводу. При этом, встречается эрозивный эзофагит у 37% пациентов с ГЭРБ.

Причины развития эрозии пищевода

Среди факторов, которые могут повлиять на развитие патологии, можно отметить следующие:

• Повышенная кислотность желудка;
• Неправильное питание (еда ночью, переедание, прием пищи в положении лежа, чрезмерное употребление кофе и газированных напитков);
• Повышение внутрибрюшного давления, вызванное ожирением, ношением тесных поясов и корсетов, запорами или другими нарушениями работы кишечника, которые приводят к выраженному вздутию живота;
• Нарушения в работе нижнего пищеводного сфинктера (НПС) в результате повышенного внутрибрюшного давления, повреждения анатомической структуры из-за грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и ослабления нижних веток диафрагмы, а также из-за использования лекарств, которые способствуют расслаблению НПС;
• Вредные привычки (курение и употребление алкоголя);
• Применение некоторых лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), нитраты, антагонисты кальция, антидепрессанты, прогестерон, теофиллин, доксициклин и хинидин).

Если у вас появятся подобные признаки, обратитесь к врачу для консультации. Не рекомендуется заниматься самолечением, так как это может негативно сказаться на вашем физическом состоянии!

Основные признаки эрозии пищевода:

1. Изжога — ощущение жжения в области грудины. Возникает при длительном контакте содержимого желудка с слизистой оболочкой пищевода. Это самый распространенный признак эрозии, но его отсутствие не исключает наличие этого состояния. Изжога может быть временной или постоянной. Усиливается при недостаточном питании и после еды, а также при сжатии пищевода тугим поясом или корсетом.
2. Отрыжка — непроизвольное выброс воздуха или газов из пищевода в глотку. Это явление встречается довольно часто, особенно после приема пищи, переедания, употребления газированных напитков, физической активности и в положении лежа. Отрыжка при эрозии пищевода может быть разной:
3. отрыжка воздухом происходит из-за интенсивного проглатывания воздуха во время еды, она также может сопровождать некоторые психологические заболевания (например, тревожные и обсессивно-компульсивные расстройства);
4. отрыжка кислым наблюдается при заболеваниях, связанных с повышенной кислотностью желудка, например, при хроническом гастрите, хеликобактериозе и других;
5. отрыжка съеденной пищей возникает при нарушениях двигательной функции верхних отделов пищеварительной системы;
6. отрыжка с горечью появляется при рефлюксе содержимого двенадцатиперстной кишки в пищевод;
7. гнилостная отрыжка сопровождает заболевания кишечника, например, синдром избыточного бактериального роста и нарушение двигательной функции пищеварительной системы, при которых содержимое кишечника попадает в желудок, а затем в пищевод.
8. Одинофагия — это наиболее характерный признак эрозии пищевода. Проявляется незначительным дискомфортом при глотании или сильными болями, которые серьезно сказываются на качестве жизни.
9. Боль в области груди (кардиальный синдром) — по характеру похожа на боль при стенокардии и может быть спровоцирована приступами аритмии и стенокардической боли, распространяющейся на спину, ключицу, шею, нижнюю челюсть и левую руку. Особенность этой боли состоит в том, что она не возникает при физической нагрузке, поэтому требует проведения дифференциальной диагностики и часто затрудняет установление верного диагноза.

Загрудинная боль при ГЭРБ и эрозии пищевода

К внепищеводным проявлениям гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭРБ) и эрозивного эзофагита относятся:

• бронхолегочный синдром — может проявляться хроническим кашлем и приступами удушья;
• кардиальный синдром;
• оториноларингологический синдром — боль в горле, изменение голоса;
• стоматологический синдром — кариес, пародонтоз, афтозный стоматит;
• анемический синдром — железодефицитная анемия, в том числе скрытая форма.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это в первую очередь заболевание, связанное с избытком кислоты в желудочном соке, что является основной причиной его разрушения и появления соответствующей симптоматики. Заброс содержимого желудка в пищевод является основной причиной ГЭРБ.

Рефлюкс

Желудочный сок содержит кислоту и пепсин, а содержимое двенадцатиперстной кишки — трипсин, лизолецитин и соли желчных кислот.

Степень повреждения пищевода зависит от его очищения. Очищение пищевода зависит от сокращений слегка усиленных перистальтикой пищевода и поступления слюны во время глотания пищи. Слюна играет важную защитную роль благодаря щелочной среде, муцину и протеинам. Нарушение очищения пищевода может быть вызвано не только ослаблением перистальтики, но и проблемами со слюной, такими как сиалоаденит или курение.

Воспаление пищевода (эзофагит) приводит к снижению перистальтики, что ухудшает течение заболевания.

Снижение защитных свойств пищевода

Организм пищевода защищен тремя слоями: преэпителиальным, эпителиальным и подслизистым.

В преэпителиальном слое эпителия пищевода находятся клетки, которые вырабатывают слизь, образуя водорастворимый и вязкий гель. Этот гель увлажняет и защищает эпителий от повреждений. Он также нейтрализует агрессивные свойства содержимого желудка.

Когда кислота, пепсин или желчные кислоты проникают через слизистый барьер, они повреждают эпителиальный слой, что приводит к появлению эрозий.

Эффективность защитных свойств эпителия зависит от его устойчивости к кислоте и от обычных показателей рН внутри клеток. Скорость размножения клеток также оказывает влияние на защиту пищевода. Поэтому, если воздействующий фактор прекращается, эпителий быстро восстанавливается. Однако, при ГЭРБ агрессивные факторы воздействуют регулярно, что приводит к развитию эрозий.

Защитные свойства подслизистого слоя пищевода зависят от его кровоснабжения. Если этот слой повреждается, клетки восстанавливаются намного медленнее. Восстановление общей структуры пищевода также замедляется, что увеличивает риск более серьезного повреждения.

Защитный барьер пищевода

Таким образом, эрозия пищевода развивается, когда нарушается баланс между защитной функцией и агрессивными факторами, включая повышение внутрибрюшного давления, курение, употребление алкоголя, диетические нарушения, прием некоторых лекарств и другие.

Тяжесть повреждения пищевода непосредственно зависит от степени нарушения защитных свойств его слизистой оболочки.

Необходимо использовать различные методы классификации для категоризации эрозивного эзофагита. Самой распространенной является Лос-Анджелесская классификация, которая включает в себя 4 степени:

• Степень А — поражение одного или нескольких участков слизистой оболочки размером менее 5 мм, при этом область между складками остается неповрежденной, обычно нет симптомов; эрозии такого размера трудно отличить от нормальной слизистой, поэтому для диагностики эрозивной ГЭРБ такой степени не всегда достаточно;
• Степень В — повреждение одного или нескольких участков размером более 5 мм, однако они не затрагивают область между складками; это может указывать на наличие эрозивной ГЭРБ, если появляются симптомы или терапия с использованием ингибиторов протонной помпы (ИПП) дает положительный результат;
• Степень С — повреждение участка слизистой оболочки, распространяющееся между двумя или более складками, но вовлекающее менее 75% окружности пищевода;
• Степень D — повреждение более 75% окружности пищевода. В сочетании со степенью C указывает на наличие эрозивной ГЭРБ.

Стадии болезни по Лос-Анджелесской классификации

Существует также менее распространенная классификация по Савари — Миллеру:

• Степень 0 — слизистая оболочка не повреждена;
• Степень I — воспаление слизистой оболочки дистальной части пищевода и/или отдельные эрозии, встречается в 58,4% случаев;
• Степень II — сливающиеся эрозии, не затрагивающие всю поверхность слизистой оболочки, встречаются в 20,8% случаев;
• Степень III — большие эрозии, затрагивающие окружность слизистой оболочки, встречаются в 12,5% случаев;
• Степень IV — сопровождается осложнениями, такими как хроническая язва с образованием черезкожного отверстия (прободение), стеноз пищевода и кровотечение, встречается в 8,3% случаев.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) эрозии пищевода относятся к группе «К21 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, или ГЭРБ»:

• К21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом;
• К21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

Монреальская классификация ГЭРБ основывается на клинической картине и выделяет болезнь с проявлениями в области пищевода и вне его. При этом ГЭРБ может проявляться по-разному: быть бессимптомной, иметь незначительные симптомы, проявляться только одной группой симптомов или сопровождаться смешанными проявлениями.

Наиболее серьезные осложнения ГЭРБ (гастроэзофагеальный рефлюкс) включают:

• Кровотечение, вызванное эрозиями. Это опасное и жизнеугрожающее осложнение, которое сопровождается рвотой с примесью крови и общими симптомами острой кровопотери (слабостью, бледностью кожи и слизистых, сухостью во рту, жаждой и учащенным сердцебиением).
• Язва пищевода. Следующий этап эрозий, который может привести к кровотечению и образованию проливного отверстия в пищеводе. В этом случае пациенты жалуются на боль в груди, трудности при глотании, изжогу, рвоту и потерю веса.
• Стриктура (сужение) пищевода. Оно возникает при продолжительном прогрессировании эрозивного эзофагита вследствие неправильного или отсутствующего лечения. Сужение затрудняет нормальное перемещение пищи по пищеводу, вызывая дисфагию — нарушение глотания. Чем больше участок поражения, тем сильнее симптомы: при обширных процессах пациенты испытывают трудности не только с приемом пищи, но и с питьем. Лечение этого осложнения требует проведения дорогостоящих эндоскопических процедур, таких как бужирование пищевода, которое проходит в несколько этапов. Во многих случаях такие манипуляции необходимо повторить несколько раз. В некоторых случаях может потребоваться операция для удаления стеноза.

Бужирование пищевода

• Пищевод Барретта (предраковое состояние). Это одно из наиболее опасных осложнений ГЭРБ, потому что существенно возрастает риск развития аденокарциномы пищевода. Опасность заключается в том, что это заболевание может проходить незаметно или не проявлять себя никакими симптомами.

Для выявления эрозии пищевода используются различные факторы. В первую очередь, врач оценивает клиническую картину. Для этого он может использовать специальный опросник GerdQ, который включает 3 группы вопросов. Количество баллов, которое пациент набирает, позволяет предположить наличие болезни и оценить эффективность лечения.

Опросник GerdQ

Чувствительность опросника GerdQ для диагностики ГЭРБ (включая эрозивную форму) составляет 65%, а специфичность — 71%. Вероятность наличия эрозивного эзофагита при наборе от 8 до 10 баллов составляет 48,5%, при сумме от 11 до 18 — 60,7%.

Инструментальная диагностика

При подозрении на эрозивную ГЭРБ пациенту назначают следующие исследования:

• Эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС). Это позволяет оценить степень и распространенность эрозий, а также обнаружить наличие осложнений.
• ЭГДС с биопсией и морфологическим исследованием полученного материала. Это позволяет исключить пищевод Барретта, аденокарциному пищевода и эозинофильный эзофагит. Это исследование проводится не только при подозрении на эти нарушения, но и в случае неэффективности лечения.

Эзофагогастродуоденоскопия

• Внутрипищеводную суточную рН-метрию или суточную рН-импедансометрию. Эти исследования выявляют наличие рефлюксов, определяют их количество, продолжительность и характер рефлюктата (т.е. что попадает в пищевод — только содержимое желудка или вместе с содержимым двенадцатиперстной кишки). Они также оценивают эффективность терапии и помогают определить минимальную дозу лекарственных препаратов (включая поддерживающую терапию). Такие исследования назначаются при атипичных формах эрозивного эзофагита, которые сопровождаются внепищеводными симптомами. Их также используют, если эндоскопия не показывает улучшений и пациента готовят к операции. После хирургического вмешательства рН-метрию проводят повторно.
• Рентген пищевода и желудка с контрастом. Сначала делается обзорный снимок брюшной полости. После этого пациент пьет Барий сульфат, а врач делает первичный прицельный снимок, с помощью которого можно определить рельеф стенок пищевода. Затем больной допивает оставшуюся часть препарата (обычно 250–300 мл, но иногда больше). В процессе производятся снимки в разных позициях: лежа на спине или на боку, а также стоя. По указанию рентгенолога пациент задерживает дыхание. Рентген проводят не только для уточнения диагноза, но и для исключения ацидорефлюксной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стенозов пищевода и диффузного эзофагоспазма. Ответственным за выполнение исследования является рентгенолог.

При наличии внепищеводных симптомов также проводится консультация соответствующих специалистов для дифференциальной диагностики. Кардиолог, пульмонолог, оториноларинголог и стоматолог проверяют наличие ангины (стенокардии), хронического бронхита, фарингита, хронического тонзиллита и отита, бронхиальной астмы, фиброза легких, кариеса, афтозного стоматита и эрозий зубов.

Назначают терапию с целью улучшить качество жизни пациента, минимизировать симптомы, заживить эрозии, устранить воспаление слизистой пищевода и предотвратить рецидивы или осложнения. Обычно лечение включает немедикаментозные и медикаментозные методы. Если консервативное лечение неэффективно, пациенту выполняют операцию.

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозная терапия предполагает изменение образа жизни. В этом случае необходимо:

• нормализовать режим питания: не переедать, не есть перед сном, избегать продуктов, богатых жирами, способствующих газообразованию (сало, маргарин, сливки, жирная рыба, гусь и утка, свинина, баранина, непостное говядина), а также исключить чеснок, перец, лук, острые соусы и специи, томаты, кетчуп, мучные изделия (макароны, сдобное печенье и булочки), кофе, крепкий чёрный и зелёный чай, газированные напитки, цитрусовые и кислые фруктовые соки, торты, пирожные и шоколад;
• после еды минимизировать наклоны, не ложиться и не поднимать тяжести в течение 2 часов;
• поднять верхнюю часть кровати на 15–20 см;
• достичь нормальной массы тела;
• полностью перестать курить и употреблять алкоголь;
• избегать тугих поясов, корсетов и бандажей;
• по возможности отказаться от лекарств, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (Но-шпа, Папаверин, Атропин, Платифиллин, Фенотерол, Сальбутамол, Дофамин, Добутамин, Теофиллин, Прогестерон, Верапамил, Дилтиазем, Амлодипин, Фелодипин, антидепрессанты, снотворные, нитраты, перечная мята и НПВС).

Наклон изголовья кровати при рефлюксе

Медикаментозное лечение

Основные препараты для лечения эрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – это ингибиторы протонной помпы (ИПП): Омепразол, Эзомепразол, Лансопразол, Декслансопразол, Пантопразол и Рабепразол.

ИПП обладают сильным и длительным кислотоподавляющим действием. Хорошо переносятся и в большинстве случаев не вызывают побочных эффектов. Их можно применять в течение длительного времени, не опасаясь привыкания.

При эрозивной ГЭРБ рекомендуется пройти 2-месячный курс лечения, независимо от причин заболевания. В зависимости от степени тяжести может потребоваться поддерживающая терапия, то есть продолжительное лечение или периодический приём препаратов. Дозу и продолжительность курса назначает врач в каждом конкретном случае.

Пациентам также могут быть назначены прокинетики. Они способствуют укреплению нижнего пищеводного сфинктера, нормализации пищеварения, активации продвижения пищи по пищеводу и устранению дуоденогастрального рефлюкса.

К основным препаратам-прокинетикам относятся Итоприд гидрохлорид, Тримебутин, Домперидон, Метоклопрамид, Цизаприд и Тегасерод. Но наиболее современными и предпочтительными являются первые четыре лекарства, так как они обладают меньшими побочными эффектами.

Эзофагопротекторы способствуют восстановлению защитных свойств слизистой оболочки пищевода, включая повышение прочности эпителия.

Антацидные препараты быстро нейтрализуют желудочную кислоту, однако их действие короткое, поэтому они обычно используются для облегчения симптомов.

Обычно, при правильном лечении прогноз благоприятный.

Если лечение не дает результатов, возникает риск осложнений, которые могут привести к смертельному исходу из-за кровотечения и других серьезных нарушений. Особое внимание следует уделить пищеводу Барретта, который может вызвать развитие рака пищевода. Это осложнение возникает при долговременном существовании эрозивного гастроэзофагеального рефлюкса в результате неправильного лечения или его отсутствия. Когда врач обнаруживает пищевод Барретта, пациент должен длительное время принимать нужные препараты и регулярно проходить эндоскопическое обследование (частота обследования зависит от степени болезни — каждые полгода, год, раз в 3 года или 5 лет).

Пищевод Баррета

Для исключения аденокарциномы пищевода назначают ЭГДС с биопсией. При обнаружении высокой степени дисплазии проводят срочную операцию.

В остальных случаях пациенты с эрозивным гастроэзофагеальным рефлюксом наблюдаются у гастроэнтеролога раз в полгода в течение 3 лет.

Меры предотвращения эрозии пищевода

Существует специфическая профилактика.

Неспецифическая профилактика включает сбалансированное питание, умеренные физические нагрузки, отсутствие переедания и прием пищи ночью, отказ от вредных привычек и контроль массы тела.

Список литературы