Ожог пищевода - симптомы и лечение

Повреждение пищевода – это результат воздействия на него химических или термических агентов, таких как кислоты и щелочи, горячая жидкость, пища или пар. Появление признаков может проявляться в виде слюнотечения, боли в горле и животе, тошноты и рвоты. У детей также может возникать беспокойство.

Ожог пищевода

Травма пищевода является наиболее распространенным видом повреждения, случайно получающим его до 70-80% пострадавших.

Причины ожога пищевода у детей

Данная патология встречается чаще у детей, примерно 80% случаев приходится на возраст от года до пяти лет. Это связано с естественным любопытством детей и их стремлением «попробовать на вкус» все, включая доступные химикаты в разноцветных бутылочках с яркими этикетками. Ожог пищевода чаще всего возникает от использования емкости с агрессивным веществом, оставленной вне детского доступа, или употребления химического агента из посуды, не предназначенной для его хранения (например, переливки в бутылки из-под Coca-Cola, Fanta и других напитков).

У детей до года случаи ожогов пищевода встречаются крайне редко. В основном это происходит из-за ошибочного употребления родителями лекарства, которое вместо этого вводится в нос или дают наедине едкий раствор.

Ожоги пищевода у детей старшего возраста также встречаются редко, чаще всего они проглатывают опасные вещества из любопытства или намеренно.

Причиной термического ожога пищевода могут быть спешка и невнимательность родителей, вследствие чего ребенок употребляет слишком горячую жидкость, например, чай или какао, и очень редко горячую пищу, такую как суп или пюре.

Причины ожога пищевода у взрослых

У взрослых патология встречается намного реже, чем у детей. Большинство мужчин случайно употребляют агрессивные жидкости в состоянии алкогольного опьянения. У женщин частой причиной становится попытка самоубийства.

Также ожоги пищевода возникают при использовании нетрадиционных методов лечения и неправильном хранении химических веществ (например, в бутылке из-под водки или коньяка), из-за чего люди случайно употребляют их, ошибочно принимая их за алкоголь. В таких случаях, а также при попытке суицида, пациенты делают большие глотки едкой жидкости, что приводит к повреждению ротовой полости, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки. Такие пациенты часто умирают в первые два-три дня от серьезного отравления и обширной некроза тканей пищеварительного тракта.

Также ожоги пищевода могут возникать при неправильном обращении с химическими веществами дома или на производстве.

В случае обнаружения аналогичных признаков рекомендуется проконсультироваться с медицинским специалистом. Не рекомендуется применять самостоятельное лечение, поскольку это может быть опасно для вашего организма!

Характерные признаки ожога пищевода зависят от агрессивности вещества, которое вызвало повреждение:

• Если вещество имеет низкую агрессивность, возникает беспокойство (особенно у детей от года до трёх лет), повышенное слюнотечение и отёк слизистой оболочки.
• При средней агрессивности вещества, симптомы могут быть разнообразными: беспокойство и усиленное слюнотечение, боль в зеве, горле, животе, тошнота и рвота.
• Если вещество является высоко агрессивным, возникает боль в животе, сильные боли в полости рта и горле. Вследствие сильной боли и невозможности глотать даже слюну, появляется дисфагия — избыточный плевок, отказ от пищи и воды, рвота, иногда с примесью крови. Повреждение верхних дыхательных путей, часто после рвоты и вдыхания рвотных масс, приводит к одышке и нарушению дыхания, появлению кашля, хриплого или скрипучего голоса.

Важно помнить о «светлом промежутке», который наступает на 6-7-й день после начала заболевания, когда ребёнок начинает есть и пить, становится активным, а симптомы заболевания постепенно снижаются. При поверхностном ожоге это является благоприятным исходом — рана заживает, но при глубоком ожоге это мнимое улучшение, которое может привести к опасным осложнениям без адекватного лечения и диеты.

При термическом ожоге пищевода характерна сильная, острая, невыносимая боль в полости рта и горле. Иногда боль распространяется вдоль пищевода, по области груди и солнечного сплетения. Боль может быть настолько сильной, что вызывает болевой шок — ребёнок теряет сознание, могут возникнуть сердечно-лёгочные нарушения (апноэ, аритмия).

Пищевод — это орган, который продолжает глотку и служит трубкой для перемещения пищи в желудок. Длина этого органа варьирует с возрастом: у новорожденных составляет около 10 см, а у взрослых — от 25 до 30 см. Пищевод состоит из трех частей: шейной, грудной и брюшной. Самым длинным из этих отделов является грудной, а самым коротким — брюшной.

Толщина стенки пищевода составляет около 4 мм, и в ней различаются три оболочки: внутренняя — слизистая, средняя — мышечная и наружная — соединительная ткань.

Оболочки пищевода

Ожоги могут затронуть любую часть пищевода, но чаще всего поражают только его начальную и среднюю части, поверхностно воздействуя на слизистую оболочку. В редких и тяжелых случаях ожоги могут проникать через всю длину пищевода и даже прожигать его полностью.

Термические ожоги пищевода возникают при случайном покалывании горячей пищи или жидкости, таких как суп, чай или молоко. Обычно поражения ограничиваются слизистой ротовой полости, глотки и верхней трети пищевода, поскольку употребление большого объема кипятка преднамеренно невозможно. Повреждения обычно поверхностные, сопровождаются изменениями слизистой, которые заживают без оставления следов.

Повреждение пищевода химическими веществами зависит от их вида и степени агрессивности.

Выделяются два типа воздействия:

• Кислоты вызывают коагуляционный некроз — образуется плотный струп, который предотвращает проникновение кислоты в глубокие ткани;
• Щелочи вызывают колликвационный некроз — образуется размягченная и разрыхленная ткань, которая позволяет щелочам проникать дальше, вызывая более серьезные ожоги.

В зависимости от степени риска глубокого повреждения тканей пищевода выделяются три градации агрессивности химических веществ:

1. Низкая степень агрессивности — «Доместос», «Белизна», «Комет», «Уайт-спирит», «Суперчистотел», клей «Супер Момент», средства для снятия лака, бензин, ацетон, Перекись водорода.
2. Средняя степень агрессивности — нашатырный спирт, «Адрилан», жидкость для чистки серебра, «Мистер Мускул».
3. Высокая степень агрессивности — щелочесодержащие средства, такие как «Антижир», «Крот», «Трубочист», «Адриэль», «Шуманит», каустическая сода, а также концентрированные кислоты, такие как серная, соляная, 70%-я уксусная кислота, и комбинированные средства, такие как «Санитарный гель», «Силит бенг».

Определение ожогов пищевода в зависимости от глубины повреждения стенки:

• Ожог первой степени (катаральное поражение) — поверхностный слой страдает, возникает отёк и покраснение;
• Ожог второй степени (эрозивное) — вся слизистая оболочка страдает, появляются поверхностные язвы (эрозии);
• Ожог третьей степени (язвенное) — повреждаются слизистая и мышечный слои, появляются глубокие язвы;
• Ожог четвёртой степени (язвенно-некротическое с возможной перфорацией) — поражение распространяется на все слои пищевода .

Определение по стадиям клинического течения:

1. Острая (токсикогенная) стадия. В результате приема агрессивного вещества возникает многократная рефлекторная рвота и усиление слюноотделения. В первые дни наблюдается сильная боль в ротовой полости, глотке, за грудиной, по ходу пищевода, а также, в ряде случаев, в верхней части живота. Вследствие ожога слизистой оболочки и судороги мышц пищевода затруднено глотание. Ожог гортани и голосовых связок вызывает хриплый голос.
2. Стадия отторжения некротической ткани. В это время наблюдается видимая улучшенная ситуация, которая скрывает опасность перфорации пищевода вследствие отторжения мёртвой ткани, развития воспаления в средостении и перикарде (медиастинит и перикардит), а также скопления гноя в плевральной полости (эмпиема плевры) и пищеводного кровотечения. Гноевоспалительные заболевания легких, развивающиеся вследствие попадания слизи в дыхательные пути и бронхи в первые сутки после ожога, могут прогрессировать. Без соответствующего лечения серьезные нарушения происходят почти во всех органах.
3. Стадия образования рубцов. На этой стадии грануляционной тканью постепенно замещается соединительная ткань, рубцы образуются, что приводит к деформации пищевода и его сужению (стенозу и стриктуре). При поглощении густой и грубой пищи периодически возникают симптомы дисфагии, а затем проходимость пищевода ухудшается и для более жидкой пищи.
4. Отдалённые сроки. Через 15–20 лет после ожога в рубцовой ткани может развиться плоскоклеточный рак — смертельное осложнение, которое на ранних стадиях протекает без симптомов. Когда опухоль достигает больших размеров и прорастает в соседние органы, появляется постоянная глухая боль между лопатками, которую пациенты часто не обнаруживают .

Определение по местоположению повреждения: верхняя, средняя и нижняя трети пищевода.

Определение по области повреждения:

• локальный — длина повреждения менее 3 см, чаще возникает в местах естественного сужения, то есть на уровне верхней, средней или нижней третей пищевода;
• распространенный — длина повреждения более 3 см;
• полный — на всей протяженности пищевода.

Определение по сочетанию повреждения верхних частей ЖКТ:

• изолированный ожог пищевода;
• комбинированный ожог пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки.

При деглотации агрессивных веществ в половине случаев возникают повреждения пищевода, что может привести к возникновению осложнений . Они могут быть различными: от незначительных до опасных для жизни, в острой стадии — до пробоев, кровотечений и токсического шока, а в долгосрочной перспективе — до стеноза и увеличенного риска развития рака пищевода .

Наиболее серьезные симптомы регистрируются при позднем обращении к медицинскому специалисту, когда не были предоставлены первая помощь и не было проведено надлежащее лечение. В таких случаях химическое вещество попадает в кровь и накапливаются токсины — продукты разложения поврежденной ткани. В результате нарушается функционирование внутренних органов и возникает токсическое поражение почек, печени или свертывающей системы крови, что проявляется симптомами острой почечной или печеночной недостаточности. При острой почечной недостаточности пациент становится вялым, появляется тошнота, иногда с рвотой, появляется слабость, потливость, вздутие живота, понос или запор, объем мочи уменьшается или не выделяется вовсе. При острой печеночной недостаточности также возникают тошнота, рвота и понос, исчезает аппетит, кожа становится желтой и отекает, появляется лихорадка, в брюшной полости накапливается жидкость (асцит).

Необходимо обязательно обратиться к врачу для осмотра и промывания желудка, если у пациента есть ожог пищевода, даже если удалось промыть его дома и симптомы уже прошли.

Осмотр

Определить ожог пищевода обычно несложно, особенно если известно, что пациент проглотил едкое вещество.

При первичном осмотре наблюдается беспокойное поведение, особенно у детей, бледность кожи, покраснение лица и отек губ. При тяжелом отравлении возникает акроцианоз — недостаточное кровоснабжение капилляров, проявляющееся синюшностью, чаще в кончике носа, губ и ушей.

При осмотре полости рта заметны отек и покраснение языка, щек, небного язычка и дужек, местами есть очаги некроза в виде серых пленок (фибриновые отложения).

При ожоге уксусной кислотой, формалином, нашатырными спиртами, белизной или бензином ощущается специфический запах изо рта.

Аускультация легких

На приеме врач проводит аускультацию, чтобы оценить наличие хрипов и исключить возможное попадание агрессивного вещества в легкие.

Аускультация легких

Лабораторная диагностика

Обязательно проводится общий анализ крови и мочи. Кроме того, для оценки реакции на травму и работы внутренних органов выполняют:

• биохимический анализ крови (общий, прямой и непрямой билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, мочевина, креатинин, общий белок, глюкоза, сывороточные электролиты — калий, натрий, хлориды, кальций, кислотно-щелочное состояние);
• коагулограмму, с помощью которой оценивают работу свертывающей системы крови.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)

Эндоскопическое исследование является предпочтительным методом диагностики при ожоге пищевода. Оно проводится натощак — даже вечерний прием пищи у взрослых и детей старше трех лет пропускается. Перед процедурой вводят 0,1% раствор атропина сульфата (для уменьшения секреции), у детей дополнительно применяется 1% раствор димедрола (для седации). Осмотр обычно проводят под местной анестезией (опрыскиванием лидокаином), у детей может использоваться общая анестезия.

ЭГДС

Для предотвращения повреждения слизистой пищевода при ЭГДС детям применяют фиброэндоскопы меньшего диаметра.

Процедура ЭГДС выполняется следующим образом:

• Пациент ложится на левый бок, врач осторожно вводит ларингоскоп в ротовую полость.
• Сначала врач осматривает полость рта и гортаноглотку с помощью ларингоскопа.
• При осмотре пищевода врач обращает внимание на состояние слизистой оболочки, локализацию ожогового поражения (наложение фибрина, очаги некроза) и возможное наличие желудочно-пищеводного рефлюкса.
• При осмотре желудка врач отмечает состояние слизистой оболочки, локализацию поражения, записывая площадь ожога в квадратных сантиметрах и указывая анатомические отделы: привратник, антральный отдел, тело, малая и большая кривизна, передняя и задняя стенка, область кардии.

Отделы пищевода

Рентгенография

Для определения степени и уровня стеноза пищевода проводят рентгенографию с контрастом per os. При обнаружении необратимых изменений стенки пищевода и желудка показано хирургическое лечение.

Имется в виду, что пациентов, у которых возник химический ожог пищевода, необходимо обращаться за лечением в специализированные отделения, такие как торакальное или хирургическое отделение. Процесс лечения должен быть начат сразу и включать комплексную и интенсивную терапию.

Лечение основывается на трех основных принципах:

• предоставление первой помощи;
• лечение общих нарушений;
• лечение местных ожоговых повреждений.

Предоставление первой помощи при химическом ожоге пищевода

Первую помощь следует оказывать как можно скорее. Перед приездом врачей полость рта необходимо промыть обильно водой. Для детей может быть предоставлена любая жидкость, например негорячий чай, компот или молоко (кроме случаев проглатывания марганцовки). После этого следует дать дополнительно воду или любую другую жидкость, которую ребенок обычно употребляет, чтобы смыть остатки ожигающего вещества с внутренних стенок пищевода.

Нельзя спровоцировать рвоту, давя на корень языка, и не стоит использовать для этого продукты, такие как кефир или яичный белок, поскольку это может привести к риску вдыхания рвотных масс.

При ожоге пищевода кристаллами марганцовки их следует удалить механически с помощью ваты или бинта, смоченного в растворе аскорбиновой кислоты.

Для облегчения боли, седации и профилактики отеков гортани медицинский персонал вводит спазмолитики, анальгетики и кортикостероиды внутримышечно.

Затем промывание желудка проводится посредством назогастрального зонда, параллельно с этим процессом постепенно промывается пищевод. Врач учитывает количество введенной и полученной жидкости, чтобы избежать излишнего проникновения воды в кишечник.

Промывание без применения зонда менее эффективно, а при глотании концентрированных кислот может быть опасно, так как едкие вещества могут повторно повредить стенки пищевода.

Лекарства могут быть введены сразу дома или в автомобиле скорой помощи, в зависимости от химического вещества и состояния пациента. Промывание желудка с помощью зонда проводят на месте.

Первая помощь при термическом ожоге пищевода

При термическом ожоге не проводится промывание желудка. Если пострадавший находится в сознании, рекомендуется выпить стакан прохладной воды. Это поможет уменьшить повреждение стенки пищевода и снять боль. Затем медицинский работник должен сделать пациенту обезболивающий укол.

Пациентов с термическим ожогом пищевода обязательно госпитализируют в специализированное отделение стационара. В дальнейшем лечение будет зависеть от степени повреждения и будет похоже на лечение при химическом ожоге.

Комплексное лечение

• Рациональное облегчение боли — проводится для снижения боли и устранения судороги желудочно-кишечного тракта.
• Антибактериальная терапия — используется для профилактики инфекционных осложнений, таких как пневмония и развитие патогенной флоры на месте ожога.
• Введение питательных растворов через вену — это питание, которое позволяет корректировать нарушения белкового и энергетического обмена при критических состояниях, уменьшает частоту вторичных кровотечений и внутрибольничных пневмоний, а также сокращает время пребывания пациента в реанимационной палате, отделении интенсивной терапии и стационаре.
• Физиотерапевтическое лечение и гипербарическая оксигенация — применяются для улучшения местного кровообращения и снижения воспаления.
• Кортикостероиды — показаны при выраженном отеке и воспалении.
• Лечение, направленное на снижение кислотности и предотвращение поздних кровотечений — используются обволакивающая терапия и блокаторы Н1.
• Профилактическое бужирование — позволяет расширить пищевод и восстановить его проходимость.
• Хирургическое лечение — используется при неэффективности консервативного лечения и обнаружении необратимых изменений стенки пищевода и желудка на рентгенографии с внутривенным контрастированием.

После ожога пищевода необходима питательная диета, которая сокращает травмирование поврежденной слизистой оболочки пищевода и желудка механическими и химическими факторами.

Для этого рекомендуется:

• готовить продукты на пару, тушить, запекать или отваривать;
• прием пищи в небольших порциях 5-6 раз в день;
• пища не должна быть слишком горячей или холодной, оптимальная температура блюд составляет 25-40 °С;
• исключить кусковую пищу, предпочтение отдавать протертой и проваренной пище;
• пить воду через 30-40 минут после приема пищи, чтобы избежать регургитации пищи из желудка.

Также в острой стадии возможно использование внутривенного питания через катетер, введенный в вену, а также зондового питания. При повреждении надгортанника, когда пища попадает в дыхательные пути, пациенту дают пищу через зонд, продвигаемый через носовой проход. При выраженном повреждении стенок желудка зонд продвигается в двенадцатиперстную кишку, таким образом пища обходит желудок и создается физиологический покой.

Длительность лечения зависит от тяжести ожога: при легкой степени — 7 дней, при средней степени — до 20 дней, при тяжелой степени — не менее 30 дней. В течение этого времени пациент находится в стационаре, а затем лечение может продолжаться на амбулаторной основе: при легком ожоге — еще в течение трех недель, при средней степени — в течение месяца, при тяжелом ожоге — до двух месяцев.

Лечение острого периода продолжается около двух недель, а скорость выздоровления в дальнейшем зависит от степени сужения пищевода.

Дилатация пищевода

При образовании рубца рекомендуется проведение дилатации пищевода, то есть расширение его. Эта процедура выполняется амбулаторно один раз в неделю до достижения света пищевода 9 мм (отсутствие повторного сужения) и возвращения пациента к обычной диете.

Дилатация пищевода

Затем дилатация проводится раз в две недели. Если эффект поддерживается, интервал между процедурами увеличивается до трех недель, а затем до месяца. Когда отсутствие рестеноза подтверждается в течение трех месяцев или дольше, профилактическая дилатация проводится раз в 2, 3 и 6 месяцев. В дальнейшем процедура выполняется 1-2 раза в год.

Если дилатация не дает результатов и проходимость пищевода быстро снижается, показано проведение эзофагопластики — создание искусственного пищевода из собственных тканей пациента.

При своевременном и правильном лечении прогноз для термического и химического ожога пищевода благоприятен в 90% случаев.

В острой стадии химического ожога пищевода и желудка прогноз зависит от агрессивности вещества, распространённости поражения и своевременности первой помощи. При поверхностных ожогах пищевода I и II степени прогноз, как правило, благоприятный. При глубоких ожогах III и IV степени — относительно благоприятный, поскольку впоследствии часто развиваются рубцы и сужается пищевод, из-за чего плохо проходит твёрдая, а при сильном стенозе и жидкая пища. Из-за нарушения глотания человек ест меньше, развивается гипотрофия и обезвоживание. Застой пищи, слюны и слизи в расширенной части пищевода часто приводит к аспирационной пневмонии.

Чтобы избежать осложнений, после выписки из стационара пациенты должны посещать врача в поликлинике по месту жительства.

При термическом ожоге пищевода прогноз также зависит от степени и распространённости поражения.

Профилактика ожогов пищевода

В бытовых условиях до 70% ожогов пищевода вызвано уксусной эссенцией. Поэтому рекомендуется заменить её столовым уксусом, особенно если в доме есть дети.

Также не следует использовать каустическую соду — раньше её применяли для чистки кастрюль и плит, но сейчас много других видов бытовой химии, поэтому от такой соды лучше отказаться. Это средство не имеет специфического запаха, поэтому его часто ошибочно принимают за пищевую соду и употребляют внутрь.

В литературе встречаются случаи, когда пациенты получали ожоги, выпив крепкий раствор марганцовки, которая использовалась как обеззараживающее средство. Если дома остались запасы этого препарата, то не стоит разводить его в кружках и оставлять приготовленный раствор там, где его могут достать дети или случайно выпить другие члены семьи.

Таким образом, основная мера профилактики ожогов пищевода — это правильное хранение и применение бытовой химии. Очень опасно переливать агрессивные вещества в тару из-под использованных пищевых продуктов, так как по ошибке и невнимательности эти жидкости могут быть выпиты. Бытовую химию нужно хранить в недоступных для детей местах, используя принцип — «как можно выше и как можно дальше».

Список литературы