Туберкулёз у детей

Туберкулёз— это заразное заболевание, вызванное микобактериями из группы комплекса Mycobacterium tuberculosis.

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, примерно 10% всех новых случаев заболевания ежегодно приходится на детей. Особенно опасна инфекция для самых маленьких: из всех детей, скончавшихся от туберкулёза за год, 80% — дети до 5 лет.

Чаще всего инфекция поражает легкие, хотя также может затронуть суставы, кости, глаза, кожу и даже нервную систему.

Туберкулёз входит в список общественно значимых заболеваний и болезней, представляющих опасность для окружающих.

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) туберкулёз обозначается кодами А15 — А19 (с подвидами) в зависимости от того, какие органы страдают от инфекции и как она протекает.

Возбудитель туберкулёза

Болезнь туберкулез вызывается патогенными микобактериями, принадлежащими к классу Actinobacteria, порядку Actinomycetales, семейству Mycobacteriaceae, которые образуют группу Mycobacterium tuberculosis complex.

Форма бактерий Mycobacterium tuberculosis похожа на палочки

К этой группе относятся Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, а также бациллы Кальметта—Герена (БЦЖ) и другие. Однако до 95% случаев туберкулеза вызваны именно Mycobacterium tuberculosis.

Первым, кто обнаружил бактерию Mycobacterium tuberculosis, был немецкий врач и микробиолог Роберт Кох. В его честь эту бактерию называют палочкой Коха.

24 марта 1882 года учёный объявил о своем открытии, затем это событие было провозглашено Всемирным днём борьбы с туберкулёзом.

Микобактерии туберкулёза содержат белки туберкулопротеиды, которые вызывают воспалительный процесс и образование гранулёмы — специальной ткани, которая помогает организму ограничить инфекцию и изолировать её от других тканей.

Опасность микобактерий туберкулёза заключается в их высокой устойчивости во внешней среде. Например, ребёнок может заразиться, вдыхая пыль, осевшую на поверхности игрушек, — микобактерии в пыли остаются жизнеспособными до 3 месяцев.

Для излечения туберкулеза применяют разнообразные антибиотики и их комбинации, однако некоторые виды микобактерий, вызывающих туберкулез, стали устойчивыми к действию лекарств и приобрели резистентность к противотуберкулезным препаратам. В таких ситуациях подбор эффективного лечения осложнен: подходящие препараты часто нельзя применять для детей.

Пути передачи туберкулеза и причины его возникновения у детей

Туберкулез чаще всего передается воздушно-капельным путем: микобактерии распространяются вокруг больного туберкулезом при кашле, чихании, смехе.

Другие способы передачи туберкулезной инфекции:

• Источник заражения — воздушно-пылевой: капли мокроты и слизи, смешанные с пылью, поднимаются в воздухе и попадают в организм ребенка;
• Источник заражения — алиментарный: инфицированное молоко или мясо больных животных попадает в пищеварительную систему;
• Источник заражения — контактный: передача инфекции через общее использование предметов личной гигиены, посуды и т. д .;
• Источник заражения — внутриутробный: от больной матери к ребенку (редко встречается).

При нормальной работе иммунной системы ребенка она обычно успешно справляется с инфекцией и заражение не возникает. Однако, если иммунитет ослаблен или ребенок не был привит против туберкулеза, заболевание может развиться.

Процесс развития туберкулеза

Туберкулез развивается по двум основным путям:

• Первичный туберкулёз начинается сразу после заражения и ведет к поражению лимфатической системы, а также возможному развитию внелегочных форм болезни.
• Вторичный туберкулёз возникает, когда активируются очаги инфекции в организме зараженного в результате ослабления иммунитета или в результате повторного попадания микобактерий туберкулеза извне (экзогенная суперинфекция).

У детей обычно проявляется первичный туберкулез, который чаще всего затрагивает внутригрудные лимфатические узлы (в 75-80% случаев) или проявляется в виде первичного туберкулезного комплекса (в около 10-15% случаев).

Классификация

Для детей характерны три формы болезни:

• Интоксикация туберкулезная у детей и подростков представляет собой разновидность первичного туберкулеза, который возникает до его локализации в каком-либо органе.
• Затронут органы дыхания туберкулезом.
• Другие органы и системы поражены туберкулезом.

Разновидности туберкулеза органов дыхания:

• Первичный туберкулезный комплекс. Это форма первичного туберкулеза, которая обычно протекает бессимптомно. Очаг поражения в легких обычно закрывается капсулой, и пациент не является заразным.
• Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит). Эта форма поражает несколько групп лимфатических узлов, минимальные изменения в легочной ткани не прогрессируют.
• Диссеминированный туберкулез легких у детей. Это развивается в результате распространения мелких очагов воспаления по всей поверхности легких, может протекать как острый, так и хронический.
• Очаговый туберкулез легких. Эта форма болезни проявляется в появлении образований диаметром не более 1 см в одном или обоих легких.
• Инфильтративный туберкулез легких. С этой формой возникают очаги воспаления в легких диаметром больше 1 см, что может привести к разрушению легочной ткани.
• Казеозная пневмония. Тяжелая форма туберкулеза, сопровождающаяся интоксикацией, лихорадкой, массированным воспалением и последующим распадом ткани легких с образованием полостей.
• Туберкулема (туберкулома) легких. Очаг воспаления размером более 1 см в легком, заключенный в капсулу, при этом легочная ткань деградирует.
• Кавернозный туберкулез легких. При этой форме в легком образуется каверна — большая полость, завершающая стадия которого сопровождается фиброзными изменениями.
• Цирротический туберкулез легких. Нормальная ткань легкого замещается грубой соединительной тканью в этой форме болезни является последней стадией туберкулеза легких.
• Туберкулезный плеврит. Воспаление в оболочке легких — плевре, где особая разновидность — это эмпиема.
• Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей.
• Милиарный туберкулез. Острая форма болезни с быстрым распространением туберкулезного процесса на разные органы и системы.

У детей редко возникает внелёгочный туберкулёз. Такие формы могут возникнуть, если инфекция распространится от органов дыхания к другим органам и системам через кровь. Чаще всего поражаются кости и суставы, органы мочеполовой системы, брюшная полость, периферические лимфатические узлы и центральная нервная система.

Особенно опасный вид внелёгочного туберкулёза — туберкулёзный менингит. Риск его развития сильно возрастает, если ребенок не привит препаратом БЦЖ.

В зависимости от фазы туберкулёза процесс делится на:

• фаза инфильтрации, распада, обсеменения;
• фаза рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.

По наличию бактериовыделения туберкулёз классифицируется как:

• процесс выявления микобактерий туберкулёза (МБТ+);
• процесс без обнаружения микобактерий туберкулёза (МБТ−).

Последствия туберкулёза

При туберкулёзе органов дыхания могут возникнуть осложнения такие как кровохарканье и лёгочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс (скопление воздуха за грудиной, приводящее к нарушению функции лёгких), лёгочно-сердечная недостаточность, ателектаз (потеря воздушности участком лёгкого), образование свищей.

Среди осложнений туберкулёза почек могут быть хроническая почечная недостаточность, появление свища в области поясницы, повышенное давление.

Осложнения туберкулёза органов брюшной полости включают в себя проблемы, такие как перфорация язв с развитием перитонита или абсцессов брюшной полости, кишечное кровотечение, кишечная непроходимость.

Признаки туберкулёза у детей

Симптомы туберкулеза у детей отличаются от проявлений у взрослых. В начальный период первичной инфекции дети обычно не испытывают ярких симптомов заболевания и могут пройти бессимптомно. Появление заболевания у детей и подростков сопровождается интоксикацией, типичной для туберкулеза. К ней относятся следующие признаки:

• общее ощущение слабости и дискомфорта;
• повышенная температура тела, не достигающая высоких значений (около 37 °C) и сохраняющаяся продолжительное время;
• снижение аппетита, потеря массы или отсутствие набора веса;
• отклонения в работе вегетативной нервной системы: избыточное потоотделение, учащенное сердцебиение, частые изменения настроения.

При первичном туберкулезе детей органы начинают функционировать неадекватно, что может проявляться неспецифическими признаками, получившими название масок туберкулеза:

• Симптомы туберкулеза кожи и подкожной жировой клетчатки, чаще на ногах, выражаются узловатой эритемой;
• Периферические лимфатические узлы чаще увеличиваются, образуя микрополиадения;
• Воспаление краев век приводит к блефариту, на роговице могут появиться сероватые бугорки;
• Воспаление синовиальной оболочки суставов, чаще коленных, проявляется синовитом.

При туберкулезе также могут проявиться следующие признаки:

• Кашель,
• Лихорадка,
• Одышка,
• Боль в грудной клетке,
• Иногда кровохарканье.

Диагностика туберкулеза

Для выявления туберкулеза у детей применяют иммунодиагностические методы. Они позволяют оценить ответ иммунной системы на антигены микобактерий туберкулеза.

Существует два метода проведения иммунодиагностических тестов: in vivo и in vitro.

Понятие in vivo относится к проведению исследований на живом организме. Самые распространенные тесты такого типа — проба Манту и диаскинтест.

При выполнении пробы Манту пациенту вводят туберкулезный аллерген и проверяют реакцию кожи в месте укола

Основной недостаток этого метода диагностики — вероятность ложноположительных результатов: у детей, которые были вакцинированы БЦЖ или заражены нетуберкулезными микобактериями, могут возникнуть выраженные кожные реакции. У некоторых детей также возможно развитие аллергической реакции не на туберкулезный аллерген, а на другие компоненты пробы.

Анализы на туберкулёз, проводимые in vitro, это исследования «в пробирке»: взятый заранее у человека биоматериал проверяется в лаборатории. Реакцию иммунной системы на возбудителя туберкулёза in vitro можно определить с помощью IGRA-тестов.

Процедура IGRA-тестов (тесты на выделение интерферона-гамма) осуществляется следующим образом: в образец крови добавляют антигены — специальные белки возбудителя болезни. Если человек заражен туберкулёзом, его иммунные клетки крови (Т-лимфоциты) уже знакомы с туберкулёзными антигенами и при повторном контакте начинают на них реагировать, высвобождая гамма-интерферон. Если этот белок обнаруживается в образце в большом количестве, то можно сделать вывод о заражении пациента.

Такие тесты практически никогда не дает ложноположительных и ложноотрицательных результатов, не вызывает аллергических реакций и не реагирует на прививку против туберкулёза.

Необходимо помнить, что ни кожные тесты, ни IGRA-тесты не способны различить заражение и активное заболевание. Поэтому результаты анализа должны быть сопоставлены с клинической картиной заболевания и другими исследованиями.

Диагностика туберкулеза легких

Основной метод раннего выявления туберкулеза легких — это флюорография (рентгеновское исследование грудной клетки). К сожалению, она не обладает высокой точностью.

Современный метод лучевой диагностики — компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки. Это исследование позволяет оценить поражение легких при туберкулезе с высокой точностью.

Также информативно микроскопическое исследование мокроты на наличие микобактерий туберкулеза: данный тест способен выявить примерно половину реальных случаев заболевания.

Диагностика внелегочных форм туберкулеза

Для дополнительной диагностики туберкулёза, включая его внелегочные формы, применяются молекулярно-биологические методы, одним из которых является оценка уровня антител (белков, образующихся в организме при атаке микобактерий туберкулёза иммунной системой).

Лечение туберкулёза у детей

Лечением туберкулёза занимается врач-фтизиатр.

В соответствии с клиническими рекомендациями, основным методом лечения любого типа туберкулёза, будь то легочный или внелегочный, является антибиотикотерапия.

Для лечения туберкулёза используют пять режимов антибиотикотерапии. Для выбора подходящего режима сначала проводится исследование чувствительности возбудителя к различным препаратам.

В некоторых случаях, помимо применения антибиотиков, необходимо обратиться к хирургическому методу лечения. В данном случае с согласия родителей маленького пациента предварительно перед началом антибиотикотерапии назначается врачебная комиссия, в состав которой входят фтизиатр, хирург и анестезиолог-реаниматолог. Они определяют продолжительность антибиотикотерапии и время, когда можно провести операцию. Обычно при активной форме туберкулеза органов дыхания антибиотикотерапия продолжается не менее 6 месяцев, затем выполняется плановая операция. В случае туберкулеза легких у ребенка, продолжительность антибиотикотерапии до операции в среднем сокращается до 1 месяца.

После проведения операции лечебная терапия продолжается еще как минимум 3 месяца.

При некоторых видах туберкулёза легких у детей могут использоваться методы коллапсотерапии — уменьшения объема пораженного легкого. Этот метод может быть применен вместе с антибиотикотерапией в случае, если операция у ребенка по каким-либо причинам невозможна.

Прогноз

При своевременном начале лечения прогноз туберкулеза у детей обычно благоприятный: очаги инфекции заживают, симптомы болезни исчезают и наступает выздоровление. Однако ранее воспаленные участки могут затянуться рубцовой тканью: возможно появление участков фиброза. Могут остаться изменения поврежденных участков ткани, послеоперационные изменения в легких, плевре, других органах и тканях — в зависимости от местоположения очага инфекции. Также даже после выздоровления возможно частичное нарушение функций органов, пораженных инфекцией.

Болезнь протекает сложнее у детей, находящихся в группе риска: у тех, у кого есть ВИЧ-инфекция, серьезные сопутствующие заболевания, или принимающих иммуносупрессивные препараты. У них прогноз может быть хуже.

Однако, даже после полного выздоровления от туберкулеза, дети остаются под наблюдением фтизиатра.

Меры по профилактике туберкулеза

Профилактику туберкулеза начинают сразу после рождения детей — им делают прививку БЦЖ. Затем делается еще две прививки.

Чтобы не пропустить развитие болезни, детей регулярно проверяют на наличие инфекции с помощью пробы Манту.

Другие важные меры по профилактике туберкулеза:

• Соблюдение мер по гигиене. Поскольку микобактерии туберкулёза очень устойчивы во внешней среде, на различных поверхностях, в уличной пыли, важно развивать привычку тщательно мыть руки, использовать антисептические средства и регулярно проводить влажную уборку в доме.
• Поддержание здорового образа жизни. Чтобы иммунитет мог эффективно бороться с инфекцией, ребенок должен правильно и полноценно питаться, проводить достаточно времени на свежем воздухе и заниматься закаливанием.
• Избегание контакта с больными туберкулезом.

Вакцинация

БЦЖ, или бацилла Кальметта-Герена, представляет собой ослабленный штамм Mycobacterium bovis. Эту вакцину делают детям еще в роддоме, на 3-7-й день жизни, если нет медицинских противопоказаний.

Одним из противопоказаний для введения вакцины БЦЖ в первые дни жизни может быть недостаточный вес у новорожденного (менее 2 кг) или врожденный первичный иммунодефицит.

Для поддержания иммунитета рекомендуется делать повторные прививки в 7 и 14 лет.

Вакцина БЦЖ не обеспечивает стопроцентную защиту от туберкулеза, но есть данные показывают, что привитые дети заболевают в 15 раз реже и переносят болезнь значительно легче.

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Чем вызван туберкулез у детей?

Туберкулез у детей вызван бактерией Mycobacterium tuberculosis, которая передается воздушно-капельным путем при контакте с инфицированным человеком.

Какие симптомы обычно сопутствуют туберкулезу у детей?

У детей с туберкулезом часто наблюдаются симптомы, такие как пролонгированный кашель, потеря веса, слабость, повышенная утомляемость, потеря аппетита, потливость, повышение температуры тела.

Какой диагностический метод используется для выявления туберкулеза у детей?

Для диагностики туберкулеза у детей чаще всего используют манту-тест, рентгенографию грудной клетки, анализ крови на наличие антител к бактерии Mycobacterium tuberculosis.

Каковы методы лечения туберкулеза у детей?

Лечение туберкулеза у детей осуществляется медикаментозно с применением специальных антибиотиков. Кроме того, важна регулярность приема препаратов и соблюдение рекомендаций врача.

Каков прогноз заболевания туберкулезом у детей?

При своевременном обращении к врачу и соблюдении рекомендаций лечащего врача, туберкулез у детей обычно лечится успешно и имеет благоприятный прогноз. Однако, важно продолжать наблюдение и профилактическое лечение после выздоровления.