Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)

ТЭЛА — критическое нарушение кровообращения в лёгких, вызванное засорением крупных артерий или их меньших ветвей тромбом.

Название заболевания объединяет два понятия: тромб — сгусток крови, эмбол (от лат. embolus) — «преграда» в сосуде, которая мешает нормальному кровотоку.

Зарубежные источники чаще используют термин «острая лёгочная эмболия» вместо «тромбоэмболия лёгочной артерии» (acute pulmonary embolism). Этот термин более широкий, так как эмболом может быть не только тромб, но и холестериновый бляшка, инородное тело или кусочек опухоли.

В 90% случаев причиной ТЭЛА являются тромбы в глубоких венах нижних конечностей, тазовых, почечных и нижней полой венах. Поэтому в некоторых зарубежных источниках тромбоэмболию легочных артерий объединяют в одну категорию с венозной тромбоэмболией.

Распространение ТЭЛА

Частота встречаемости тромбоэмболии легочной артерии варьируется от 40 до 115 случаев на 100 000 человек в год. По данным развитых стран, занимающихся сбором медицинской статистики, около 0,1% от всего населения ежегодно умирает от ТЭЛА.

ТЭЛА у беременных

Также ТЭЛА часто встречается у беременных и у женщин в послеродовом периоде. Риск тромбоза вен у женщин в процессе беременности увеличивается примерно в 4-5 раз по сравнению с небеременными.

В медицинской сфере случаи венозной тромбоэмболии происходят приблизительно в 0,5–2,2 случаях на 1 000 родов. Из них около четверти прогрессируют к ТЭЛА.

Риск венозного тромбоза с последующим развитием ТЭЛА возрастает при наличии тромбофилии.

Разновидности ТЭЛА

В зависимости от степени поражения артерий лёгких и риска смерти пациента выделяют различные типы тромбоэмболии.

По объёму поражения артерий лёгких:

• Массивная — более 50% сосудов нарушены;
• Субмассивная — от 30 до 50% сосудов блокированы;
• Немассивная — менее 30% сосудов остается без кровоснабжения.

Для определения вероятности летального исхода при ТЭЛА были разработаны две системы: PESI и sPESI. Первая является более детальной, вторая — более обобщенной.

Таблица оценки риска смерти пациента при ТЭЛА по шкалам PESI и sPESI

.grid-table—73bp56{grid-template-columns: minmax(min-content, max-content) minmax(min-content, max-content) minmax(min-content, auto)}

Интерпретация результатов по шкале PESI

.grid-table—4u9kmt{grid-template-columns: minmax(min-content, max-content) minmax(min-content, max-content) minmax(min-content, auto)}

Толкование в соответствии со шкалой sPESI

.grid-table—mmvsjv{grid-template-columns: minmax(min-content, max-content) minmax(min-content, max-content) minmax(min-content, auto)}

Причины тромбоэмболии легочной артерии

Основной причиной тромбоэмболии легочной артерии является тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Примерно 90% случаев тромбоэмболии приходится на эту причину.

Наиболее часто тромбы образуются в подколенно-бедренной части ног. Примерно в 50% случаев тромбоз на этом участке заканчивается эмболией легочной артерии.

Тромбоз глубоких вен возникает из-за факторов, образующих триаду Вирхова. В нее входят гиперкоагуляция, гемодинамические изменения и повреждение эндотелия — внутренней оболочки сосудов.

Гиперкоагуляция — это повышенная склонность крови к свертыванию. Это приводит к избыточному и быстрому образованию тромбов.

Гемодинамические изменения — это нарушения, приводящие к замедлению кровотока. К ним могут привести длительная неподвижность во время перелетов или после ортопедических операций.

Повреждение эндотелия — нарушение целостности внутренней оболочки кровеносных сосудов. Возникает, например, при хирургическом вмешательстве, катетеризации вены, а также из-за повышенного уровня глюкозы при сахарном диабете.

Факторы, которые способствуют развитию ТЭЛА:

• наличие тромбоза глубоких вен в анамнезе;
• тяжелые инфекции;
• избыточный вес;
• прием оральных контрацептивов;
• беременность;
• проведение хирургических операций;
• диагностика рака и проведение химиотерапии;
• наследственные заболевания, связанные с повышенной свёртываемостью крови (тромбофилия);
• сахарный диабет;
• варикозное расширение вен на ногах;
• переломы ног;
• длительный постельный режим более 3 дней;
• длительная фиксация суставов ног.

Механизм развития ТЭЛА

Для того чтобы разобраться в процессах, происходящих при тромбоэмболии, необходимо понять, как устроено кровообращение в организме человека.

Структура кровообращения

Систему кровообращения составляют сердце и сосуды. Их можно разделить на три основных типа: капилляры, артерии и вены.

Капилляры представляют собой сеть крохотных кровеносных сосудов, которые пронизывают все ткани организма. Кровь, проходя через капилляры, доставляет кислород и забирает углекислый газ.

Артерии и вены имеют структуру, похожую на дерево: у них есть основной ствол и множество отростков. Артерии отвечают за перенос крови с кислородом из левого предсердия в капилляры, вены же отводят кровь с углекислым газом в правое предсердие. Так устроен большой круг кровообращения, который обеспечивает газообмен во всем организме.

Малый круг кровообращения выполняет свою собственную функцию. Он направляет кровь из правого предсердия в лёгкие через лёгочные артерии. В лёгких кровь очищается от углекислого газа, насыщается кислородом, возвращается в левое предсердие, и оттуда — снова в большой круг кровообращения.

В сердце, венозная кровь течет в лёгочные артерии. Из лёгких кровь возвращается в сердце по венам

Как происходит образование крови

Для того чтобы прожить и функционировать, человеку, или точнее его телу, необходим кислород. При вдохе, кислород попадает в лёгкие вместе с воздухом, затем проникает в кровь. При выдохе, углекислый газ выводится из крови в лёгкие и покидает организм. Так осуществляется основной газообмен.

Отбирая кислород в легких, кровь наполняется углекислым газом и направляется в артерии к сердцу. Сердце перекачивает кровь, богатую кислородом, через вены обратно в легкие.

При закупорке тромбом легочной артерии (чаще всего из вен ног) циркуляция крови в пораженном участке прекращается. Окисленная кровь не поступает в легочную ткань, что препятствует газообмену. Это вызывает ощущение нехватки воздуха, заставляя человека дышать чаще в попытке компенсировать дефицит кислорода.

Большинство случаев тромбоэмболии легочной артерии связано с тромбозом глубоких вен ног

Если тромб блокирует более 30% легочного артериального русла, часто возникают сердечные проблемы: сердце продолжает толкать кровь через «закупоренную» артерию, перегружаясь в результате.

В то же время происходит значительное снижение артериального давления.

Выраженность признаков и опасность смерти от ТЭЛА зависят от того, какая артерия была заблокирована тромбом и насколько легкие изолированы от газообмена.

Признаки ТЭЛА

Тромбоэмболия легочной артерии проявляется неспецифично – то есть симптомы и клинические признаки, которые возникают, характерны и для многих других заболеваний.

Возможные симптомы ТЭЛА:

• Одышка, учащенное дыхание – из-за недостатка кислорода в крови. Обычно в положении лежа человеку с тромбоэмболией легкого становится легче дышать;
• Кашель – возникает из-за раздражения легких на фоне кислородной недостаточности;
• Кровохарканье (иногда) – появляется при разрыве кровеносных сосудов легких из-за давления в легочной артерии;
• Нарушение работы сердца – из-за нагрузки правого желудочка нарушается. Обычно патология выявляется на ЭКГ;
• Повышение температуры тела – из-за воспалительного процесса в тканях легких;
• Обморок – из-за дефицита кислорода и снижения артериального давления;
• Пониженная оксигенация – нарушение кислородного обмена в крови, обнаруживается с помощью пульсоксиметра;
• Боль в грудной клетке – появляется, если часть легкого изолирована от кровотока и его ткани начинают умирать. Это называется инфарктом легкого;
• Гемодинамическая нестабильность – снижение артериального давления, нарушение общего кровообращения. Развивается, если тромб блокирует более 30% артерий в легких. Может привести к шоку и остановке сердца.

В некоторых ситуациях, таких как при обширных тромбоэмболиях, в результате анализов обнаруживается дополнительный индикатор воспаления — С-реактивный белок. При этом симптомы, такие как повышенная температура, кашель и боль в груди, становятся очень похожими на инфекционные заболевания, например, на бронхит или пневмонию. Это может привести к недопониманиям как у пациента, так и у врача.

При поражении более чем 50% лёгочных артерий единственным проявлением ТЭЛА может стать внезапная смерть.

Осложнения от тромбоэмболии лёгочной артерии

Чаще всего тромбоэмболия лёгочной артерии приводит к опасным сердечно-лёгочным заболеваниям. Они могут значительно ухудшить состояние пациента и даже привести к летальному исходу.

Одним из основных осложнений ТЭЛА при масштабном поражении лёгочных артерий является хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия, или ХТЭЛГ. Это проявляется значительным увеличением давления в лёгочной артерии, что создает большую нагрузку на правое предсердие и желудочек.

В результате под действием ХТЭЛГ может развиться правосторонняя сердечная недостаточность. Из-за высокой нагрузки мышцы правой части сердца начинают ослабевать, функционировать неправильно, и нарушается кровообращение. При прогрессировании патологии она может перейти в кардиогенный шок.

Кардиогенный шок представляет собой крайнюю степень сердечной недостаточности, при которой обе части сердца не могут сокращаться нормально. Артериальное давление снижается, кровь не поступает в достаточном объеме к жизненно важным органам, и они постепенно «выключаются».

Из-за серьезных нарушений в работе сердца при ТЭЛА возможно возникновение фибрилляции желудочков.

В обычном режиме желудочки сердца сокращаются синхронно, имея частоту около 60 ударов в минуту. При фибрилляции желудочков они начинают сокращаться гораздо быстрее, но, что важно, независимо друг от друга. Это приводит к нарушению кровотока и, впоследствии, к остановке сердца.

Для устранения фибрилляции желудочков используется дефибриллятор. Устройство отправляет электрический импульс, вынуждая желудочки сократиться синхронно и восстановить ритм

Кроме того, в течение 14 дней после возникновения тромбоэмболии лёгочной артерии риск тромбоза сосудов остается очень высоким. Повторный тромбоз может спровоцировать не только новую тромбоэмболию лёгочной артерии, но и другие серьезные осложнения: инфаркт миокарда или инсульт. Предотвратить такие осложнения возможно только своевременным и адекватным лечением.

Диагностика тромбоэмболии лёгочной артерии

Основную роль в первичной диагностике тромбоэмболии лёгочной артерии, как правило, выполняет врач скорой помощи. Если пациент находится в стационаре на момент возникновения патологии, подозрение на тромбоэмболию лёгочной артерии может высказать его лечащий врач.

Часто тромбоэмболия лёгочной артерии маскируется под другими заболеваниями и их проявлениями. Нередко ее можно спутать с ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью и заболеваниями лёгких. Также тромбоэмболия лёгочной артерии может возникнуть в качестве осложнения после хирургических вмешательств, травм или онкологических заболеваний.

Кроме того, для диагностики тромбоэмболии лёгочной артерии необходимы специальные методы, которые могут быть недоступны во всех медицинских учреждениях из-за отсутствия соответствующего оборудования, что затрудняет быструю постановку диагноза.

Для того чтобы не проводить обследование каждого пациента с жалобами на одышку или боль в груди, была разработана система, с помощью которой рассчитывается вероятность тромбоэмболии лёгочной артерии.

Таблица оценки вероятности тромбоза глубоких вен

.grid-table—tl9a9e{grid-template-columns: minmax(min-content, max-content) minmax(min-content, auto)}

Интерпретация результатов:

• 0баллов — вероятность тромбоза низкая (3%);
• 1–2 балла — вероятность средняя (17%);
• 3 балла и более — вероятность высокая (75%).

В случае высокой вероятности тромбоза, врач немедленно отправит пациента на аппаратное обследование. Если вероятность средняя или низкая, сначала будут рекомендованы лабораторные исследования.

Аппаратное обследование при тромбозе

Аппаратная диагностика проводится при высоком риске тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.

Процедура КТ-ангиографии помогает визуализировать состояние лёгочных артерий и проверить их проходимость. Для проведения этого исследования в вену пациента вводится специальный контрастный раствор с йодом, который подсвечивает сосуды на изображении.

Хотя ангиография является одним из ключевых методов диагностики ТЭЛА, она не может быть применена всегда. Эта процедура противопоказана беременным женщинам, пациентам с аллергией на йод и некоторым заболеваниям щитовидной железы (гипертиреоз). Кроме того, не все медицинские учреждения имеют томографы для проведения этого обследования.

Компьютерный томограф

Метод ангиопульмонографии предоставляет возможность детально изучить кровеносные сосуды легких. Однако это инвазивная процедура — для проведения исследования врачу необходимо проникнуть к сосудам изнутри. Обычно доступ к кровеносному руслу осуществляется через бедренную вену: ее прокалывают, а затем через прокол вводят тонкую трубку — катетер. Его прокачивают через вену в правое предсердие, желудочек, а оттуда — в легочную артерию. Контрастное вещество вводится сразу в нее.

Этот метод долгое время считался самым точным, однако он слишком сложен для использования. Компьютерная томография ангиография также предоставляет точные результаты, но при этом не требует проведения инвазивных процедур, за исключением введения контрастного вещества в вену на руке.

УЗИ нижних конечностей позволяет выявить тромбоз глубоких вен ног. Вместе с симптомами, которые возникают при тромбоэмболии легочной артерии, это может стать доказательством для установления диагноза.

Метод перфузионной сцинтиграфии предусматривает вдыхание пациентом специальной смеси газов с контрастными веществами. После вдыхания они вместе с кислородом попадают в кровеносные сосуды легких и подсвечивают их. В случае закупорки сосудов тромбом и отсутствия кровотока они не будут светиться, а на снимке будут выглядеть темным пятном.

Тем не менее, данная процедура редко применяется — обычно только если пациент имеет противопоказания к проведению КТ-ангиографии. Сцинтиграфия менее точна, чем КТ, и не все медицинские центры имеют возможность проводить данное исследование.

Рентгенографию органов грудной клетки чаще всего проводят с целью дифференциальной диагностики различных заболеваний. Рентген не всегда дает полную картину при тромбоэмболии легочной артерии, но может выявить, например, бактериальное воспаление легких, при котором возникает одышка и боль в груди.

Для подтверждения диагноза и оценки состояния правого предсердия и желудочка может потребоваться проведение электрокардиограммы (ЭКГ). Важно помнить, что при развитии лёгочной тромбоэмболии именно эти части сердца испытывают большую нагрузку. Тем не менее, даже отсутствие патологии не исключает возможность развития тромбоэмболии лёгких.

Лабораторные исследования

Лабораторные анализы обычно назначают в случаях, когда ситуация не является критической, и вероятность тромбоза считается низкой или средней по результатам диагностической таблицы.

Одним из основных лабораторных исследований является анализ уровня D-димера в крови. Его повышенные значения всегда характерны при тромбоэмболии лёгких.

Однако существует значительный недостаток: анализ недостаточно специфичен. Проблема заключается в том, что уровень D-димера повышается при любом случае тромбоза — в венах ног, в сердце, в мозге. Кроме того, он может быть выше нормы у беременных женщин, пациентов в стационаре, а также у людей, страдающих тяжелыми инфекциями и воспалительными заболеваниями.

Таким образом, нельзя однозначно установить наличие ТЭЛА по результатам лишь одного анализа. Но если уровень D-димеров повышен, возникают боли в груди и одышка, врач направит пациента на дополнительное аппаратное обследование для уточнения диагноза.

Дополнительно специалист может назначить анализ уровня тропонина и натрийуретических пептидов, которые увеличиваются при сердечных патологиях (инфаркте, сердечной недостаточности).

Для оценки функции свертывающей системы крови и сердечной мышцы врач может назначить анализ на аспартатаминотрансферазу (АСТ), протромбиновое время и общий анализ крови.

Методы лечения ТЭЛА

Вначале пациенту с тромбоэмболией легочной артерии назначается поддерживающая терапия. При насыщении крови кислородом менее 90% требуется кислородная терапия. При сильном понижении артериального давления назначают вазопрессоры — эти препараты повышают давление путем сужения просвета сосудов.

Если вероятность смерти при диагностике и выявлении типа ТЭЛА невелика, размер пораженных артерий небольшой, а самочувствие удовлетворительное, после осмотра врач может отправить пациента на амбулаторное лечение.

Пациентов с нарушениями кровообращения, которые нестабильны, обязательно госпитализируют. Им вводят тромболитики под медицинским наблюдением — это препараты, способные растворять тромбы. Стабильным пациентам могут быть назначены еще и антикоагулянты — средства, предотвращающие свертывание крови.

Регидратационную терапию — это увеличение объема крови путем введения физиологического раствора через вену с целью повышения артериального давления — проводят осторожно и под постоянным наблюдением.

При обнаруженном тромбозе глубоких вен нижних конечностей врач также акцентирует внимание на лечении этого заболевания, так как оно вероятно приведет к повторному развитию тромбоэмболии легких.

При нарушениях ритма сердца проводят дефибрилляцию с использованием электрического импульса. В случае остановки сердца применяют сердечно-легочную реанимацию. У некоторых пациентов может возникнуть необходимость в искусственной вентиляции легких, но это может негативно сказаться на кровообращении. Это связано с влиянием на гемодинамику дыхательных движений, которые отсутствуют при ИВЛ.

Меры предотвращения ТЭЛА

Специфических методов профилактики тромбоэмболии легочной артерии не существует. Рекомендуется вести здоровый образ жизни, регулярно проходить обследования у врача, если появляются какие-либо тревожные симптомы. Очень важно также лечить хронические заболевания и принимать прописанные врачом препараты. Особенно это важно для пациентов с повышенным артериальным давлением, диабетом и нарушениями свертываемости крови.

После операции и во время ее проведения, необходимо носить компрессионное белье по рекомендации врача. Это позволяет снизить вероятность развития тромбоза глубоких вен ног, который часто является причиной тромбоэмболии легких. Также важно вовремя принимать препараты для реабилитации, если они были назначены специалистом.

Если появятся признаки тромбоза глубоких вен, необходимо немедленно обратиться к врачу. Это поможет предотвратить развитие тромбоэмболии легких.

Симптомы тромбоза глубоких вен ног:

• отечность одной или реже обеих ног;
• болезненное распирание в отекшей конечности;
• боль в икроножной мышце при сгибании стопы к себе (симптом Хоманса);
• иногда — синюшность стопы.

В случае внезапного появления симптомов, важно сообщить врачу о прошедших хирургических операциях и полученных травмах за последний год. Также необходимо упомянуть об используемых лекарствах, включая гормональные (например, оральные контрацептивы, заместительная терапия при менопаузе и другие). Особенно важно указать на диагностированные хронические заболевания и лекарства, назначенные для их лечения. Эта информация способствует быстрой постановке диагноза.

Прогноз

Выявление ТЭЛА является сложной задачей. Приблизительно в трети случаев патологию удается диагностировать лишь при вскрытии покойника — и не всегда. Это обусловлено целым рядом причин:

• Развитие тромбоэмболии может возникнуть на фоне другого серьезного заболевания, у которого имеется более явная симптоматика, например, при инфаркте миокарда;
• Очень точная диагностика тромбоэмболии легких требует отличного технического оборудования медицинского учреждения;
• При вскрытии тела умершего пациента обнаружить ТЭЛА патологоанатом может лишь при тщательном исследовании легочных артерий. Для этого необходимы специфические показания. Другие патологии, которые также могли послужить причиной смерти, часто привлекают больше внимания специалиста и «скрывают» факт перенесенной тромбоэмболии легочной артерии;

Поэтому сложно дать определенный прогноз этой патологии. Он зависит от тяжести состояния и того, насколько сильно тромб забил легочные артерии.

Определить прогноз ТЭЛА возможно только специалист, который наблюдал за пациентом и оценивал клиническую картину. Необходимо подчеркнуть, что своевременное обращение за медицинской помощью при появлении первых подозрительных симптомов значительно увеличивает шансы пациента на выздоровление.

Литература

1. Моисеева О.М. Тромбоэмболия легочной артерии: алгоритм диагностики и лечения. Москва: ГЭОТАР – Медиа, 2016.
2. Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия. Клинические рекомендации Минздрава России, 2022.
3. Шилов А.М., Мельник М.В., Санодзе И.Д., Сиротина И.Л. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии: патофизиология, клиника, диагностика, лечение. Российский медицинский журнал, 2003.

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Что такое тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)?

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — это состояние, при котором в лёгочной артерии образуется тромб (сгусток крови), который блокирует поток крови в лёгкие. Это чрезвычайно опасное заболевание, требующее немедленной медицинской помощи.

Каковы симптомы тромбоэмболии лёгочной артерии?

Симптомы ТЭЛА могут включать внезапную боль в груди, короткое дыхание, сердцебиение, кашель с кровохарканьем, бледность кожи, потерю сознания. В случае подозрения на тромбоэмболию лёгочной артерии необходимо немедленно обратиться за помощью к врачу.

Каковы факторы риска развития тромбоэмболии лёгочной артерии?

Факторы риска ТЭЛА включают в себя наличие тромбоза в венах нижних конечностей, операции на ногах или брюшной полости, онкологические заболевания, нарушения свертываемости крови, нарушения в работе сердца, старший возраст, беременность и послеродовый период, длительное пребывание в гиподинамии.

Каково лечение тромбоэмболии лёгочной артерии?

Лечение ТЭЛА зависит от тяжести состояния пациента. Обычно врачи назначают антикоагулянты для растворения тромба, а также противовоспалительные препараты и анальгетики для облегчения симптомов. В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для удаления тромба.