Стеноз коронарных артерий — это продолжительное сужение прохода сосудов, по которым кровь и питательные вещества доставляются к сердцу. В результате сужения, сердце работает нормально, но начинает испытывать трудности в своей функции, что влияет на организм: объем циркулирующей крови снижается, а состояние сосудов и внутренних органов нарушается.
Коронарные артерии при атеросклерозе
Серьезные стенозы могут вызывать боли или дискомфорт за грудиной во время физической активности, которые исчезают в покое. Иногда, даже при легком стенозе, может образоваться тромб в поврежденном участке сосуда. Тромб быстро блокирует проход сосуда и приводит к инфаркту миокарда — отмиранию части сердца.
Развитие стеноза связано со спазмом, патологическими изменениями и закупоркой сосудов.
Основные причины сужения сердечных артерий:
- Атеросклероз;
- Воспаление стенок сосудов при системных васкулитах;
- Болезнь коронарных артерий пересаженного сердца;
- Пороки развития сердечных артерий и мышечные мостики, когда артерии сжимаются в толще миокарда.
Редкие причины сужения сердечных артерий:
- Опухоли в сосудистой стенке;
- Системные заболевания: Ревматоидный артрит, Системная красная волчанка;
- Некоторые формы кардиомиопатий.
Факторы риска сужения сердечных артерий:
- Низкая физическая активность, сидячий образ жизни;
- Курение;
- Гипертоническая болезнь;
- Пожилой возраст (60-75 лет);
- Заболевания, связанные с нарушением обмена веществ и работы эндокринной системы: Ожирение, Сахарный диабет 1-го и 2-го типа, Заболевания щитовидной железы;
- Извилистость и аномальное расположение коронарных артерий;
- Болезни крови: Анемия, Гемофилия, Сепсис, Тромбоцитопатии.
Патологическая извилистость коронарных артерий
Наиболее распространенной причиной стеноза является атеросклероз. С возрастом, холестериновые бляшки накапливаются на внутренней стенке сосуда, сужая его проход и затрудняя движение крови.
Если вам похожие симптомы, лучше посоветуйтесь с врачом. Самолечение может быть опасным для вашего здоровья!
Симптомы стеноза коронарных артерий
Развитие болезни часто не сразу проявляется, так как стеноз развивается медленно и долго — в течение десятков лет.
На ранних этапах симптомы неясные. Часто признаки болезни проявляются только во время физической нагрузки. В этом случае есть:
- затрудненное дыхание;
- слабость;
- ускоренное сердцебиение;
- боль за грудиной, распространяющаяся в нижнюю челюсть, шею, лопатку, левую руку и живот;
- нарушение сердечного ритма — аритмия.
При развитии хронической сердечной недостаточности к этим симптомам добавляется отек ног.
В дальнейшем боли в груди усиливаются и становятся чаще. Этот признак стеноза может быть ошибочно принят за проявления других заболеваний: обострение остеохондроза, межрёберной невралгии, гастрит, язву желудка, эзофагит, бронхит и бронхиальную астму. Пациенты в таких случаях пытаются лечиться самостоятельно, откладывая адекватное лечение и тем самым могут вызвать появление серьезных осложнений.
При развитии стеноза происходит полная закупорка артерии, что приводит к некрозу сердечной мышцы. Это приводит к инфаркту миокарда и острой сердечной недостаточности. В таком случае боли в груди становятся еще сильнее, артериальное давление падает ниже 90 мм рт. ст. или на 30 мм рт. ст. ниже нормы, пациент начинает ощущать одышку, слабость, тревогу, нарушается сердечный ритм. Возможно снижение сознания и даже смерть. Эти симптомы могут возникать внезапно или развиваться в течение нескольких часов или дней.
Сильная боль в груди
Почему симптомы стеноза чаще проявляются только при физической нагрузке?
Дело в том, что при хронической ишемии сердца, которая развивается на фоне стеноза, организм начинает активно использовать компенсаторные механизмы: в кровотоке формируются обходные пути, которые в состоянии покоя полностью или частично сглаживают проявления стеноза.
Физическая и эмоциональная нагрузка, наоборот, не позволяют суженым артериям адекватно расширяться и обеспечивать миокард кислородом, так как возможности обходного кровотока уже были использованы в состоянии покоя. Кроме того, нарушается реакция коронарных артерий на адреналин, норадреналин и дофамин, которые активно выделяются во время физической нагрузки и повышается риск сосудистого спазма.
Патогенез стеноза коронарных артерий
Поражение сосудов при атеросклерозе связано с образованием атеросклеротической бляшки. Ее увеличение сужает просвет артерии и ухудшает кровоснабжение сердца.
Развитие атеросклероза сосудов начинается с повреждения сосудистой стенки и увеличения концентрации «плохого» холестерина — липопротеинов низкой плотности в крови. Эти факторы приводят к накоплению липопротеинов в области повреждения стенки сосуда. Сливаясь друг с другом, они образуют слой соединительной ткани.
Временами в области атеросклеротической бляшки могут образовываться кровяные сгустки — тромбы, которые блокируют коронарные артерии, замедляют или полностью прекращают кровоток, что приводит к тромбозу.
Атеросклеротическая бляшка и тромб в просвете артерии
Выделяют три стадии развития атеросклероза:
- Первая стадия — образование липидных пятен. Стенки сосудов на этом этапе заполняются липидными соединениями: внутри сосуда появляются желтые полоски. Этот процесс особенно активен при наличии других заболеваний, таких как сахарный диабет, ожирение и гипертония. При таких изменениях стеноз никак не проявляется.
- Вторая стадия — образование фиброзной бляшки. В области поврежденного сосуда с липидным пятном возникает воспаление. В ответ на этот процесс иммунитет выделяет воспалительные медиаторы, которые борются с воспалением. Со временем накопленные липиды в стенке сосуда разлагаются. На их месте растет неработающая соединительная ткань, которая вызывает образование фиброзной бляшки. Она выступает в просвет сосуда, сужая его и нарушая кровоток. На этом этапе проявляются первые признаки стеноза.
- Третий этап — формирование осложненной бляшки. Происходит разрыв бляшек и образование тромбов. Это приводит к развитию осложнений и появлению явных признаков стеноза.
Ангиография позволяет выявить атеросклеротические изменения у 2/3 пациентов, но они не всегда соответствуют градации симптомов стеноза. Часто при сильном атеросклеротическом поражении болезнь протекает без симптомов. И наоборот: при явных признаках стеноза и ишемии сердца атеросклеротические бляшки в коронарных сосудах не обнаруживаются .
Вероятно, атеросклероз нарушает функционирование артерий или вызывает склеивание тромбоцитов с выделением тромбоксана, который способствует сокращению мышечного слоя артерии.
В то же время, при атеросклерозе без признаков стеноза сокращение артерии может значительно снизить кровоток. Кроме того, сокращение артерии может вызвать тяжелые аритмии у людей с неповрежденными коронарными артериями.
Поражение артерий при сокращении коронарных артерий связано с повышенной склонностью к сужению просвета из-за временного повышения тонуса сосудистой стенки. Возникающее сокращение способствует локальной склейке тромбоцитов и развитию инфаркта миокарда.
Вазоконстрикция
Кратковременное и интенсивное сужение артерии может быть результатом дисфункции эндотелия, когда внутренняя оболочка сосуда не может выполнять свои функции.
К другим факторам развития сужения относятся:
- нарушение синтеза оксида азота;
- дисбаланс вегетативной иннервации;
- оксидативный стресс — повреждение клеток из-за окисления свободных радикалов;
- любое хроническое воспаление;
- дефицит магния;
- генетическая предрасположенность к нарушению контроля за расширением и сужением артерий, отложению холестериновых бляшек и образованию тромбов.
Кроме того, сужение коронарных артерий может вызвать резкое охлаждение, повышенное дыхание и введение эргометрина, который используется для провокационных тестов по диагностике ишемии .
Классификация и стадии развития стеноза коронарных артерий
Локализация и степень сужения коронарных артерий различаются.
По локализации можно выделить следующие виды стеноза:
- стеноз правой коронарной артерии;
- стеноз левой коронарной артерии;
- тандемный стеноз, когда обе коронарные артерии поражаются одновременно.
Левая и правая коронарные артерии
По степени сужения артерий различают следующие виды стеноза:
- гемодинамически незначимый стеноз — сужение до 50 % просвета артерии;
- гемодинамически значимый стеноз — сужение 50-70 % просвета артерии;
- критический стеноз — сужение более 70 % просвета артерии, который может внезапно вызвать инфаркт миокарда и острую сердечную недостаточность, особенно в ответ на физическую или эмоциональную нагрузку, когда сердцу требуется больше кислорода;
- рестеноз — повторный стеноз, возникающий после операции стентирования или шунтирования артерии сердца. Это осложнение чаще всего связано с неправильным соблюдением рекомендаций врача после операции.
У каждого человека индивидуальная реакция сердца на недостаточное кровоснабжение. Некоторые люди испытывают признаки стеноза при незначительных нарушениях гемодинамики, тогда как у других клинические проявления отсутствуют даже при критическом стенозе. Все зависит от порога чувствительности человека.
Осложнения стеноза коронарных артерий
Узкие артерии сердца могут привести к стабильной или нестабильной стенокардии или области безболевой ишемии — недостатка кислорода в сердце. Без должного лечения стеноз может привести к инфаркту миокарда и острому сердечному недостатку, который может быть смертельным.
Стенокардия — это приступы боли или стиснения за грудиной, которые распространяются в область челюсти, шеи, левой руки, предплечья и живота. Возникновение приступа обычно вызывают следующие факторы:
- эмоциональный стресс;
- физическая нагрузка;
- принятие пищи, независимо от объема.
Безболевая ишемия миокарда проявляется в виде сильного утомления и одышки. Иногда может привести к развитию сердечной недостаточности. В патологии такой ишемии могут играть роль генетические дефекты восприятия боли — нокаутирующие рецепторы.
Нестабильная стенокардия включает:
- появление стенокардии впервые;
- стенокардия в состоянии покоя;
- стенокардия при минимальной физической нагрузке;
- увеличение частоты, силы и продолжительности болей за грудью.
Вазоспастическая спонтанная стенокардия возникает из-за спазма коронарных артерий, чаще в состоянии покоя. Обычно вазоспазм развивается в суженных, пораженных атеросклерозом артериях из-за их повышенной чувствительности к сосудосуживающим воздействиям. При этом на электрокардиограмме не наблюдаются признаки инфаркта миокарда, хотя клинические проявления этого заболевания схожи с симптомами такой стенокардии.
Инфаркт миокарда — это мертворождение участка сердечной мышцы из-за острого нарушения кровоснабжения. При развитии этого осложнения состояние пациента резко ухудшается, боли за грудиной усиливаются, продолжаются 20 минут и более, возникает одышка, падает артериальное давление, появляется холодный пот, нарушается сердечный ритм, кожа бледнеет, пациент может потерять сознание. Необходима экстренная госпитализация в отделение реанимации или кардиологии. Задержка может быть смертельной.
Инфаркт миокарда
Причина инфаркта – стремительное закупоривание сердечной артерии. Этому событию предшествуют атеросклероз с вазоспазмом, тромбоз, эмболия или воспаление стенок артерий.
Опасность заключается в том, что до возникновения инфаркта патология коронарных артерий может проходить без симптомов. При медленном закрытии просвета сердечных артерий удается активировать мощную систему альтернативного кровообращения, которая компенсирует нарушения кровоснабжения миокарда.
Диагностика стеноза коронарных артерий
Во время опроса пациента, врач должен обратить внимание на характер и место боли, факторы, вызывающие ее, связь с физической нагрузкой, эффективность приема нитратов для облегчения боли и т. д.
Однако, в большинстве случаев, стеноз коронарных артерий проявляется лишь при остром тромбозе и не ощущается даже самим пациентом. Поэтому в диагностике заболевания очень важны клинические данные и инструментальные методы исследования:
- Коронарография с контрастом. Основной метод исследования, который позволяет определить наличие и степень стеноза коронарных артерий. Вводится контрастное вещество в кровоток, его движение в сосудах отражается на специальном экране и оценивается врачом.
- МРТ сердца. Дорогостоящий и редкий метод исследования, позволяющий получить изображение сердца и сосудов через грудную клетку. Пациент помещается в сильное магнитное поле и облучается радиоволнами. Компьютер анализирует энергию возбуждения тканей и создает изображение, которое отображается на мониторе. Изображение срезов делается в различных плоскостях и сохраняется на носителях для последующего использования.
МРТ сердца
Перед коронарографией необходимо провести нагрузочные тесты и стресс-ЭхоКГ, чтобы определить, нуждаются ли пациенты в этой процедуре или нет.
Нагрузочные тесты включают велоэргометрию и тредмил-тест, при которых производится запись ЭКГ во время бега на беговой дорожке или езды на велотренажере. Это позволяет оценить изменения в ЭКГ при физической нагрузке.
Тредмил-тест
Стресс-ЭхоКГ – это УЗИ сердца во время нагрузки: возникает прием лекарственных препаратов или физическая нагрузка на пациента. Медикаментозная нагрузка рекомендуется пациентам, которые не могут перенести другие виды нагрузок. Выполняется путем приема специальных препаратов, например, добутамина.
А также, для выявления стеноза коронарных артерий используются следующие методы:
- липидный профиль – изучение уровня холестерина в крови;
- электрокардиограмма (ЭКГ) — графическое отображение работы сердца;
- суточное мониторирование по Холтеру — запись ЭКГ в течение суток для оценки ишемических изменений во время привычной деятельности и физической нагрузки;
- УЗИ сердца — позволяет определить фракцию сердечного выброса и исключить структурные изменения сердца;
- УЗИ сонных артерий — определяет наличие и степень атеросклероза;
- внутрисосудистое УЗИ — позволяет более точно визуализировать состояние сосудов благодаря размещению УЗ-датчика внутри сосуда .
Если ишемия подтверждается, то выполняется коронарная ангиография с возможным стентированием — установкой специального стента в пораженный сосуд.
Стентирование
Лечение стеноза коронарных артерий
Существуют две основные группы методов лечения:
- консервативные и медикаментозные;
- хирургические.
На ранних стадиях болезни чаще применяется консервативное лечение. Это предполагает изменение образа жизни в сторону здорового, отказ от вредных привычек, оптимизацию уровня физической активности и соблюдение гипохолестериновой диеты. При этом необходимо придерживаться дробного питания и ограничивать потребление соли, сладостей, алкоголя, жирных сортов мяса и хлебобулочных изделий. В рацион следует добавлять растительные масла, рыбий жир и сложные углеводы, содержащиеся в крупах. Также важно ограничить употребление жидкости до 2 литров и изменить способ приготовления пищи: продукты следует варить, тушить или запекать.
При ишемической болезни сердца назначаются лекарства, такие как:
- гипохолестериновые препараты, которые снижают уровень холестерина в крови (статины, фибраты, ингибиторы PCSK9, эзетимиб);
- дезагреганты и антикоагулянты, которые «разжижают» кровь, уменьшают её свёртываемость и вязкость, препятствуют образованию тромбов (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, варфарин, апиксабан, ривароксабан, дабигатран, прасугрел);
- антиангинальные препараты, которые расширяют сосуды, предупреждают приступы стенокардии (нитроглицерин, амлодипин, сиднофарм, бисопролол, ранолазин);
- ангиопротекторы, которые защищают сосуды от повреждений и растяжения (ингибиторы АПФ);
- лекарства для стабилизации артериального давления, снижения пульса и профилактики аритмий, такие как мочегонные препараты (индапамид, гипотиазид, торасемид), ингибиторы АПФ (рамиприл, периндоприл), бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол) и ивабрадин;
- метаболические препараты, которые нормализуют обмен веществ (триметазидин, неотон).
Длительность приема каждого препарата может быть разной. Коррекция доз и замена лекарств должна производиться только под контролем врача.
Хирургическое лечение включает два основных метода воздействия на стеноз коронарных артерий:
- стентирование;
- шунтирование.
Стентирование заключается в установке стента в суженный сосуд. Стент представляет собой металлический каркас, который с помощью проводника вводится в пораженную коронарную артерию через бедренную или лучевую артерию, фиксируется на месте и расправляется. Таким образом, стент не позволяет артерии сужаться и восстанавливает нормальный кровоток.
Стентирование может проводиться как плановая процедура для профилактики инфаркта миокарда, так и в экстренных случаях. Эта операция малоинвазивная, не требует больших разрезов и глубокого наркоза.
Шунтирование позволяет создать новый путь для кровотока в обход закупоренного сосуда. Для этого используются собственные вены и артерии пациента. Хирург подшивает их выше и ниже суженной коронарной артерии.
Шунтирование
Эта процедура требует вскрытия грудной клетки, часто сопровождается длительной реабилитацией и серьезными осложнениями, такими как ишемический инсульт, анемия, аритмия, тромбоз шунтов, длительное заживление грудины с образованием псевдоартроза, отёк и длительное заживление ноги.
Шов после шунтирования
Существует еще третий хирургический метод лечения стеноза — эндартерэктомия. Он включает удаление тромба и холестериновых отложений из сердечной артерии. Однако сейчас этот метод практически не применяется, поскольку его связан с большими рисками и не исключает повторного образования тромбов.
Эндартерэктомия
Прогноз. Профилактика
Прогноз будет зависеть от стадии заболевания. Если минимальный стеноз и незначительные клинические проявления, то проводится консервативное лечение, и исход будет благоприятным. При критическом стенозе прогноз будет менее благоприятным, даже если обратиться к врачу незамедлительно. Поэтому важно обратиться к специалисту при появлении первых признаков болезни. Ранняя диагностика и лечение помогут предотвратить развитие серьезных осложнений и хирургических вмешательств, а главное – улучшат качество жизни пациента .
Профилактика сужения коронарных артерий основана на комплексе мероприятий:
- ведение здорового образа жизни;
- увеличение физической активности;
- отказ от вредных привычек, в том числе курения;
- снижение веса;
- соблюдение гипохолестериновой диеты;
- поддержание стабильного артериального давления;
- выявление и лечение хронических заболеваний;
- установление факторов риска (курение, ожирение, наследственность, стрессы, недостаток физической активности, гипертоническая болезнь, увеличение уровня холестерина и неправильное питание);
- обследование при подозрении на стенокардию или при первых признаках.
Факторы риска развития стеноза коронарных артерий
Обследование будет включать общеклинические анализы, исследование липидного профиля, ЭКГ, УЗИ сердца, суточное мониторирование ЭКГ и нагрузочные пробы. При необходимости может быть проведено стресс-ЭхоКГ, МРТ сердца и мультиспиральная КТ коронарных артерий, а также по показаниям – коронароангиография.
Особое внимание следует уделять уровню холестерина в крови, который поступает в организм с пищей. Его количество напрямую связано со смертностью при развитии атеросклероза коронарных артерий .
Особенно важно следить за состоянием здоровья женщин в климактерическом возрасте и мужчин старше 60 лет. Этим людям необходимо более тщательно следить за своим здоровьем и проходить диспансерное обследование не реже одного раза в год .
Список литературы
- Столяров Д. П. и соавт. Опыт стентирования ствола левой коронарной артерии у пациентов с высоким SYNTAX SCORE в федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии. Сиб. мед. обозрение, 2019, № 3, с. 57-63.
- Базылев В. В. и соавт. Искусственное кровообращение при коронарных вмешательствах высокого риска. Ангиология и сосудистая хирургия, 2016, т. 22, № 3, с. 112-118.
- Чернигина Т. П. и соавт. Полная реваскуляризация миокарда у больных острым коронарным синдромом без ST сегмента. Диагност. и интервенц. радиология, 2017, т. 11, № 1, с. 37-45.
- Абугов С. А. и соавт. Отдаленные результаты коронарных вмешательств у пациентов с многососудистым поражением. Эндоваскуляр. хирургия, 2018, т. 5, № 3, с. 324-329.
- Прилуцкая Ю. А., Дворецкий Л. И. Инвазивная стратегия лечения острого коронарного синдрома без ST сегмента. Евраз. кардиол. журн., 2016, № 3, с. 109.
- Тарасов Р. С. и соавт. Прогнозирование отдаленных результатов реваскуляризации у больных инфарктом миокарда с ST сегментом. Кардиоваскуляр. терапия и профилактика, 2016, т. 15, № 5, с. 33-38.
- Тарасов Р. С. и соавт. Результаты реваскуляризации миокарда у больных острым коронарным синдромом без ST сегмента. Комплекс. проблемы сердечно-сосудистых заболеваний, 2016, № 3, с. 52-59.
- Филатов А. А., Крылов В. В. Эндоваскулярное лечение инфаркта миокарда без Q зубца на ЭКГ. Междунар. журн. интервенц. кардиоангиологии, 2012, № 30, с. 29-32.
- Ганюков В. И. и соавт. Чрескожное коронарное вмешательство при остром коронарном синдроме без ST сегмента. Эндоваскуляр. хирургия, 2016, т. 3, № 1, с. 5-19.
- Карпов Ю. А., Сорокин Е. В. Особенности лечения сердечнососудистых заболеваний у пожилых больных. РМЖ, 2003, № 11 (19), с. 1072-1076.
- Корнилов И. А. и соавт. Экстракорпоральная мембранная оксигенация при остром инфаркте миокарда, осложненном кардиогенным шоком. Общая реаниматология, 2013, т. 9, № 3, с. 54-57.
- Концевая А. В. и соавт. Социально-экономический ущерб от острого коронарного синдрома в России. Новости кардиологии, 2013, № 4, с. 10-12.
- Чазова И. Е., Ощепкова Е .В. Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями: проблемы и пути их решения на современном этапе. Вестн. Росздравнадзора, 2015, № 5, с. 7-10.
- Акчурин Р. С. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца – история и современность. Mediamedica, 2007, с. 28-35.
- Бокерия Л. А. и соавт. Отдаленные результаты после операций на открытом сердце у пожилых больных. Грудная и серд-сосуд. хир., 2008, № 6, с. 26-31.
- Бокерия Л. А. Отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования у пациентов ИБС пожилого возраста. Анналы хирургии, 2012, № 2, с. 15-21.
- Жбанов И. В. и соавт. Выбор оптимального метода выполнения аортокоронарного шунтирования у пациентов высокого риска. Кардиология и серд.-сосуд. Хир., 2014, т. 7, № 2, с. 15-18.
- Жбанов И. В., Шабалкин Б. В. Повторная реваскуляризация миокарда: современное состояние проблемы. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2001, № 2, с. 27-31.
- Киладзе И. З. Аортокоронарное шунтирование без искусственного кровообращения при коморбидных заболеваниях. Дисс. … канд. мед. наук., 2014, 104 с.
- Меньков И. А. и соавт. Компьютерная томография в оценке проходимости коронарных шунтов. Радиология – практика, 2012, № 5, с. 24-30.
- Молочков А. В. Реваскуляризция миокарда при диффузном поражении коронарных артерий. Дисс. … канд. мед. наук., 2003, 131 с.
- Веселова Т. Н. и соавт. Оценка жизнеспособности миокарда для прогнозирования ремоделирования левого желудочка. Регионарное кровообращение и микроциркуляция, 2013, №. 1 (45), с. 17-24.
- Бокерия Л. А. Нормальное сердце и физиология кровообращения. Хирургическая анатомия сердца. М.: Издательство НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 1997, 196 с.
- Мельниченко А. А., Орехов А. Н., Собенин И. А. Атерогенная модификация липопротеидов. М.: LAP Lambert Academic Publishing, 2015, 252 c.
- Дислипидемии и атеросклероз. Под редакцией Р. Г. Оганова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015, 166 c.
- Руксин В. В. Краткое руководство по неотложной кардиологии. М.: Фармамед.РФ, 2015, 448 с.
- Болезни сердца по Браунвальду. Руководство по сердечно-сосудистой медицине. М.: Логосфера, 2012, 1132 с.
- Боткин С. П. Курс клиники внутренних болезней и клинические лекции. Т. 2. М.: ЕЁ Медиа, 2012, 181 c.
- Соболев В. И., Труш В. В. Физиология сердечно-сосудистой системы. LAP Lambert Academic Publishing, 2015, 348 c.
- Бакшеев В. И. и соавт. Гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца. Изд. 2-е, исправ. и доп. М.: Высшая школа, 2015, 488 c.
- Истаманова Т. С., Дорохов П. Н., Иоффе Я. Г. Хроническая ишемическая болезнь сердца. М.: ИЛ, 2015, 192 c.
- Европейское общество кардиологов (ESC). Рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца. Российский кардиологический журнал, 2014, № 7 (111), с. 7-79.
- Европейское общество кардиологов. Европейское общество атеросклероза. Рекомендации по диагностике и лечению дислипидемий. Российский кардиологический журнал, 2017, № 5 (145), с. 7-77.
