Стеноз почечных артерий - симптомы и лечение

Стеноз почечной артерии — это заболевание, при котором происходит сужение просвета и снижение кровотока в одной или обеих почечных артериях и их ветвях. Часто это состояние приводит к постоянному повышению артериального давления.

Атеросклеротический стеноз

Причины возникновения болезни

Примерно 90% случаев стеноза почечной артерии вызваны атеросклерозом. Он может быть одиночным или поражать несколько сосудов. Наиболее частой причиной атеросклеротического стеноза являются атеросклеротические бляшки, которые образуются на стенке аорты и расширяются внутри почечной артерии.

Менее 10% случаев стеноза связаны с фибромускулярной дисплазией — группой заболеваний, которые поражают стенки артериальных сосудов. Причины этой патологии неизвестны, но она чаще повторяется у женщин молодого возраста.

Никакая

Другие причины, такие как системные васкулиты, частичное забивание артерий тромбами и опухолевые заболевания, гораздо реже приводят к стенозу почечной артерии.

Распространение заболевания

Поражение почечных артерий вследствие атеросклероза становится все более распространенным из-за старения населения. Наиболее часто страдают коронарные артерии, почечные артерии занимают второе место. Это заболевание выявляется у 1-5% пациентов с гипертонией .

У пациентов с ишемической болезнью сердца, развившейся на фоне атеросклероза, почечные артерии поражены в 35-55% случаев, у пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей — в 22-59%. После 65 лет стеноз почечной артерии выявляется у 6,8% пациентов, у 9,1% мужчин и у 5,5% женщин.

Факторы риска

Заболевание чаще встречается у пациентов с сахарным диабетом, повышенным уровнем холестерина, ожирением, ишемической болезнью сердца и гипертонией.

В случае обнаружения схожих признаков, рекомендуется проконсультироваться с медицинским специалистом. Самолечение может оказаться опасным для вашего организма!

Вначале стеноз почечной артерии протекает бесимптноматично. Впоследствии симптомы зависят от причины и возраста заболевания.

Проявления фибромускулярной дисплазии

Фибромускулярная дисплазия в основном поражает женщин 30–50 лет. Часто сопровождается вторичной артериальной гипертонией (повышенное артериальное давление) и повреждением внутренних органов.

Проявления атеросклеротического поражения почечной артерии

Это заболевание чаще развивается у пациентов старше 55 лет. Сопровождается тяжелой артериальной гипертонией, устойчивой к лечению, и ухудшением работы почек.

На поздних стадиях, при отеке легких, могут появиться следующие признаки: кашель с кровавой мокротой, бледность и синюшность кожи, повышенная потливость. Учащается пульс и повышается артериальное давление. Могут возникнуть свистящие хрипы (сердечная астма) и признаки недостаточности правого желудочка, например набухание вен на шее и отеки рук и ног.

При инфаркте почки возникает тупая боль в нижней части спины с пораженной стороны, повышается температура тела, появляется тошнота и/или рвота. Впоследствии может развиться нефросклероз – сужение почки с нарушением ее функции.

При сужении артерии почек уменьшается поступление крови в ткани почек и активируется система ренин-ангиотензин-альдостерон (РААС). РААС — это гормональные факторы, которые регулируют объем крови и кровяное давление. В то же время, почка продолжает нормально функционировать.

РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновая система)

Активация РААС ускоряет развитие хронической почечной недостаточности.

С дальнейшим развитием сужения артерии резко снижается приток крови, что приводит к декомпенсации РААС. В результате уменьшается кровенаполнение клубочков, скорость клубочковой фильтрации и повышается уровень сывороточного креатинина — продукта, который образуется при разрушении креатина в мышцах. Он входит в цикл, обеспечивающий энергию для сокращения мышц. После интенсивной физической нагрузки креатинфосфат превращается в креатин, а затем — в креатинин. Креатинин фильтруется почками и выводится с мочой. Почти полностью его уровень в крови отражает функцию почек.

При дальнейшем сужении почечной артерии:

1. Сужаются сосуды и уменьшается содержание кислорода в органах и тканях.
2. Развивается артериальная гипертензия.
3. Соединительная ткань начинает расти в сосудах.
4. На внутренней стенке почечной артерии образуются атеросклеротические бляшки.
5. Почечная артерия может полностью закрыться.

Если функция почки снижается, то другая почка компенсирует этот процесс, поддерживая баланс натрия и воды. Если обе почки поражены или отсутствует вторая почка, то выделение натрия и воды из крови резко снижается, а артериальная гипертензия зависит от объема. Это означает, что задержка натрия и воды в организме приводит к увеличению объема крови и, соответственно, артериального давления.

Реноваскулярная патология может быть обусловлена стенозом почечной артерии.

По возникновению можно выделить следующие формы:

• атеросклеротический стеноз — образование атеросклеротических бляшек в стенках артерий;
• врожденную фибромускулярную дисплазию — неатеросклеротическое утолщение стенок артерий;
• стеноз, вызванный аутоиммунным заболеванием, таким как системный васкулит;
• субтотальные тромботические окклюзии — закрытие просвета артерии тромбом;
• растущие опухоли в почечной артерии.

Стеноз почечной артерии может быть односторонним или двусторонним, иметь гемодинамическую или негемодинамическую значимость.

Гемодинамически значимый стеноз характеризуется сужением артерии более чем на 70 % и увеличением скорости кровотока.

Стеноз может поражать проксимальный, центральный или дистальный отдел артерии, а также распространяться на ее ветви. Обычно развивается проксимальный стеноз почечной артерии.

Сегменты почечных артерий

Стадии артериальной гипертензии при стенозе почечной артерии:

• стадия компенсации — давление в пределах нормы или умеренно повышено, снижается медикаментозным лечением, функция почек не ухудшена;
• стадия относительной компенсации — давление стабильно повышено, но снижается медикаментозным лечением, размеры почки незначительно уменьшены, ее функция умеренно снижена;
• стадия декомпенсации — тяжелая артериальная гипертензия, нечувствительная к лечению, размеры почки уменьшены, ее функция значительно снижена;
• злокачественная артериальная гипертензия — неуправляемое повышение кровяного давления, выраженное уменьшение размеров почки, ее функциональная активность практически отсутствует.

Среди осложнений стеноза почечной артерии можно отметить прогрессирующую нефропатию, отёк лёгких, синдром Пикеринга и артериальную гипертензию.

Проблемы с почками

Основным осложнением стеноза почечной артерии является прогрессирующая нефропатия. В результате этого заболевания происходит уменьшение размеров и ухудшение функции почки, в конечном итоге она полностью перестаёт выполнять свои задачи.

Прогрессирующая почечная недостаточность вызывает сердечно-сосудистые проблемы, такие как устойчивая сердечная недостаточность и резкий отёк легких.

Отёк лёгких

Механизм развития отёка лёгких пока не до конца изучен. Предполагается, что существует три основных фактора: задержка натрия в организме, дисфункция сердца и повреждение барьера между воздухом в альвеолах и кровью.

При одностороннем стенозе почечных артерий функции поврежденной почки берет на себя противоположная почка, что приводит к увеличению выделения натрия.

Пациенты с двухсторонним стенозом почечных артерий подвержены избыточному задерживанию воды во внеклеточном пространстве, что может привести к развитию отёка лёгких. Эта патология связана с пониженным давлением в почечных артериях, что приводит к повышению уровня ангиотензина II, который, в свою очередь, вызывает повышение артериального давления и задержку натрия.

Отёк лёгких

Синдром Пикеринга

Этот синдром был впервые описан в 1998 году Томасом Пикерингом и его коллегами. Он включает гипертонию, резкий отёк легких и двусторонний стеноз почечной артерии.

Артериальная гипертензия

При стенозе почечной артерии часто наблюдается устойчивая артериальная гипертензия, которая не поддается терапии. Она вызывает дисфункцию и значительное увеличение объема и массы левого желудочка. Возникающая диастолическая дисфункция (нарушение расслабления) приводит к увеличению диастолического давления в левом желудочке, давлению в полости левого предсердия и венозным давлениям в легких. Помимо диастолической дисфункции, при отёке легких наблюдается снижение систолической функции левого желудочка. Это приводит к уменьшению почечного кровотока и возникновению порочного круга.

Ультразвуковое триплексное ангиосканирование — это неопасный, не радиационный и доступный метод диагностики. Его можно использовать при наличии почечной недостаточности и аллергии на контрастное вещество. Он позволяет оценить структуру почечных артерий и поток крови в сосудах.

Недостатки метода: он занимает много времени, точность результатов сильно зависит от квалификации оператора, и процедура является технически сложной для пациентов с ожирением и метеоризмом.

Компьютерная томографическая ангиография — отличный метод визуализации почечных артерий и окружающих структур. Он позволяет быстро и точно обнаружить стеноз почечной артерии.

Недостатки метода: он требует использования контрастного вещества с йодом и ионизирующего излучения. Кроме того, выраженный кальциноз почечной артерии может затруднить оценку стеноза, скрывая его.

Компьютерная томографическая ангиография

Магнитно-резонансная ангиография — это безопасный метод, который позволяет получить детальные анатомические изображения почечных артерий и окружающих структур. Его точность в меньшей степени, чем ультразвукового триплексного ангиосканирования, зависит от оператора. Этот метод является чувствительным и специфичным для обнаружения стеноза почечной артерии.

Недостатки метода: он имеет высокую цену; не рекомендуется для пациентов с ферромагнитными имплантатами и нарушением функции почек с клубочковой фильтрацией < 30 мл / мин / 1,73 м²; он не используется для оценки стеноза в случае установленного стента.

Катетерная ангиография почек — это оптимальный метод для диагностики стеноза почечной артерии. Он позволяет измерить поток крови в сосудах и, при необходимости, восстановить проходимость артерии.

Недостатки метода: он является инвазивным, включает использование контрастного вещества с йодом и ионизирующего излучения, а также имеет риски кровотечения, расслоения и повреждения сосудов, иногда требующие хирургического вмешательства.

Катетерная ангиография почек

Лабораторные исследования

При лабораторном обследовании можно выявить синдром почечной недостаточности — снижение скорости клубочковой фильтрации с умеренной азотемией (повышенным уровнем азотистых продуктов обмена в крови, выводимых почками).

Дифференциальную диагностику проводят с первичной артериальной гипертонией и другими вторичными гипертензиями.

Главная цель лечения — поддерживать артериальное давление на нормальном уровне и сохранять нормальную функцию почек. Для достижения этой цели используются медикаментозная терапия, хирургическая реконструкция и восстановление просвета артерий (реваскуляризация) с использованием стента или без него.

Медикаментозная терапия

Для лечения гипертензии, вызванной стенозом почечной артерии, применяют следующие лекарственные препараты:

• ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ);
• блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА);
• бета-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов .

При отсутствии противопоказаний предпочтительным является применение ИАПФ или БРА. Однако в случае высокого давления при стенозе почечной артерии часто наблюдается недостаточное снижение давления, поэтому может потребоваться назначение нескольких препаратов для снижения артериального давления. Дозировка и выбор лекарств определяются врачом для каждого пациента индивидуально. Кроме того, пациентам может быть назначен аспирин и препараты для снижения уровня липидов в крови для замедления развития атеросклероза.

Изменение образа жизни

Пациенты с атеросклеротическим стенозом почечной артерии должны прекратить курить, контролировать свой вес и уровень глюкозы в крови.

Хирургические методы

Хирургическая реваскуляризация включает следующие процедуры:

• аорторенальное и экстраанатомическое шунтирование — создание нового пути для притока крови, обходящего заблокированную артерию;
• односторонняя нефрэктомия — удаление почки;
• реконструкция сосудов;
• почечная и трансаортальная эндартерэктомия — операции по очистке артерии от тромба.

Хирургическое вмешательство может быть необходимо при фибромускулярной дисплазии и аневризме. Однако из-за связанных с ним рисков и серьезных осложнений, в большинстве случаев при стенозе почечной артерии предпочтительным является метод чрескожной реваскуляризации, при котором катетер вводится в сосуд через прокол кожи.

До и после чррескожной реваскуляризации

Коррекция избыточного веса, уровня холестерина и сахара в крови существенно влияет на эффективность лечения и прогноз заболевания. Для предотвращения почечных и сердечно-сосудистых осложнений важно своевременно диагностировать и назначить нужные лекарства. Риск возникновения этих осложнений без лечения крайне высок, поэтому рекомендуется проходить регулярные обследования ежегодно.

После установки стента требуется регулярное посещение врача в первый год — раз в полгода, а затем один раз в год. В течение первого года возможно повторное сужение артерии после почечной реваскуляризации в 2-8% случаев, а в течение пяти лет — от 15 до 60%. При этом функция почек постепенно ухудшается и может развиться ишемическая нефропатия.

Список литературы