Стеноз аортального клапана - симптомы и лечение

Аортальный стеноз (Аortic stenosis) – это аномалия сердца, при которой начальный отдел аорты сужен. В результате этого заболевания отток крови из левого желудочка затруднен, что приводит к увеличению его массы и толщины стенки.

Аортальный стеноз

Аортальный стеноз является одним из наиболее распространенных пороков сердца и составляет более 80 % всех случаев. В 2020 году это заболевание было выявлено примерно у 40 миллионов людей старше 65 лет по всему миру. Предполагается, что к 2030 году количество больных может достигнуть 72 миллиона человек .

Причины аортального стеноза

Нарушение аортального клапана и отложение кальция на нем являются наиболее распространенными причинами возникновения аортального стеноза. Второй по распространенности причиной является поражение аортального клапана при ревматизме, но это заболевание редко встречается в развитых странах. Также аортальный стеноз может быть вызван врожденным двустворчатым аортальным клапаном, при котором створки клапана быстро изнашиваются, что приводит к стенозу .

Согласно европейскому исследованию 2003 года, причины стеноза распределены следующим образом:

• дегенеративные – 82 %;
• ревматические – 11% ;
• врожденные – 5 %;
• инфекционный эндокардит (воспаление клапанов) – 1 %;
• другие (терминальная почечная недостаточность, повышенная работа паращитовидной железы, лучевая терапия и т. д.) – 1% .

Ранее считалось, что аортальный стеноз развивается с возрастом и связан с износом створок клапана и их отложением кальция.

Несмотря на то, что распространенность стеноза увеличивается с возрастом, исследования показали, что болезнь развивается не из-за старения организма, а вследствие сложных патофизиологических процессов .

В развитии аортального стеноза значительную роль играют факторы риска, такие как мужской пол, курение, повышенный уровень холестерина, гипертония, ожирение и сахарный диабет . Влияние этих факторов приводит к воспалению створок аортального клапана и накоплению «плохого холестерина» на них. Постепенно развивается склероз (уплотнение), а затем образуется кальциноз клапана .

Если вы обнаружите одинаковые признаки, рекомендуем проконсультироваться с врачом. Необходимо избегать самолечения, так как это может негативно повлиять на ваше здоровье!

Заболевание прогрессирует постепенно и вначале не проявляется. Симптомы ревматического стеноза обычно появляются в возрасте от 20 до 40 лет, врожденного — от 50 до 60 лет, дегенеративного — после 60 лет.

Пока симптомы отсутствуют, пациенты могут нормально физически нагружаться, вести активный образ жизни и заниматься спортом. После появления симптомов чаще возникают опасные для жизни аритмии, и пациент может внезапно скончаться из-за неправильной работы сердца.

Основные симптомы аортального стеноза:

• Одышка — наиболее частый первый симптом заболевания. Она возникает из-за диастолической сердечной недостаточности , которая связана с сужением аорты и утолщением стенки левого желудочка. Сначала ощущение недостатка воздуха проявляется только при физической нагрузке, а затем и в покое.
• Стенокардия — это ощущение дискомфорта или давления за грудиной, которое может распространяться на левую руку, нижнюю челюсть, лопатку или шею. При аортальном стенозе примерно у половины пациентов, которые испытывают приступы загрудинных болей, имеют атеросклеротические бляшки в коронарных артериях. У остальных больных причиной стенокардии является несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и поступающей кровью в коронарные артерии из-за увеличенного размера левого желудочка. Например, при подъеме по лестнице может возникнуть приступ стенокардии.
• Обморок или предобморочные состояния — пациенты с аортальным стенозом могут испытывать обмороки при физической нагрузке из-за недостаточного поступления крови в мозг, так как сердце не может обеспечить достаточный кровоток. В этом случае появляется общая слабость, появление «мушек» перед глазами и ослабление ног.

Аорта – важнейший артериальный сосуд, через который кровь поступает от левого желудочка сердца и доставляется ко всем органам и тканям.

Аорта

Между аортой и левым желудочком находится аортальный клапан, предотвращающий обратный поток крови. Его нормальное состояние – три створки, закрепленные на фиброзном кольце. Площадь краски клапана составляет от 2 до 4 см.

Стеноз аортального клапана начинается с повреждения эндотелия створок из-за увеличения механического напряжения и снижения активности защитных факторов. Более всего повреждается место крепления створок к основанию аорты, поэтому половина изменений происходит именно здесь. Повреждение эпителия приводит к накоплению липопротеинов низкой плотности и липопротеина (а) в области воспаления. В результате створки становятся толще и менее подвижными, что приводит к сужению аорты.

У пациентов с дегенеративным стенозом диаметр суживается примерно на 0,12 см в год, симптомы могут не появляться долгое время. Врожденный или ревматический стеноз прогрессирует медленнее, но проявляется раньше. Причина заключается в том, что ревматическим поражаются дети или молодые люди, а дегенеративный стеноз развивается пожилыми людьми, прогрессирует быстрее, но проявляется позже, чем ревматический порок.

При развитии стеноза увеличивается нагрузка на левый желудочек сердца. В результате он утолщается, миокард желудочка недостаточно расслабляется и растягивается из-за накопления коллагена. Это состояние называется диастолической дисфункцией и определяется при помощи ЭхоКГ. При этом кровоток в сосудах, питающих увеличенный миокард, остается прежним, что приводит к относительной коронарной недостаточности.

В левом желудочке и левом предсердии также повышается давление, которое передается на легочную артерию и приводит к одышке. Из-за суженного отверстия аорты проходит меньше крови, что вызывает обмороки при физической нагрузке и приступы стенокардии. На этой стадии может возникнуть фатальная аритмия и внезапная сердечная смерть.

Для определения степени тяжести аортального стеноза важно проанализировать несколько показателей при помощи УЗИ-сердца. Первоначально необходимо измерить максимальную скорость на аортальном клапане, средний градиент давления между левым желудочком и аортой, площадь отверстия аортального клапана и фракцию выброса левого желудочка.

В зависимости от причины заболевания выделяют:

1. Врождённый аортальный стеноз:
2. Одностворчатый клапан — уже в грудном возрасте приводит к значительной обструкции выходного отдела левого желудочка. Без лечения дети погибают в возрасте до года. К первым признакам болезни относятся бледность и сильный систолический шум при выслушивании аортального клапана. Эти симптомы педиатры замечают ещё в роддоме.
3. Двустворчатый клапан — сопровождается завихрением крови, которое травмирует створки клапана. В дальнейшем он уплотняется, на нём откладываются соли кальция, из-за чего с возрастом аортальное отверстие сужается.
4. Трёхстворчатый клапан с врождёнными изменениями или наличием дополнительной мембраны.
5. Приобретённый аортальный стеноз:
6. Дегенеративный стеноз — кальцинированные узелки образуются вокруг аортального кольца, в основании и пластине створок, но не затрагивает свободный край створок.
7. Ревматический стеноз — дистрофические изменения особенно выражены в области комиссур и приводят к утолщению створок и кальцинозу свободного края. При этом почти всегда поражён и митральный клапан, что вызывает комбинированную аортальную недостаточность.

Виды стеноза

Аортальный стеноз, вызванный инфекционным эндокардитом или другими причинами, не входит в данную классификацию. Согласно результатам эхокардиографии и кардиологическим проявлениям, такой стеноз может быть дегенеративным (вследствие лучевой терапии или при хронической почечной недостаточности) или ревматическим (после эндокардита другой этиологии).

В наиболее тяжёлых случаях причина поражения клапана остаётся неизвестной . Такой стеноз называют идиопатическим.

• Эндокардит аортального клапана — это серьезное инфекционно-воспалительное заболевание, когда патогенный микроб прямо повреждает клапан. Он проявляется острым или подострым заражением крови (сепсисом), что приводит к тромбоэмболическим и другим осложнениям. Из-за сужения аортального отверстия, кровь быстрее протекает и сильнее повреждает клапан во время сокращения левого желудочка.
• Эмболия крошащимися кальцинатами — это распространение образовавшихся известковых отложений на аортальном клапане по крови и их закупоривание в сосудах головного мозга, почек, рук и ног, что приводит к развитию инфарктов в этих органах. При инсульте часто развиваются парезы и параличи, нарушается речь и сознание, а при эмболии в артериях ног возникает гангрена, а при эмболии в артерии почек — острая почечная недостаточность.
• Обмороки — это одновременно симптом и осложнение аортального стеноза. Они возникают, когда сердце не может надлежащим образом выбросить кровь, особенно при физической нагрузке. Это может привести к травмам, включая смертельные случаи.
• Нарушения ритма — возникают, когда миокард левого желудочка увеличивается в размерах, что приводит к расширению левого предсердия и развитию мерцательной аритмии. Это состояние опасно из-за риска тромбоэмболических осложнений, таких как инсульт и другие эмболии.
• Внезапная смерть — возникает при опасных для жизни желудочковых аритмиях (желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков) из-за утолщения миокарда и относительной коронарной недостаточности. Если есть проблемы с работой сердца или появляются приступы стенокардии, необходимо немедленно обратиться к кардиологу.
• Хроническая сердечная недостаточность — в начале болезни развивается диастолическая форма, когда фракция выброса остаётся сохранной, и проявляется одышкой при физической нагрузке. По мере развития заболевания, утолщающийся миокард левого желудочка начинает расширяться, что ведёт к систолической сердечной недостаточности и ухудшению сократительной функции левого желудочка. На этой стадии обычно к одышке добавляются отеки ног и увеличение объёма живота (асцит). Это осложнение неизбежно приводит к лёгочной гипертензии, систолической сердечной недостаточности и смерти.

При взятии анамнеза врач обратит внимание на начальные признаки заболевания: одышку и потерю сознания при физической нагрузке. Врач проверит, есть ли у пациента врожденные пороки сердца и другие заболевания, а также спросит о наличии ревматизма в прошлом. Если у вас есть документы о предыдущих диагнозах и результаты обследований, вы можете показать их врачу или предоставить доступ к вашей электронной медкарте здесь.

Главными признаками стеноза аортального клапана на физическом осмотре являются ослабление второго тона в области аортального клапана, вызванное ограниченной подвижностью уплотненных клапанов. Также на слух выявляется грубый систолический шум на аортальном клапане, который передается на сосуды шеи и другие точки аускультации.

Изображение стеноза аорты, гипертрофии левого желудочка и турбулентного кровотока, вызывающего шум, передающегося на сосуды шеи

Пульс при стенозе аортального клапана имеет медленное нарастание (pulsus tardus et parvus). У пожилых пациентов и при длительной гипертонии стенка аорты становится более жесткой, что может влиять на характер пульса.

На ЭКГ при стенозе аортального клапана можно заметить утолщение левого желудочка, вызванное повышенной нагрузкой. Однако у некоторых пациентов с тяжелым стенозом аортального клапана ЭКГ может быть абсолютно нормальной. Это связано с низкой чувствительностью ЭКГ в диагностике гипертрофии левого желудочка.

Эхокардиография (УЗИ сердца) является основным методом диагностики стеноза аортального клапана. Она позволяет не только подтвердить наличие стеноза, но и оценить кальцификацию клапана и работу левого желудочка, выявить его утолщение и степень нарушения сердечного ритма. Также эхокардиография может выявить сопутствующие заболевания других клапанов и патологию аорты. Для оценки степени тяжести стеноза аортального клапана предпочтительно использовать ультразвуковую допплерографию.

Изображение УЗИ сердца

Дополнительные методы диагностики

Стресс-ЭхоКГ представляет собой УЗИ сердца во время физической нагрузки или приема препарата. Во время диагностики врач обращает внимание на повышение среднего градиента давления и работу левого желудочка при нагрузке. Этот метод позволяет выявить скрытые симптомы порока у физически активных пациентов, а также определить риск осложнений и указания к операции у безсимптомных пациентов с тяжелым стенозом аортального клапана.

Чреспищеводная ЭхоКГ помогает выявить сопутствующий стеноз или недостаточность митрального клапана, исключить тромбоз левого предсердия, более точно оценить состояние аортального клапана и смежных структур перед операцией, а также исключить послеоперационные осложнения, такие как абсцесс, вегетации и недостаточность клапана.

КТ и МРТ сердца позволяют оценить размеры, форму и расположение корня аорты, а также степень кальцификации клапана. Кроме того, МРТ показывает степень фиброза миокарда, который является основным фактором ухудшения состояния при стенозе аортального клапана, независимо от наличия ишемической болезни сердца.

Дифференциальная диагностика стеноза аортального клапана проводится с врожденными или приобретенными пороками сердца, гипертрофической кардиомиопатией и гипертонией.

Возможности медикаментозного лечения стеноза аортального клапана для улучшения исхода заболевания не существуют. Многочисленные исследования показали, что статины также не оказывают влияния на прогрессирование этого заболевания. Однако при развитии гипертонии или хронической сердечной недостаточности пациентам необходимо принимать лекарства, назначенные кардиологом.

Появление симптомов при стенозе аортального клапана является основанием для проведения хирургического вмешательства. Эта операция улучшает качество жизни и продлевает ее продолжительность у пациентов с сердечной недостаточностью. Однако при сниженном градиенте давления решение о замене клапана принимается на основе результатов фармакологического стресс-ЭхоКГ. Во время этой процедуры пациенту одновременно проводят УЗИ сердца и вводят препараты, которые ускоряют сердечный ритм и силу сокращения. Если градиент давления и фракция выброса не увеличиваются во время пробы, то имплантация клапана нежелательна.

Выбор метода лечения осуществляется кардиохирургической бригадой для каждого пациента индивидуально. При этом учитывается возраст пациента, ожидаемая продолжительность жизни, наличие сопутствующих заболеваний, а также анатомические особенности клапана и аорты. Врач обсуждает эти факторы с пациентом и его семьей, чтобы принять обоснованное решение о выборе метода хирургического лечения.

Существуют два основных типа хирургического вмешательства при стенозе аортального клапана: протезирование и имплантация.

Протезирование аортального клапана — это операция, проводимая на «открытом сердце» с использованием аппарата искусственного кровообращения. Во время этой операции старый клапан удаляется, а на его место вшивается искусственный протез, который может быть механическим или биологическим.

Биологический и механический клапан

Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) — это менее инвазивная операция, при которой биологический протез доставляется через кровеносные сосуды. Доступ осуществляется через пункцию бедренной артерии под контролем аортографии и чреспищеводной ЭхоКГ. Клапан вводится через аорту и затем расправляется баллоном.

Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI)

После протезирования аортального клапана пациентам необходимо принимать непрямые антикоагулянты — лекарства, которые разжижают кровь. Пациентам с механическими протезами назначают эти препараты на всю жизнь, а пациентам с биологическими протезами на 3-6 месяцев. Особенно важно принимать антикоагулянты пациенткам с механическим клапаном во время беременности, чтобы избежать возможных осложнений.

Пациенты после транскатетерной имплантации аортального клапана должны принимать антиагреганты, или препараты, которые предотвращают образование тромбов: Клопидогрел в течение 3-6 месяцев, затем Аспирин пожизненно. После крупной операции назначаются сильные препараты, разжижающие кровь, а после малоинвазивной транскатетерной имплантации — более слабые препараты.

Осложнения после протезирования, в том числе клапанными протезами:

• нарушение функции протеза;
• тромбоз клапана и тромбоэмболия в сосуды большого кругообращения;
• кровотечение;
• протезный эндокардит (воспаление клапана и окружающих его тканей).

Самым частым осложнением после операции является тромбоз клапана. Так, при проведении мультиспиральной компьютерной томографии грудной клетки тромбоз обнаруживается в 5–10 % случаев . Тромбоэмболия в сосуды головного мозга с развитием ишемического инсульта возникает гораздо реже: примерно в 2,5 % случаев в течение первого месяца после операции . Развитие этих осложнений зависит от множества факторов, таких как индивидуальные особенности организма, опыт операционной команды и соблюдение пациентом лечения.

При возникновении признаков заболевания прогноз очень негативный. Если не лечить, то средняя продолжительность жизни после появления болей в груди составляет 3,5 года, после обмороков — 2 года, после развития сердечной недостаточности — 1,5 года. Внезапная смерть происходит у 15–20 % пациентов с клиническими проявлениями. Таким образом, без хирургического лечения примерная выживаемость составляет около 30–50 % в течение 2 лет. Поэтому при наличии признаков очень важно как можно скорее обратиться за помощью, а также регулярно проходить осмотры у кардиолога взрослого возраста.

При хирургическом лечении в больнице после операции умирают 3–8 % пациентов, но выживаемость в течение 9 лет превышает 85 % при сохранении функции левого желудочка и 10–25 % при наличии сердечной недостаточности .

Профилактика стеноза аортального клапана

Специальной профилактики не существует. К основным факторам, ускоряющим прогрессирование стеноза, относятся пожилой возраст, курение, сопутствующее ишемическое заболевание сердца, артериальная гипертония и гиперлипидемия.

Поэтому первичная профилактика направлена на снижение риска развития этих заболеваний. Для этого следует бросить курить, употреблять меньше соли и животных жиров, больше двигаться .

Вторичная профилактика осложнений и прогрессирования аортального стеноза включает меры профилактики инфекционного эндокардита (воспаления клапана или протеза) и внезапной смерти.

Для профилактики эндокардита после установки протеза клапана и пациентам, ранее перенесшим инфекционный эндокардит, назначают антибиотики .

Для профилактики внезапной смерти рекомендуется избегать значительных физических нагрузок, например, подъем тяжестей и резкой активности без предварительной разминки. У пожилых пациентов со стенокардией при наличии показаний проводят одновременное шунтирование аортокоронарной артерии. Пациентам, пережившим остановку сердца, показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Кардиостимулятор

Список литературы