Приобретённый порок сердца - симптомы и лечение

Порок сердца представляет собой поражение клапанов, перегородок, крупных сосудов и мышечной ткани сердца. Это заболевание приводит к нарушению работы сердца, застою крови в жилах, тканях и органах.

Пороки сердца могут быть врожденными или приобретенными. Врожденные пороки обнаруживаются в первый год жизни при проведении УЗИ сердца во время диспансерного осмотра.

Приобретенные пороки сердца — это органические изменения клапанов или дефекты перегородок сердца, возникающие вследствие заболеваний или травм. Такие пороки встречаются довольно часто, составляя примерно 20-25% всех органических заболеваний сердца у взрослых.

Самым распространенным фактором, вызывающим заболевание, является дегенерация створок клапанов сердца.

Изменение клапанов возникает из-за следующих причин:

• Инфекционные болезни — ангина, грипп, энтеровирусные инфекции и другие;
• Повышенное артериальное давление;
• Хронические заболевания — сахарный диабет, хроническая болезнь почек, ревматоидный артрит;
• Ревматические патологии — системная красная волчанка, ревматизм;
• Эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца).

Изменение клапанов проявляется фиброзом (разрастанием соединительной ткани), утолщением створок и кальцинозом (отложением кальция в мягких тканях).

Пороки сердца могут возникать в любом возрасте, например, после травмы грудной клетки. Однако чаще всего заболевание развивается у пожилых людей, так как для воздействия на организм большинства факторов требуется достаточно много времени.

Аортальный клапан в норме и при стенозе

Если вы заметите какие-либо похожие симптомы, обязательно обратитесь за консультацией к врачу. Никогда не пытайтесь самолечиться — это может быть опасно для вашего организма!

Большинство случаев заболевания проходят несимптоматически, пока не приводят к значительным изменениям в кровеносном русле внутри сердца — ускорению потока или его обратному направлению. Это приводит к нарушению функции сердца и проявляется следующими признаками:

• Одышка — нарушение частоты, глубины и ритма дыхания. При заболеваниях сердца она возникает при физической нагрузке и уменьшается или исчезает в состоянии покоя.
• Отёки нижних конечностей— задержка жидкости в тканях, вызванная снижением насосной функции сердца и нарушением кровотока. При застое жидкости в лёгких возможно появление кашля и кровохарканья.
• Кашель — связан с застойными явлениями в малом (лёгочном) круге кровообращения.
• Перебои в работе сердца — усиление силы и частоты сердечных сокращений, ощущение, как будто «сердце спотыкается».

Главным проявлением сердечной недостаточности является одышка, которая встречается при всех видах пороков сердца. Остальные симптомы не всегда проявляются, для каждой патологии характерны свои клинические признаки . Например, при стенозе (сужении просвета) митрального клапана в первую очередь развивается застой в малом круге кровообращения, что проявляется кашлем и одышкой. А при стенозе аортального клапана первыми симптомами будут одышка и отёки голеней.

Хроническая сердечная недостаточность

Другим признаком приобретённых пороков сердца может быть цианоз — сине-фиолетовое окрашивание кожи и слизистых оболочек разной интенсивности: от светло-синего до насыщенно-чёрного цвета. Цианоз на губах, кончике носа и пальцах называют акроцианозом. Он особенно выражен при митральном пороке сердца и получил название «митральный румянец». При аортальных пороках кожные покровы обычно бледные. Это связано с недостаточным наполнением капилляров кровью.

Если застой жидкости происходит в печени и сопровождается разрушением её клеток, то кожа может приобрести желтушный оттенок. Особенно это заметно на белках глаз.

При приобретённых пороках сердца могут возникнуть отёки. Их можно обнаружить при надавливании большим пальцем на лодыжки, стопы, крестец и другие части тела.

Пальпация при отёках

При прослушивании сердца (аускультации) можно выявить различные шумы. При прослушивании лёгких слышны симметричные мелкопузырчатые, напоминающие лопанье пузырьков в газировке, влажные хрипы и ослабленное дыхание в нижних отделах.

Сердце состоит из двух отделов: левого — артериального и правого — венозного. Левое представлено левым предсердием и левым желудочком, а правое — правым предсердием и правым желудочком. «Левое» сердце содержит аорту и лёгочные вены, а «правое» — сосуды из правого предсердия. Клапаны сердца, такие как трикуспидальный, митральный, аортальный и легочный, разделяют предсердия и желудочки сверху.

Клапаны служат перекрытием для одностороннего потока крови, препятствуя обратному току. Однако, если клапан изменён и образуется щель при закрытии, возникает обратный поток крови, известный как регургитация. Часто это происходит из-за патологических изменений, таких как фиброз, кальциноз и разрушение клапана. Фиброз представляет собой избыточное образование соединительной ткани вместо тонких и упругих створок. Кальциноз — отложение кальция на створках, вызванное возрастными изменениями и другими факторами. И разрушение клапана может быть вызвано рубцами и деформациями после ревматизма или инфекционного эндокардита. Если клапан становится суженным, возникает стеноз, что препятствует нормальному току крови. Нарушения клапанов могут привести к сердечной недостаточности и другим симптомам.

Существует некоторое различие в классификациях приобретенных пороков сердца. Такое различие происходит из-за предназначения для кардиологов или кардиохирургов. В клинической практике рекомендуется использовать классификацию заболеваний в последовательности, которая используется для постановки диагноза. Существует несколько распространенных видов:

• По происхождению порока: ревматический, атеросклеротический, сифилитический, возникший в результате бактериального эндокардита и вызванные другими причинами.
• По локализации с учетом количества пораженных клапанов: изолированный (один клапан) или комбинированный (два и более), пороки клапана митрального, аортального, трикуспидального, клапана легочной артерии.
• По морфологическим и функциональным характеристикам поражения: недостаточность клапана или стеноз клапанного отверстия. Когда эти нарушения сочетаются на одном клапане, порок называют сочетанным.
• По степени влияния на нарушение кровотока в сердце: без существенного воздействия, умеренная и резкая степень выраженности.
• По состоянию общего кровообращения: компенсированные пороки (без нарушения кровообращения) и декомпенсированные (с недостаточностью кровообращения). Пороки, которые возникают при необычных нагрузках на систему кровообращения, называют субкомпенсированными. Такие состояния могут возникать при беременности или лихорадке.

Несвоевременное обращение к врачу и отсутствие адекватного лечения могут привести к серьезным осложнениям в случае порока сердца. Изначально, при застойных явлениях в большом круге кровообращения, наблюдается отек нижних конечностей. Дальше, с развитием заболевания, жидкость начинает накапливаться в брюшной полости, возникает застой в печени с повреждением клеток и ростом соединительной ткани. Это может привести к развитию цирроза .

Когда застойные явления происходят в малом круге кровообращения, возникает дыхательная недостаточность и возможен отек легких. Признаком дыхательной недостаточности является одышка при физической нагрузке. Если одышка возникает при нагрузке, которую пациент ранее выполнял без труда, то это уже является патологическим и требует обращения к врачу.

Отек легкого

Помимо проблем, связанных с застойными явлениями, могут возникнуть осложнения непосредственно в сердце, такие как увеличение камер и/или стенок. Например, при митральном стенозе часто наблюдается расширение левого предсердия, а при стенозе аортального клапана — утолщение стенок левого желудочка. Это способствует дальнейшему прогрессированию заболевания .

При структурных изменениях сердца могут возникать нарушения ритма: частые экстрасистолы (сильные сердечные толчки с «провалом» или «замиранием» после них), мерцательная аритмия (неравномерное учащенное сердцебиение), приступы тахикардии (увеличение частоты сердечных сокращений). Мерцательная аритмия часто возникает при расширении левого предсердия. Это может привести к тромбозу (закупорке сосуда, питающего головной мозг) и, в итоге, к ишемическому инсульту (нарушению мозгового кровообращения), ослаблению мышц или параличу.

Нарушение сердечного ритма не является единственной причиной образования тромбов. Некоторые пороки сердца, например стеноз митрального клапана в камере левого предсердия, приводят к замедлению тока крови и повышению давления, что способствует образованию пристеночных тромбов. Тромбы в камерах сердца могут возникать при нарушении кровотока .

После тщательного опроса, изучения истории болезни и осмотра переходят к инструментальным и лабораторным методам исследований:

Эхокардиография.

Эхокардиография (ЭхоКГ) – основной метод, который подтверждает диагноз клапанной болезни сердца, а также оценивает его тяжесть и прогноз. Во время исследования визуализируют структуру клапанного аппарата, измеряют объемы и размеры сердечных камер, определяют стеноз и наличие обратного тока крови.

Существуют трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография. Трансторакальный метод – наиболее доступный и неинвазивный. Ультразвуковой датчик размещается на передней стороне грудной клетки. При чреспищеводной ЭхоКГ датчик вводится в пищевод, исследование проводится на уровне сердца. Поскольку датчик находится ближе к сердцу, структуры на экране отображаются более отчётливо.

На первом этапе обследования достаточно провести трансторакальное ЭхоКГ.

Поражение двухстворчатого аортального клапана. Инфекционный эндокардит.

Аортальный клапан в норме

Другие неинвазивные методы исследования.

2.1 Нагрузочные тесты (стресс-эхокардиография, тредмил-тест, велоэргометрия)

Нагрузочные тесты проводят для выявления объективных признаков заболевания при неспецифических симптомах или их полном отсутствии. Эти тесты особенно полезны для оценки риска сердечно-сосудистых осложнений при аортальном стенозе. Пробы с физической нагрузкой также помогают определить уровень рекомендуемой активности, включая оптимальную интенсивность спортивных тренировок. Например, при велоэргометрии на пациента накладывают электроды, просят сесть на велотренажер и крутить педали. Постепенно увеличивают нагрузку, одновременно следя за состоянием пациента.

Велоэргометрия

2.2 Магнитно-резонансная томография сердца. Для обследования пациентов с неоднозначными результатами ЭхоКГ применяют магнитно-резонансную томографию сердца (МРТ). С помощью МРТ оценивают тяжесть поражения клапанов, степень обратного тока крови, определяют объем желудочков, систолическую функцию, аномалии восходящей аорты и фиброз миокарда. МРТ сердца – основной метод для определения объема и функции правого желудочка. Исследование полезно для оценки последствий обратного тока крови при закрытии трикуспидального клапана.

2.3 Компьютерная томография. Мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) применяют для оценки степени поражения клапанов, особенно при аортальном стенозе. МСКТ играет важную роль при планировании транскатетерных вмешательств. Компьютерная томография может быть полезна для исключения ишемической болезни сердца.

2.4 Видеофлюороскопия – это метод съемки работы сердца с помощью рентгеновских лучей. Предварительно вводится рентгеноконтрастное вещество, чтобы можно было наблюдать за потоком крови. Видеофлюороскопия необходима для оценки механической дисфункции искусственного клапана.

2.5 Лабораторные методы исследования. Для выявления аортального стеноза и обратного тока крови определяют уровень натрийуретического пептида B-типа (BNP). BNP синтезируется клетками сердца в ответ на повышение кровяного давления. В норме он составляет до 125 пг/мл. Этот показатель имеет важное значение для оценки риска сердечно-сосудистых осложнений и определения срока вмешательства, особенно у безсимптомных пациентов. Анализ проводится натощак, специальную подготовку не требуется .

3. Инвазивные методы исследования.

3.1 Коронарная ангиография (КАГ) необходима для оценки ишемической болезни сердца (ИБС) при планировании открытого или эндоваскулярного вмешательства – операции на кровеносных сосудах, допускающей минимальные разрезы на коже.

Коронография сосудов сердца

3.2 Катетеризация сердца – процедура, при которой гибкий катетер (полая трубка) через периферическую артерию или вену на руке или ноге вводится внутрь сосуда. Под контролем рентгеновского аппарата проверяют движение катетера до нужной полости сердца. Эта процедура дает представление о давлении внутри сердечных камер, составе крови в каждой из них, работе клапанов, структуре стенок и перегородок и используется для оценки кровотока.

Результаты ЭхоКГ требуется подтверждать результатами инвазивного исследования, если единственным показанием к хирургическому лечению является высокое давление в легочной артерии. В большинстве случаев эхокардиография – самый доступный метод обследования, с помощью которого можно с высокой точностью определить наличие или отсутствие порока сердца.

Не существует лекарства, которое могло бы вернуть клапан в его первоначальное состояние. Медикаментозное лечение позволяет только влиять на сердечно-сосудистую систему и снизить риск осложнений. В случаях, когда заболевание прогрессирует, применяют хирургическое лечение.

Медикаментозное лечение

Главная цель терапии — устранить причины недостаточности кровообращения, улучшить работу сердца, восстановить правильную циркуляцию крови, микроциркуляцию и предотвратить повторные нарушения кровообращения. Лечение хронической недостаточности кровообращения включает правильное питание и применение лекарственных препаратов.

Основные группы препаратов, используемых при дисфункции клапанов:

1. Ингибиторы АПФ — эналаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, фозиноприл. Препараты блокируют образование гормона ангиотензина II, который повышает артериальное давление. Ингибиторы АПФ применяются для лечения артериальной гипертензии и сердечной недостаточности.

2. Бета-блокаторы — карведилол, бисопролол, метопролол. Эти препараты снижают артериальное давление и нормализуют сердечный ритм. Они блокируют бета-адренорецепторы, отвечающие за реакцию организма на стресс.

3. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов — спиронолактон, эплеренон. Эти препараты снижают артериальное давление и оказывают мочегонное действие, уменьшая задержку жидкости в тканях.

Для лечения различных пороков сердца применяются разные комбинации препаратов, с учетом сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей пациента.

Например, при наличии застойных явлений может быть назначено мочегонное средство (фуросемид, торасемид), которое помогает снизить объем циркулирующей крови и уменьшить застои в различных кругах кровообращения. Для профилактики тромбов или при повышенном риске их образования используются антикоагулянты (варфарин, ривароксабан, дабигатран, апиксабан), которые снижают свертываемость крови.

Относительно недавно был выпущен новый класс препаратов — ингибиторы рецепторов ангиотензина-неприлизина (сакубитрил). Они увеличивают диурез, вывод натрия с мочой, расслабляют миокард и предотвращают изменения в структуре и функции сердца.

Если невозможно применить бета-блокаторы, их можно заменить ингибиторами If-каналов (ивабрадин), которые также снижают частоту сердечных сокращений. Если нельзя использовать ингибиторы АПФ, факторы роста ангиотензина можно блокировать рецепторами ангиотензина (лозартан, валсартан, кандесартан, телмисартан, ирбесартан, олмесартан).

Хирургическое лечение

Если медикаментозное лечение недостаточно эффективно и нет противопоказаний, применяют хирургические методы. Некоторых пациентов пугает перспектива операции на сердце. В некоторых случаях хирургические методы действительно могут представлять определенные риски, но существуют операции, которые не требуют открытого доступа к сердцу и больших разрезов. Например, при стенозе митрального клапана можно провести баллонную комиссуротомию — расширение клапана с помощью катетера.

Перед хирургическим вмешательством проводят обследования пациента и стабилизируют его состояние с помощью лекарственных препаратов. Важно улучшить дыхание, уменьшить отеки и нормализовать сердечный ритм и артериальное давление.

Одним из распространенных хирургических методов является протезирование клапана артифициальным или биологическим клапаном. Также существуют операции, которые позволяют сохранить собственный клапан путем пластической хирургии.

Искусственный клапан сердца

Хирургическое лечение значительно улучшает качество жизни, но после операции пациенты все же продолжают принимать лекарства, в зависимости от необходимости. Например, после протезирования клапана рекомендуется принимать антикоагулянты для предотвращения тромбозов.

При своевременном обращении пациента к врачу и следуя рекомендациям, прогноз оказывается положительным. Каждый случай врач рассматривает отдельно, начиная с выбора лекарственного лечения и заканчивая определением оперативных методов.

Основная профилактика приобретенных нарушений сердца заключается в предотвращении заболеваний, которые могут нанести вред клапанному аппарату сердца, таких как ревматизм, инфекционные эндокардиты, атеросклероз, сифилис и другие редкие патологии, например карциноидная болезнь.

Профилактика включает образ здорового образа жизни, включающий:

Список литературы