Хронический синусит - симптомы и лечение

Хронический синусит (ХС) представляет собой длительное воспаление одной, нескольких или всех околоносовых (придаточных) пазух, склонное к рецидивам. Именно ХС является наиболее распространенной причиной обращения пациентов к оториноларингологу.

Воспаление околоносовых пазух

Главной причиной ХС является микрофлора, которая заражает пазухи (обычно полифлорой). Основным возбудителем, обнаруживаемым при бактериальном посеве, является стафилококк, но помимо него также могут быть обнаружены синегнойная палочка, протея и кишечная палочка. Околоносовые пазухи также могут содержать анаэробную флору.

В развитии ХС особое значение имеет грибковая флора (аспергилл, пеницилл, кандида), которая изначально не является этиологическим фактором синуситов, но развивается в результате суперинфекции при дисбактериозах и затем может стать доминирующей (или единственной) флорой, поддерживающей хроническое воспаление носовых пазух.

Хронический синусит часто встречается у пациентов с различными иммунодефицитными состояниями, синдромом Картагенера, синдромом Янга и муковисцидозом.

Также развитию ХС способствует аномалия соустья (отверстия) между пазухой и полостью носа. Она может возникнуть в связи с искривлением носовой перегородки, ростом полипов в носовой полости, отеком слизистой полости носа из-за аллергического отека, патологической анатомией средней носовой раковины и крючковидного отростка, гиперпневмотизацией решетчатой буллы и клеток agger nasi. Все перечисленное нарушает естественные механизмы очистки синусов.

Появлению ХС способствуют очаги других хронических инфекций, расположенные «по соседству»: хронический тонзиллит, аденоидит (у детей), патология зубов (одонтогенный гайморит).

Частые обострения хронического синусита также могут быть вызваны простудными заболеваниями и частыми переохлаждениями.

Если вы обнаружили схожие симптомы, то наилучшим решением будет проконсультироваться у специалиста — врача. Не стоит пытаться лечиться самостоятельно, так как это может привести к опасным последствиям для вашего организма!

Хронический синусит проявляется менее ярко, чем острый синусит, при условии отсутствия обострения. Симптомы зависят от формы синусита, места воспаления, числа пораженных пазух, причин возникновения болезни, проходимости соустья и других факторов.

Основные симптомы ХС включают в себя:

• Неяркую головную боль, ощущение тяжести и распирания в области носа и околоносовых пазух, характеризующиеся ноющим и разлитым характером;

Головная боль и распирание в области пазух носа

• Из носовых ходов выделяется различного вида и объема слизь (в зависимости от формы ХС);
• Затруднено носовое дыхание, ощущается заложенность носа;
• Нарушение обоняния;
• В носу есть неприятный запах.

Образование околоносовых пазух в организме ребенка происходит, когда он находится в утробе матери. С рождения и до 20 лет нашего возраста они постепенно развиваются. Так, у новорожденных не сформированы лобные пазухи, в то время как другие пазухи находятся в начальном состоянии и формируются в процессе роста ребенка, а кости его лица увеличиваются.

Изменение околоносовых пазух с возрастом

Бокаловидные клетки мерцательного эпителия, которые покрывают внутреннюю сторону пазух, способствуют образованию слизи. Эта слизь движется к соустьям (отверстиям) околоносовых пазух благодаря мигательной активности эпителия. Обычная скорость движения слизи составляет 1 см/мин. Размеры и диаметр отверстий небольшие и равны примерно 1-2 мм.

При хроническом воспалении слизистых оболочек пазух происходят следующие изменения:

• изменение типа эпителия – замена одного вида ткани на другой. Этот процесс называется метаплазией эпителия, и он может быть очаговым или диффузным;
• нарушение функции мигательных ресничек;
• потеря возможности удаления вирусов и бактерий с поверхности пазухи путем мукоцилиарного транспорта.

Кроме того, часто наблюдаются необратимые изменения в слизистой оболочке пазух.

Хронические синуситы могут быть классифицированы по разным признакам. Однако наиболее приемлемой и распространенной классификацией является классификация Б.С. Преображенского, созданная в 1956 году. Согласно этой классификации, выделяют следующие формы хронических синуситов:

1. Экссудативные (катаральная, серозная и гнойная формы).
2. Продуктивные (полипозная и пристеночно-гиперпластическая формы).
3. Некротические формы.
4. Холестеатомные формы.
5. Атрофические формы.
6. Аллергические формы.

Экссудативные хронические синуситы характеризуются образованием серозного, гнойного или смешанного секрета, который выделяется воспаленным эпителием носовой пазухи.

Продуктивные хронические синуситы связаны с пролиферацией эпителиальных оболочек, что приводит к образованию полипов в пазухах, которые могут проникать в полость носа.

Полип в пазухе носа

Холестеатомные хронические синуситы характеризуются развитием холестеатомных масс в пазухе, возникающих вследствие эмбрионального заноса.

Кроме вышеуказанных форм хронических синуситов, существуют также грибковые, кистозные и одонтогенные формы.

Грибковые хронические синуситы (мицетомы) проявляются мучительной ноющей болью, заложенностью носа и различными видами выделений. Характер выделений зависит от вида грибка: плесневой микоз вызывает образование вязкого, иногда желеобразного отделяемого бело-серого или желтоватого цвета; аспергиллез вызывает отделяемое, схожее с холестеатомой, цвета серого, иногда присутствуют черноватые точки; кандидоз приводит к образованию творожистых масс желтого цвета.

Признаки инфицирования кандидозом при хроническом синусите

Кистозные хронические синуситы отличаются наличием кист в пазухах, чаще всего в гайморовых пазухах. Постоянный воспалительный процесс в носовых пазухах нарушает барьерные функции слизистой оболочки, что приводит к формированию кистозных изменений.

Одонтогенный хронический синусит (гайморит) возникает по двум причинам: переход воспалительного процесса от пораженных зубов на слизистую оболочку пазухи и хирургические вмешательства, такие как удаление верхнечелюстных зубов.

Ороантральный свищ

Помимо этого, существуют три степени тяжести хронических синуситов: легкая (без повышения температуры тела), средняя (с повышением температуры тела до 37-38 градусов) и тяжелая (с температурой тела, достигающей 38-39 градусов).

При частых обострениях хронических синуситов, при неправильном лечении или, чаще, недолеченных синуситов могут возникнуть серьезные осложнения.

Осложнения, связанные с глазницей

Инфекция, возникшая в носовых пазухах, может распространиться в область глазницы через вены или контактный путь. В результате этого процесса могут возникнуть периостит, абсцесс и флегмона глазницы, а иногда — неврит глазного нерва. Все эти осложнения могут сопровождаться выпячиванием глаза и ограничением его движения. Эти осложнения хронического синусита могут привести к нарушению зрения и слепоте.

Флегмона глазницы

Внутричерепные осложнения

Внутричерепные осложнения в два раза чаше встречаются у мужчин, и являются самыми серьезными и опасными осложнениями хронического синусита. К таким осложнениям относятся арахноидит, экстра- и субдуральные абсцессы, менингит, тромбоз пещеристой пазухи. Ко второй группе осложнений, которые часто возникают в результате травмы носа или околоносовых пазух, относят различные патологии. Осложнения, вызванные гнойными процессами в полости носа или наружном носовом области (абсцесс перегородки, фурункул и карбункул носа), встречаются достаточно редко.

Внутричерепные осложнения развиваются из-за вирусных инфекций, которые обостряют хронический синусит. Это приводит к уменьшению сопротивляемости организма и повышению активности патогенных микроорганизмов.

Появление определенного внутричерепного осложнения зависит от того, какая инфекция проникла внутрь: стрептококк вызывает абсцесс головного мозга, пневмококк — менингит, стафилококк — тромбофлебит синусов, однако при абсцессах очень часто обнаруживается стафилококковая флора.

Все виды инфекций, которые были перечислены выше, могут проникнуть внутрь черепа по трем путям:

• контактным путем — процесс воспаления распространяется на кости (что приводит к развитию остеомиелита);
• гематогенным путем — длительный воспалительный процесс способствует развитию флебита лицевых, решетчатых и глазничных вен, а затем нагноению образовавшегося тромба;
• лимфогенным путем — инфекция проникает через внутриязыковое и околоязыковое лимфатическое пространство, которое соединяет лобную пазуху с передней черепной ямкой.

Для диагностики хронического синусита применяются следующие методы исследования.

Физикальный осмотр проводится с использованием передней риноскопии и фарингоскопии, и проводит его врач-отоларинголог.

Опрос пациента (сбор анамнеза болезни).

Эндоскопия носовых пазух применяется для изучения аномалий в строении носа и состоянии выходных каналов, а также для выявления полипов и других образований в носовых пазухах.

Фото эндоскопии пазух носа

Ультразвуковое исследование (УЗИ) чаще применяется для скрининга и помогает диагностировать кисты в области лобных и верхнечелюстных пазух.

Рентгенография определяет степень утолщения слизистых оболочек пазух и уровень жидкости или общее уменьшение проветренности пазух.

Компьютерная томография (КТ) является одним из наиболее информативных методов диагностики хронического синусита и позволяет:

• определить характер и распространенность патологических процессов;
• выявить причины и индивидуальные особенности анатомии носовой полости и пазух, способствующие рецидиву синусита;
• визуализировать структуры, которые нельзя увидеть при рентгенографии (высокое разрешение КТ).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) наилучшим образом визуализирует мягкие ткани. Однако этот метод диагностики не является основным, поскольку воздух и костные структуры имеют одинаковую интенсивность сигнала при МРТ, что не позволяет определить проходимость воздушных пространств, соединяющих пазухи и носовую полость. Однако МРТ может применяться при подозрениях на грибковые или опухолевые поражения околоносовых пазух и при возникновении осложнений хронического синусита.

Диагностическое зондирование и пункция позволяют оценить объем и характер содержимого пораженной пазухи и получить представление о проходимости ее естественных отверстий.

Бактериологическое исследование используется для определения причины воспаления с помощью проб, взятых при пункции воспаленной пазухи или носовой полости.

Первоочередные цели лечения хронического синусита:

• сократить срок протекания заболевания;
• предотвратить развитие возможных осложнений;
• уничтожить возбудитель болезни.

Определение метода терапии зависит от места и формы воспаления, причины возникновения, а также наличия или отсутствия обострения.

Консервативное лечение

При обострении околоносовых синуситов применяется базисное лечение антибиотиками, выбор которых зависит от выявленного возбудителя во время диагностики. Все же антибиотикотерапия не применима ко всем формам хронического синусита (только к средней и тяжелой степеням). Кроме того, в случае грибкового синусита следует использовать противогрибковые препараты (дифлюкан, флуконазол, нитстатин, леворин, интраконазол и т. д.). При аллергических синуситах показано проведение неспецифической консервативной терапии.

Лечение бактериальных форм средней и тяжелой степени предполагает назначение антибиотиков еще до получения результатов микробиологического исследования через несколько дней. Несмотря на то, что определение патогенной микрофлоры позволяет выбрать оптимальный антибиотик для лечения, эмпирический метод антибиотикотерапии всегда является лучшим. Особое внимание при этом уделяется чувствительности типичных возбудителей заболевания: S.pneumoniae и H.influenzae.

Антибиотикотерапия включает в себя следующие группы препаратов выборочно:

• амоксициллин, амоксициллин-клавуланат;
• цефалоспорины (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон);
• макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин);
• фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин).

Лечение хронического синусита на фоне иммунодефицитных состояний, продолжительной назогастральной интубации, муковисцидоза и одонтогенного синусита является сложным. Часто возбудителями, вызывающими тяжелые нетипичные формы синусита, становятся золотистый и эпидермальный стафилококк, Pr.vulgaris, Pr.aeruginosa, кишечная палочка, а также микроорганизмы, являющиеся сапрофитирующими обитателями носоглотки (зеленящий стрептококк, менингококк, стафилококк гемолитический). При эмпирическом выборе оптимальными препаратами, с учетом спектра антибактериальной эффективности, являются цефалоспорины (цефтриаксон), карбапенемы (меропенем) или фторхинолоны 3-4 поколения, применяемые внутривенно при тяжелом хроническом синусите.

Если ХС вызван обструкцией естественных соустий носовых пазух, применяются сосудосуживающие препараты (деконгестанты), назначаемые на коротком курсе в виде капель и аэрозолей (ксилометазолин, оксиметазолин, тетризолин и т. д.).

Носовые души, промывание носовой полости теплым изотоническим раствором и физиотерапия (УВЧ, УФО, микроволновая, ультразвуковая терапия, лазеротерапия) также представляют другие методы лечения ХС.

Оперативное лечение

Хирургическое лечение показано в следующих случаях:

• неэффективность консервативного лечения;
• образование кист и полипов в носовых пазухах;
• при гиперпластической и смешанной форме синусита.

Пункция и зондирование пазух носа считаются одним из важных методов лечения ХС. Этими процедурами осуществляется удаление патологического отделяемого, промывание пораженной пазухи антисептическим раствором и введение лекарственного препарата. Самой легкой и часто проводимой процедурой является пункция верхнечелюстной пазухи.

В сравнении с последующими пункциями эффективнее является дренирование. После пункции в пазуху вводят постоянный дренаж, который позволяет промывать пазуху несколько раз в сутки.

Кроме указанных методик, вакуумное перемещение жидкости или применение синус-катетера ЯМИК также способствуют активному освобождению пазух и введению в них лекарственных препаратов.

Синус-катетер ЯМИК

Для полипозных ХС, которые сочетаются с полипозом носа, рекомендуется проведение полипотомии. Эта операция может выполняться как классическим методом (с использованием полипной петли), так и с использованием современных методов (радиоволновой методикой) под контролем эндоскопии.

Существуют следующие стандартные операции:

• Гайморотомия по Калдвеллу-Люку, А.Ф. Иванову и Денкеру. Подход к пазухе при этих операциях осуществляется через ротовую полость. Принцип операции состоит в отслоении патологически измененной слизистой оболочки пазухи, санация пазухи и создание дополнительного соустья между пазухой и носовой полостью.

Гайморотомия

• Фронтотомия по Киллиану. Подход к пазухе осуществляется через переднюю стенку (производится дугообразный разрез по брови, спускаясь по скату носа и достигая внешнего края грушевидного отверстия). Также создается лобно-носовое дополнительное соустье.

В настоящее время современные внутриносовые операции на носовых пазухах выполняются под контролем эндоскопа или операционного микроскопа, что позволяет хирургу подробно контролировать все этапы операции.

Суть этих операций заключается в осмотре стенозированных естественных отверстий пораженных синусов, устранении анатомических аномалий и полипов, препятствующих их проходимости. При восстановлении вентиляции и дренажа пораженных пазух, патологические изменения слизистой оболочки начинают регрессировать, и оболочка приобретает нормальный вид. В этом случае удаляются только необратимо измененные участки слизистой оболочки, кисты, полипы. Их удаление выполняется через расширенное естественное соустье пазухи с использованием внутриносового подхода.

При условии своевременного и адекватного лечения, прогноз считается благоприятным. Возможно полное восстановление трудоспособности. Однако, в случае отсутствия правильного лечения или самолечения, могут возникнуть опасные осложнения, которые представляют угрозу для жизни.

Список литературы