Мицетома околоносовой пазухи - симптомы и лечение

Мицетома (Mycetoma) — это поражение околоносовой пазухи грибами, при котором образуется шар из грибов и их отростков. Обычно болезнь сопровождается болью в лице, гнойными выделениями и неприятным запахом из носа, хотя иногда она протекает без симптомов.

Мицетому околоносовой пазухи также называют грибковым телом, грибковым шаром или синулитом. Мицетома околоносовых пазух не имеет ничего общего с грибковым поражением стопы (мадурская стопа, мадуромикоз, фикомицетома), которое является хроническим заболеванием, вызывающим безболезненное поражение подкожной клетчатки стопы.

Мицетома гайморовой пазухи [16]

Распространённость мицетомы

Слизистая пазухи обычно не вовлечена в воспалительный процесс или может быть воспалена частично в месте контакта с мицетомой. Мицетому связывают с возникновением хронического риносинусита, согласно исследованиям, грибковые риносинуситы встречаются в примерно 8% случаев от всех риносинуситов, и от 13,5% до 16,9% из них протекает бессимптомно. Однако отсутствие иммунологических методов диагностики и положительного эффекта противогрибковой терапии при консервативном лечении хронического риносинусита до сих пор вызывает сомнения влияния грибов на возникновение риносинусита.

Причины мицетомы

Известно более 100 видов грибов, которые поражают организм человека. Мицетому образуют грибы рода Пеницилл (Penicillium), Кандида (Candida), Аспергилл (Aspergillius), Мукор (Mucor), Альтернанрия (Alternaria) и Цефалоспориум (Cephalosporium). Этим грибам не требуется свет, поэтому придаточные пазухи идеально подходят для их развития и размножения.

Грибы широко распространены в природе, например аспергиллы содержатся в гниющих продуктах, порченой пище, почве и домашней пыли. Чаще всего они попадают в организм человека с воздухом. Грибы могут высеиваться с слизистой оболочки носа, пазух и носоглотки даже у здоровых людей.

Факторы, способствующие развитию мицетомы, включают длительный приём антибиотиков и иммунодепрессантов, а также снижение иммунитета из-за сахарного диабета, ВИЧ-инфекции, трансплантации органов, лучевой терапии или гемодиализа при почечной недостаточности.

Если у вас возникли похожие симптомы, то заботьтесь о своем здоровье и обратитесь к врачу для консультации. Не занимайтесь самолечением, потому что это может нанести вред вашему организму!

Появление грибковой инфекции в организме не является специфичным и напоминает рецидивирующий хронический синусит, который характеризуется постоянным выделением из носа, затрудненным дыханием через нос, головной болью или болью в околоносовой области. Иногда может наблюдаться ухудшение обоняния, заложенность ушей, повышение температуры тела, общая недомогание и кашель (особенно у детей).

Мицетома может длиться в течение длительного времени (от года до нескольких лет) и может оставаться без симптомов, обнаруживаясь только при рентгенологическом обследовании. Это связано с тем, что оно располагается в пазухе, не присоединяется к слизистой оболочке и не оказывает на нее влияния. Поэтому клинические признаки заболевания зависят от местоположения «грибкового шара». Чаще всего мицетому находят в верхнечелюстной (гайморовой) пазухе, реже — в клиновидной.

Модель носовых пазух

При поражении верхнечелюстной пазухи пациенты обычно испытывают постоянную ноющую или приступообразную головную боль, ощущение тяжести, давление в области подглазничного синуса, зубные боли, иногда заложенность носа с слизистыми и слизисто-гнойными выделениями.

При поражении основной (клиновидной) пазухи пациенты испытывают постоянную выраженную головную боль (иногда болит только одна половина головы), ощущение «стекания» назального секрета по задней стенке, а также периодический кашель.

Если грибковые отростки начинают проникать в стенки сосудов, это может привести к тромбозу и кровотечениям.

В основном, мицетома гайморовой пазухи возникает, когда внутрь приходит пломбировочный материал через зубной канал. Пломба содержит оксид цинка и сульфат бария, которые создают пищевую среду для аспергиллов, что вызывает развитие мицетомы.

Пломбировочный материал в гайморовой пазухе [15]

Также существует теория развития мицетомы, которая не имеет надежного лабораторного подтверждения, но выглядит довольно правдоподобно. Эта теория также основана на образовании питательной среды внутри пазухи, но в условиях нарушения ее выделительной функции. По этой теории, клетки крови, предназначенные для борьбы с паразитами, смещаются в просвет пазухи и атакуют грибы, при этом выделяют токсичные белки (катионный эозинофильный протеин и эозинофильный нейротоксин). Однако эти белки разрушают не только тело грибов, но также повреждают слизистую пазухи, вызывая хроническое воспаление, при котором реснитчатый эпителий, выстилающий просвет пазухи, заменяется многослойным эпителием без ресничек. Это затрудняет отток содержимого пазухи в носовую полость. Также происходят изменения на клеточном уровне: количество вырабатывающих слизь бокаловидных клеток увеличивается, а подслизистый слой утолщается, что вызывает отек. Эти изменения, как правило, являются необратимыми.

Виды эпителия

Застой содержимого внутри пазухи приводит к размножению условно-патогенной флоры, которая уже присутствует в пазухе, и поэтому случаются периодические обострения гнойного риносинусита .

Мицетома – это одно из грибковых заболеваний носа и околоносовых пазух. В зависимости от того, в какой части организма проявляется болезнь, можно выделить мицетому верхнечелюстной, клиновидной и лобной пазухи. Обычно поражение ограничено одной стороной организма.

Пока ещё не существует одной общепринятой классификации грибковых синуситов, однако нидерладский оториноларинголог В. Дж. Фоккенс вместе с коллегами выделили пять форм грибковых заболеваний:

• Острый инвазивный грибковый риносинусит (включая мукоцеле риноцеребральной области) – это форма болезни, которая приводит к разрушению костной ткани (некрозу). Она возникает у людей с ослабленной иммунной системой и продолжается менее 4 недель. При этой форме синусита могут наблюдаться лихорадка, снижение сознания, сильные головные боли, отёк и покраснение мягких тканей лица, выдвигание глазного яблока и ослабление мышц глаза.
• Хронический инвазивный грибковый риносинусит – это медленно прогрессирующее местное поражение пазухи, которое длится не менее 3 недель. Это заболевание характеризуется некрозом кости. Процесс может распространяться на глазницу, альвеолярный отросток и мозговые оболочки. Болезнь в этой форме может протекать бессимптомно.
• Гранулематозный инвазивный грибковый риносинусит – этот тип болезни похож на предыдущую форму, но отличается наличием воспалительных образований.
• Грибковый шар (мицетома) – это скопление грибковых колоний, которые не непосредственно воздействуют на слизистую оболочку пазухи. Поэтому этот вид болезни может длительное время протекать бессимптомно.
• Неинвазивный (аллергический) грибковый синусит – это хроническая форма болезни. Он развивается при наличии сопутствующей патологии, например аллергии и астмы. При осмотре полости носа можно обнаружить полипы.

Из этой классификации видно, что мицетома относится к неинвазивным формам грибкового поражения пазух носа, то есть она не затрагивает слизистую оболочку пазух.

Американский ученый К. Т. Монтоне на основе различных клинических и диагностических признаков выделил уже не 5, а 6 форм грибковых заболеваний носа, причем разделил их на две группы:

1. Инвазивные формы:
2. острый инвазивный (фульминантный (молниеносный) и некротизирующий) грибковый риносинусит;
3. хронический гранулематозный грибковый риносинусит;
4. хронический инвазивный грибковый риносинусит;
5. Неинвазивные формы:
6. сапрофитные (плесневые) грибковые инвазии;
7. мицетома (грибковое тело);
8. аллергический (эозинофильный) грибковый синусит .

Инвазивные формы чаще развиваются у людей с иммунодефицитом и сопровождаются некрозом кости .

Официально мицетому не присваивают стадии, но по выраженности клинических проявлений можно выделить 2 стадии: бессимптомное течение и стадию возникновения симптомов. Время проявления яркой клинической картины у каждого человека может быть индивидуальным.

Слизистая околоносовой пазухи может быть не затронута грибковым телом и не вызывать неприятных последствий, однако при наличии других патологий, которые снижают иммунитет и нарушают обмен веществ, таких как сахарный диабет или ожоговая болезнь, а также при длительном применении препаратов железа, заболевание может распространиться. Исследования показали, что у людей с сахарным диабетом и кетоацидозом в крови повышается содержание свободного железа, которое является необходимым для жизнедеятельности грибков. Также благоприятными условиями являются кислая среда в тканях, характерная для кетоацидоза. Грибы рода Аспергилл способны проникать вглубь тканей, где они создают паутину из своих отростков, разрушают окружающие ткани и повреждают сосуды, вызывая кровотечение.

Длительное нахождение грибового шара в пазухе увеличивает чувствительность организма к грибкам, что может вызывать различные аллергические реакции, включая аллергический ринит. Кроме того, продолжительное присутствие мицетомы может привести к хроническому воспалению в виде хронического риносинусита с гнойным воспалением и локальными односторонними полипозными образованиями в полости носа, которые мешают нормальному дыханию.

Во время описанной процедуры врач смазывает полость носа анестетическим раствором и осматривает его с помощью зеркала или эндоскопа. Он оценивает размеры, цвет слизистой, выявляет деформации перегородки и наличие полипозных разрастаний. Однако, диагноз мицетомы околоносовой пазухи сделать только по осмотру ЛОР-органов невозможно.

Передняя риноскопия

В начальной стадии патологии могут отсутствовать видимые симптомы или проявляться увеличением и посинением нижней носовой раковины на пораженной стороне. Однако такие же признаки характерны и для других заболеваний носа, таких как бактериальный синусит, кисты или вазомоторный ринит. Отличить мицетому от этих заболеваний можно только комплексным подходом, основанным на симптомах, истории болезни, объективном осмотре, лабораторных и инструментальных исследованиях.

Инструментальная диагностика

Обычные рентгенологические методы недостаточно информативны, так как не позволяют получить объемное изображение черепа, в отличие от компьютерной томографии. На рентгенограммах воспаленная слизистая оболочка изображается серым цветом, кальцификаты, образующие грибок мицетому, — белыми, а воздух — черным. Эти признаки характерны только для мицетомы.

Мультиспиральная компьютерная томография является эффективным и единственным методом диагностики мицетомы околоносовой пазухи. Использование трехмерной реконструкции позволяет оценить состояние костей, верхнечелюстной пазухи и зубочелюстной системы, а также точно определить форму, размер и местоположение инородных тел.

Магнитно-резонансная томография также может быть использована для исследования. В T1-режиме грибковое тело имеет низкую интенсивность сигнала, а в T2-режиме МРТ может не показывать грибок. Поэтому для точного определения диагноза требуется комплексное исследование.

Лабораторная диагностика

Чтобы исключить диагноз опухоли околоносовой пазухи, проводятся дополнительные методы обследования:

• Микроскопическое исследование — окрашенные мазки из пазухи рассматривают под микроскопом для подтверждения диагноза.
• Культуральное исследование — биоматериал помещается в специальную среду для выращивания микроорганизмов, что помогает выявить их природу.

Часто патогенное содержимое пазухи изучают после операции. Например, гистологическое исследование операционного материала позволяет под микроскопом изучить состав плотных масс из пазухи и установить точный диагноз.

Вместо системных противогрибковых препаратов применять не рекомендуется, так как мицетома относится к грибковым болезням, которые не инвазивны.

Основной метод лечения заключается в хирургическом вмешательстве. Цель операции заключается в удалении грибкового образования и восстановлении оттока содержимого из пазухи. Если мицетома располагается в верхнечелюстной пазухе, это можно достичь двумя способами: экстраназальным вскрытием через переднюю стенку пазухи (операция по Калдвелл – Люку) и эндоназальным вскрытием через расширение естественного отверстия пазухи на перегородке под контролем эндоскопа . Оба метода являются приемлемыми, выбор зависит от возможностей клиники и врача.

При операции по Калдвелл – Люку проводится разрез слизистой перед ротовой полостью, вскрывается костная стенка пазухи и удаляется мицетома, создавая отверстие между пазухой и нижним носовым проходом. Эта процедура является очень травматичной: после нее пациенты восстанавливаются в течение 7-14 дней. В дальнейшем, обычно через год, в месте разреза образуется рубец .

Операция по Калдвелл – Люку

Альтернативой является эндоскопическое эндоназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи. Вскрытие через полость носа считается более физиологичным способом: после такой операции не образуются рубцы, пациенты восстанавливаются примерно через 7 дней.

Если мицетома находится в клиновидной пазухе, то ее вскрытие проводится только эндоназально.

Эндоскопическое вскрытие

Операция производится под общим наркозом или местной анестезией, в зависимости от объема вмешательства и наличия противопоказаний к наркозу. В течение первых 7-10 дней после операции проводится местное лечение, включающее орошение носа физиологическим раствором и антисептиками. При скоплении кровяных сгустков и сильном отеке, врач ополаскивает оперированную пазуху через отверстие.

Уменьшение выраженности основных симптомов заболевания, таких как выделения из носа и заложенность, восстановление носового дыхания и обоняния, а также улучшение качества жизни пациента считаются критериями успешного удаления грибкового образования.

• Улучшение наступает в индивидуальном порядке, но обычно происходит в течение 6 месяцев.

Операция проводится планово. Для этого пациент должен пройти все необходимые обследования, такие как электрокардиограмма, флюорография грудной клетки, биохимический анализ крови, группа крови, резус-фактор и реакция на сифилис, а также общий анализ крови и мочи. Если у пациента имеется обострение сопутствующего хронического заболевания, то его необходимо компенсировать.

Консервативное лечение и прокол пораженного синуса не являются радикальными методами и могут применяться только в случае гнойного воспаления пазухи как предварительная подготовка перед операцией.

В большинстве случаев, при без осложнений, прогноз при грибковом риносинусите благоприятный и зависит от степени поражения и продолжительности процесса.

При своевременно выполненной операции, прогноз при мицетоме также является благоприятным: после восстановления нормальной работы пазухи, процент излечения приближается к 100%.

Профилактика мицетомы околоносовой пазухи

Чтобы предотвратить развитие мицетомы, важно своевременно обратиться к врачу при частых эпизодах головной боли, выделениях и заложенности носа, особенно при рецидивирующем риносинусите. Самостоятельное употребление антибиотиков также может привести к возникновению мицетомы, поэтому необходимо избегать их применения без назначения лечащего врача.

Список литературы