Шизоаффективное расстройство - симптомы и лечение

Шизоаффективное расстройство (ШАР, Schizoaffective disorder) — психическое заболевание, объединяющее черты классической шизофрении и биполярного аффективного расстройства. Обозначается как промежуточная клиническая форма между этими двумя расстройствами. Если у пациента одновременно присутствуют психоз и выраженное расстройство настроения, то говорят о ШАР. Шизоаффективное расстройство также называют шизоаффективным психозом, рекуррентной шизофренией или циркулярной шизофренией.

Психоз и расстройство настроения при ШАР

Шизоаффективное расстройство характеризуется параноидными мыслями, психическими автоматизмами (чувство, что человеком управляет кто-то другой), кататонией (особые двигательные нарушения), депрессией, маниакальным возбуждением, нестабильным настроением, симптомами депрессии и мании и другими проявлениями. При этом отрицательные симптомы шизофрении (апатия, ангедония, эмоциональная невыразительность) могут быть слабо выражены или отсутствовать. Чаще всего таких пациентов беспокоит психопродуктивная симптоматика, включающая бред и галлюцинации, а также выраженное расстройство настроения.

Признаки шизоаффективного расстройства

Распространение шизоаффективного расстройства

Точная распространенность ШАР сложно определить, так как существует неопределенность в диагностике данного расстройства. Зависит от того, какие критерии и классификации использует специалист.

По некоторым источникам, шизоаффективные расстройства встречаются у менее 1% населения США (0,5–0,8%). Другие источники говорят о доле от 2% до 29%. В более новом исследовании 2007 года утверждается распространенность шизоаффективного расстройства менее 1%.

В 2003 году провели анализ медицинских данных 208 пациентов с диагнозом шизофрения, поставленным в 1972 году. С использованием современных рекомендаций и критериев диагностики было обнаружено, что около 30% из них страдали именно от шизоаффективного расстройства.

Считается, что мужчины и женщины одинаково подвержены этому расстройству. Однако некоторые исследования показывают, что женщины чаще страдают от шизоаффективного расстройства, особенно от его шизодепрессивной формы.

Причины развития шизоаффективного расстройства

По современным представлениям, главную роль в развитии ШАР играет генетический фактор. Риск заболевания возрастает, если патология шизофренического спектра или другие аффективные расстройства встречаются среди родственников.

Также важную роль в развитии ШАР играет особый тип личности. Люди с этим расстройством обычно не проявляют ярких эмоций, более замкнуты и склонны к стереотипному мышлению. Им трудно менять свои убеждения и общаться с окружающими.

Шизоаффективному психозу могут предшествовать параноидные, шизоидные или шизотипические расстройства личности, психотравмы (смерть близкого человека, участие в военных действиях, природные катастрофы на месте проживания) и тяжелые соматические заболевания (например, онкологические).

Первые симптомы ШАР могут проявиться как в юношеском, так и во взрослом возрасте (до 40 лет).

Если у вас возникли подобные признаки, лучше обратиться за консультацией к врачу. Самолечение может нанести вред вашему здоровью!

В шкале активации регуляции аффекта выделяют эпизоды мании, депрессии и смешанные состояния. Последние объединяют аффективные симптомы двух предыдущих состояний. В зависимости от характера психозов и полярности аффекта формируется клиническая картина заболевания. Продолжительность обострений каждого эпизода составляет от 2 недель до нескольких месяцев.

Эпизоды мании и депрессии

Вне обострения симптомы либо полностью отсутствуют, либо выражены очень слабо.

Симптомы в маниакальной фазе

Пациент может быть возбужденным и агрессивным. Он много двигается и делает лишние движения, не следит за завершением дел, его речь быстро и путано меняется. Повышенное настроение и завышенная самооценка исподволь приводят к нарушениям социального поведения. Человек справедливо считает себя способным на любые достижения. Он может разрабатывать неосуществимые, грандиозные планы, которые сразу пытается осуществить. Длительность сна значительно сокращается, пациент может высыпаться всего 2-4 часа в сутки.

К маниакальным симптомам присоединяются прогрессирующие психозы, такие как идеи преследования, влияния, возвышенности или особого предназначения. Например, пациент думает, что он великий человек, рожденный для необычной миссии («спасти мир от опасности»). Либо ему кажется, что за ним следят из-за «богатства и секретных, непостижимых знаний».

Такие мысли могут быть сопровождены галлюцинациями, странными физическими ощущениями (сенестопатии), например, пациент ощущает «крест в пояснице», «автомат Калашникова в спине» или «прохладный поток через позвоночник». Может возникать психическая автоматизация, например, человек слышит голоса, которые его хвалят, что-то подсказывают или приказывают, то есть контролируют его мысли и движения тела.

Симптомы в депрессивной фазе

Настроение и аппетит у пациента снижаются, он мало двигается и теряет вес. Ночной сон нарушен, интерес к жизни и ежедневным делам падает, затруднено концентрирование внимания, мыслительные процессы замедляются. Пациент становится вялым, закрытым. У него возникают чувства вины и безысходности, он может начать размышлять о самоубийстве. Иногда эти мысли приводят к реальным суицидальным попыткам.

В рамках депрессивной фазы появляются психозы типа шизофрении, например, пациент уверен, что его мысли читают, или кажется, что посторонние силы обращают на него внимание или заговаривают против него. Пациент слышит голоса, которые могут осуждать, обвинять или отдавать указания для совершения определенных действий, таким образом управляя его сознанием и телом.

Клинические проявления шизоаффективного психоза могут быть разнообразными и не ограничиваться конкретными примерами, описанными выше.

Официальный механизм возникновения патологии до конца не изучен, но есть основная гипотеза — нейромедиаторная. Суть её заключается в том, что симптомы ШАР возникают из-за нарушения баланса нейромедиаторов — серотонина, норадреналина и дофамина, которые помогают нервным клеткам связываться друг с другом. Также играет роль нейромедиатор ГАМК, который вырабатывается в головном мозге и тормозит передачу сигналов.

Нейромедиаторы

Например, негативные симптомы шизофрении возникают, когда снижается активность дофамина в определенной части мозга, а позитивные симптомы появляются, если активность дофаминовых нейронов повышается.

Психотические проявления шизофрении могут быть вызваны психологическим стрессом или тяжелыми заболеваниями, но это не является обязательным условием.

ШАР сопровождается сменой психических расстройств разной степени тяжести. Различают несколько вариантов развития:

• Классический вариант — сначала изменяется эмоциональное состояние — возникают депрессия, мания или смешанный эпизод. Далее к этой симптоматике добавляется бред или галлюцинации, которые становятся главными признаками.
• Неклассический вариант — аффективные и шизофренические симптомы сосуществуют вместе, но не связаны друг с другом. То есть, к эмоциональным симптомам добавляются нетипичный бред или галлюцинации.

Стоит отметить, что в случае развития бреда или галлюцинаций состояние больных становится очень тяжёлым и они usually are госпитализируются в психиатрическую больницу. Пациенты на других стадиях ШАР обычно наблюдаются и лечатся амбулаторно.

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), ШАР относится к группе «F2 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства». Расстройство шизоаффективного типа имеет свой собственный код (F25) и классификацию, которая позволяет установить наиболее точный диагноз:

• F25.0 — Шизоаффективное расстройство, маниакальный тип.
• F25.1 — Шизоаффективное расстройство, депрессивный тип.
• F25.2 — Шизоаффективное расстройство, смешанный тип.
• F25.8 — Другое шизоаффективное расстройство.
• F25.9 — Неуточнённое шизоаффективное расстройство.

Некоторые специалисты применяют иной подход к классификации. Он не отражает клинического многообразия ШАР, однако учитывает его преобладающие симптомы. По этому критерию выделяются:

• форма с преобладанием аффективных симптомов — в ходе эпизодов выражена больше аффективная симптоматика, чем психотическая;
• форма с преобладанием психотических симптомов — в ходе эпизодов выражена больше психотическая симптоматика, чем аффективная.

В процессе развития ШАР можно выделить несколько этапов:

• доманифестный — этап, сопровождающийся предпсихотическими и лёгкими аффективными симптомами;
• манифестный — активный этап ШАР, когда болезнь проявляется наиболее ярко;
• интермиссия — период между активными фазами, когда симптомы заболевания временно ослабевают, но болезнь может повторно проявиться;
• ремиссия — временная «пауза» в ходе болезни, когда симптомы полностью или частично исчезают (если ремиссия продолжительная и стабильная, может наступить выздоровление).

Из-за аффекта и психоза больной воспринимает окружающую обстановку искаженно, что приводит к появлению неадекватных переживаний, идей и неверного восприятия реальности. В результате его поведение становится хуже. Например, пациент с маниакальным типом течения ШАР, из-за очень высокого настроения и идей величия, может взять большое количество кредитов, приобрести множество ненужных вещей или раздать деньги прохожим на улице.

В самых тяжелых случаях развернутого эпизода ШАР пациент может проявлять агрессию, направленную как против себя, так и окружающих, или быть крайне беззащитным. Некоторые больные предпринимают попытки самоубийства. В таких случаях необходимо, чтобы врач-психиатр осмотрел больного как можно скорее и решил вопрос о госпитализации. Иногда пациента госпитализируют против его воли в соответствии со статьей 29 Федерального закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Во время манифестного периода больные временно становятся нетрудоспособными.

Процесс обнаружения заболевания по большому счёту можно разделить на несколько этапов:

1. Беседа между врачом и пациентом. Во время этой беседы, врач оценивает психическое состояние пациента, узнает о его симптомах и анамнезе болезни. Также врач проводит разговор с близкими людьми пациента для более полного понимания его состояния.
2. Физикальное обследование: неврологический и терапевтический осмотр. Это позволяет исключить другие заболевания, которые могут вызвать похожие симптомы, а также обнаружить возможные сопутствующие патологии. Врачи оценивают неврологическое и общесоматическое состояние пациента: мышечную силу, работу различных систем организма, в том числе двигательной, анализируют его походку, координацию и чувствительность, проверяют рефлексы.
3. Лабораторное исследование. Хотя нет конкретных тестов для обнаружения ШАР, пациентам часто назначают общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, проверку уровня тиреотропного гормона (ТТГ), липидного профиля и уровня глюкозы в крови. Также в больнице измеряют вес и индекс массы тела пациента. Все это нужно для выявления возможных сопутствующих заболеваний и уточнения диагноза.
4. Инструментальная диагностика. Хотя она не дает определенного диагноза ШАР, она помогает исключить сопутствующие болезни. Например, для выявления или исключения сердечно-сосудистых проблем пациентам проводят ЭКГ и холтеровское мониторирование. Для исследования других неврологических и органических заболеваний головного мозга используются ЭЭГ, ЭхоЭг и МРТ головного мозга. Самыми эффективными инструментальными методами являются холтеровское мониторирование и МРТ головного мозга.
5. Другие диагностические исследования. Клинический психолог проводит психопатологическое обследование, которое помогает уточнить диагноз и проанализировать динамику заболевания во время лечения. Также необходимо исключить наличие алкоголя или наркотических веществ в организме пациента. Для этого проводят токсикологические исследования мочи и крови.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику ШАР проводят:

• с органическими расстройствами и эпилепсией, которые сопровождаются психотическими симптомами;
• с шизотипическими, хроническими бредовыми и острыми психотическими расстройствами;
• с заболеваниями, вызванными употреблением психоактивных веществ (наркотиков, алкоголя и других);
• с шизофренией, БАР и рекуррентными депрессивными расстройствами с психотическими симптомами;
• с расстройствами личности и поведения у взрослых.

Подходы к диагностике шизоаффективного психоза разнообразны, поскольку не все врачи считают ШАР самостоятельным заболеванием. Это связано с тем, что между шизофренией и БАР существуют переходные и смешанные формы, которые характеризуются одновременным проявлением признаков обеих болезней. Однако это разделение в рамках шизоаффективного расстройства является условным, так как не существует специфических лабораторных или инструментальных методов, которые могут точно подтвердить наличие ШАР.

В таких «смешанных» случаях в России обычно диагностируют шизофрению, а в США — биполярное аффективное расстройство. Это обусловлено различиями в классификациях и другими аспектами психиатрической помощи. Например, в России проще получить инвалидность и бесплатное лечение при диагнозе шизофрении, в отличие от других диагнозов. В США такой разницы нет. Также в США обычно откровенно говорят пациенту о его диагнозе (что было редкостью в России до недавнего времени), а диагнозы «БАР» или «ШАР» считаются менее п stigmatizującym, чем шизофрения, и их легче принимает пациент .

Шизоаффективное расстройство диагностируется исходя из результатов беседы и динамического наблюдения врача за пациентом. В России врачи руководствуются критериями, представленными в МКБ-10. Согласно этой классификации, у пациента с ШАР:

1. Есть признаки аффективных расстройств (F30–F32).
2. Протяженность появления по крайней мере одного из следующих симптомов — две недели или больше:
3. слуховые галлюцинации (голоса в голове);
4. бред контроля и воздействия, ощущение, что мысли, ощущения и движения пациента созданы кем-то другим;
5. ощущения телепатии, т. е. прием или передача мыслей на расстоянии, их открытость или отнятие;
6. распад речи и неологизмы (несуществующие слова, придуманные пациентом);
7. постоянный бред, не связанный с культурными особенностями региона пациента;
8. частое возникновение кататонических симптомов.
9. Есть симптомы как шизофрении, так и аффективных расстройств (проявляются одновременно во время одного обострения).
10. Отсутствуют органические повреждения мозга (F0), исключено применение психоактивных веществ (F1).

Лечение шизоаффективного расстройства (ШАР) включает три основных этапа:

• фаза снятия симптомов – это время с начала терапии до достижения ремиссии (основной цели лечения), когда симптомы соответствующего расстройства прекращают беспокоить пациента (остаточные симптомы могут оставаться) и он может нормально функционировать и общаться с окружающими;
• фаза стабилизации – следует за фазой снятия симптомов и направлена на сохранение и укрепление ремиссии;
• фаза поддержания (профилактического лечения) – предотвращает возникновение новых эпизодов шизоаффективного расстройства и опасных состояний, а также помогает пациенту полностью и на длительный срок восстановиться.

Главную роль в лечении играют медицинские препараты. Пациенту обычно назначают нейролептики, стабилизаторы настроения (тимостабилизаторы), транквилизаторы и антидепрессанты.

Если необходимо, препараты могут комбинироваться для усиления эффективности терапии. В сложных случаях, когда болезнь стойко не реагирует на лекарственное лечение, может использоваться электросудорожная терапия (электростимуляция мозга).

Электросудорожная терапия

Психотерапия

При работе с пациентами с ШАР специалисты применяют психокоррекционные и психотерапевтические методы, которые помогают пациенту снова адаптироваться к социальной и профессиональной жизни. Пациент также учится критически оценивать своё состояние. Врач объясняет, почему важно продолжать принимать лекарства даже после достижения ремиссии, и тем самым укрепляет пациента в его приверженности к терапии в целом.

Такое психотерапевтическое лечение является не менее важным, чем приём препаратов. Во время психотерапии пациент учится адекватно реагировать на кризисные и травматические ситуации, чтобы в дальнейшем избежать рецидива.

Психотерапия

Поддерживающая терапия

После достижения стойкой ремиссии пациенту назначается лечение, которое продолжается от 2 до 5 лет после эпизода ШАР (иногда дольше). Желательно, чтобы это было монотерапия (лечение одним препаратом), но в некоторых случаях врачи могут комбинировать препараты. Выбор лекарств осуществляется с учетом их переносимости и эффективности.

Преждевременное прекращение поддерживающей медикаментозной терапии может привести к возникновению рецидива шизоаффективного эпизода.

В общем, прогноз по шизоаффективному расстройству (ШАР) благоприятный как для психического, так и для физического и психоэмоционального здоровья.

Некоторые исследователи считают, что шизоаффективный психоз заканчивается выздоровлением, в то время как другие полагают, что прогноз ШАР лучше, чем у шизофрении, но хуже, чем у биполярного аффективного расстройства (БАР). Мнение других ученых также согласуется с этим, поскольку они считают, что аффектодоминантная форма ШАР является более благоприятной, чем шизодоминантная.

Кроме того, считается, что легче справиться с шизоаффективным расстройством, вызванным психотравмой или стрессовыми событиями. То есть, прогноз хуже, когда провоцирующие факторы отсутствуют.

Если не лечить расстройство, увеличивается риск ухудшения самочувствия больного. Эпизоды могут стать более частыми и продолжительными, а симптомы — более сильными и интенсивными. Кроме того, при отказе от лечения ШАР может прогрессировать в другое более серьезное психиатрическое расстройство, такое как шизофрения.

Профилактика шизоаффективного расстройства

Существуют общие рекомендации для профилактики ШАР:

Список литературы