Отравление желудочным содержимым (аспирационный пневмонит) — серьезное заболевание, возникающее при попадании содержимого желудка в легкие. Чаще всего случается во время проведения операций под наркозом у пациентов с полным желудком.
Отравление Мендельсона — чаще всего ятрогенное, то есть вызванное медицинскими вмешательствами, состояние. Поэтому эта патология встречается чаще всего в больницах.
Впервые этот синдром описал акушер и кардиолог Кёртис Лестер Мендельсон в 1946 году. Он отметил частое развитие у рожениц под наркозом химического аспирационного пневмонита — воспаления легочной ткани из-за ожога желудочным соком.
Из-за высокого риска развития синдрома Мендельсона на операционном столе, пациентам, которые готовятся к плановым операциям, запрещено есть и пить за 6-8 часов до наркоза. Беременным женщинам также не рекомендуется употреблять твердую пищу во время родов по той же причине.
Причины возникновения синдрома Мендельсона
Чаще всего синдром проявляется при наркозе, если пациент не соблюдает предписания врача перед плановой операцией, или если в срочном порядке требуется хирургическое вмешательство и невозможно должным образом подготовиться. Также риск развития синдрома высок при потере сознания из-за употребления алкоголя или психотропных веществ, остром нарушении мозгового кровообращения, черепно-мозговой травме или других патологиях.
Одной из главных причин синдрома Мендельсона является нарушение рекомендаций до операции, неправильная транспортировка без сознания или недостаточная подготовка к хирургическому вмешательству.
Факторы, способствующие развитию синдрома Мендельсона:
- потеря сознания (наркоз, алкогольное или наркотическое опьянение, кома) может привести к ослаблению или «отключению» рефлексов, которые предотвращают попадание содержимого желудка при рвоте;
- повышенное давление в брюшной полости заставляет желудок подниматься и сжиматься, что может привести к рвоте. Внутрибрюшное давление часто повышается у людей с ожирением, у беременных и у пациентов с определенными заболеваниями желудочно-кишечного тракта;
- патологии пищевода (например, гастроэзофагеальный рефлюкс) характеризуются нарушением функции нижнего сфинктера пищевода, который предотвращает самопроизвольное возвращение содержимого желудка обратно в ротовую полость;
- наличие пищи и желудочного сока в полном желудке, если пациент ел или пил в течение последних 6-8 часов.
Процесс формирования синдрома Мендельсона
Пищевод — верхний участок пищеварительной системы. Это полый проход, по которому еда из полости рта попадает в желудок. Вверху и внизу пищевода находятся два клапана (сфинктера). Они предотвращают обратное движение пищи из желудка наружу, но открываются при активации рвотного рефлекса и при рвоте.
Пищевод идет от горла вниз параллельно трахее — трубке из хрящей, по которой воздух поступает в бронхи и в легкие. В самом верху трахея переходит в гортань — широкую часть, в которой находятся голосовые связки. Чтобы еда или содержимое желудка не попадали в дыхательные пути, над гортанью располагается надгортанник — хрящ, который при глотании и во время рвоты закрывает гортань как крышка.
Пищевод расположен за трахеей. Для предотвращения попадания пищи в нижние дыхательные пути служит хрящ-надгортанник, который их закрывает.
Под воздействием анестезии и седации часто происходит спазм мышц живота у пациента, что приводит к сдавливанию желудка. Если желудок полон, его содержимое может переместиться в пищевод и глотку.
Во время наркоза и при потере сознания (в коме, сильном опьянении) рефлексы ослабевают, что может привести к неполному закрытию надгортанника и аспирации — вдыханию рвотных масс. Это условие известно как синдром Мендельсона.
Появление синдрома наступает, когда агрессивный кислотный секрет желудка попадает на слизистые оболочки бронхов, раздражая их. Крошечные частицы пищи, проникая в бронхи, усиливают закупорку и мешают проникновению воздуха. Химическое воздействие в первые минуты после проникновения вызывает спазм — бронхи сжимаются, вызывая у человека удушье. Если большое количество рвотных масс попадает в дыхательные пути или пациент не получает немедленной медицинской помощи, существует риск летального исхода.
Следующая стадия синдрома происходит после предоставления помощи и характеризуется улучшением состояния — бронхи начинают расширяться, признаки синдрома становятся менее заметными. Обычно это улучшение носит временный характер, и вскоре состояние человека резко ухудшается. Химическое ожоговое повреждение приводит к отёку бронхов, некрозу их слизистой оболочки, а также к развитию ателектаза — нарушению газообмена в легких и их «сдуванию».
Последней стадией при синдроме Мендельсона становится респираторный дистресс-синдром — отёк лёгких и полное нарушение дыхания, что ведет к прекращению кровоснабжения мозга, отказу внутренних органов и летальному исходу.
Судьба и исход синдрома Мендельсона значительно зависят от объема попавшего в бронхи содержимого желудка и от кислотности его сока. Чем эти показатели выше, тем возрастает вероятность летального исхода. Также на результат влияют возраст пациента, его общее состояние здоровья и наличие хронических заболеваний.
Синдром Мендельсона у беременных
В период беременности происходят определенные физиологические изменения в организме женщины. Увеличивается внутрибрюшное давление из-за роста матки. Желудок поднимается, его тонус снижается, а к увеличению выработки желудочного сока перед родами способствует это же явление — одна из причин изжоги у беременных.
Кроме того, у женщины, ожидающей ребенка, великое количество прогестерона — это гормон, который обеспечивает нормальное протекание беременности, а также способствует расслаблению мышц. Под его воздействием функции ЖКТ ослабевают. Именно по этой причине беременные женщины часто сталкиваются с проблемами запора.
Из-за таких физиологических особенностей считается, что желудок беременной женщины всегда полон, даже если она не ела в течение 6-8 часов. Риск аспирации и развития синдрома Мендельсона очень высок, поэтому в период родов врачи чаще всего используют регионарную (местную) анестезию, например, эпидуральную. Она не вызывает подобных побочных эффектов, так как пациентка остается при сознании.
Эпидуральная анестезия уменьшает ощущение боли во время схваток и родов, а также минимизирует риск аспирации содержимого желудка
При кесаревом сечении обычно используется спинальная или эпидуральная анестезия. Исключение — случаи, когда у беременной женщины аллергия на определенные препараты. В этом случае врач может применить эндотрахеальный наркоз с интубацией — введение специальной трубки с манжетой в трахею для блокирования гортани. Это существенно снижает риск аспирации содержимого желудка.
Эндотрахеальная трубка с манжетой, которая надувается в гортани, и ларингоскоп для ее введения в гортань
Манжета надувается в трахее, не позволяя содержимому желудка попасть в нижние дыхательные пути
Признаки синдрома Мендельсона
Основной признак патологии — проявление содержимого желудка в области глотки. У пациентов в состоянии наркоза это может вылиться через рот с соответствующими булькающими звуками. В частичной мере из-за этого для анестезии предпочтительно использовать прозрачные маски — они позволяют врачу наблюдать за верхними дыхательными путями (рот, нос) и быстро замечать нарушения.
Прозрачная маска для наркоза позволяет врачу визуально контролировать состояние пациента
При появлении аспирации возникают следующие симптомы:
- кашель;
- одышка с тяжёлым удлинённым выдохом;
- цианоз — посинение кожных покровов из-за недостатка кислорода в крови;
- тахикардия — учащённое сердцебиение;
- снижение артериального давления;
- свистящие хрипы в лёгких.
Осложнения синдрома Мендельсона
Если взрослый человек вдохнёт более 25–30 мл содержимого желудка с кислотным значением (pH) ниже 2,5, возможно развитие синдрома Мендельсона, который может привести к судорогам бронхов, резкому ухудшению состояния и летальному исходу от утопления в жидкости. У ребёнка критический объём аспирационной жидкости может быть меньше.
Кроме того, когда содержимое ЖКТ попадает в лёгкие, это становится благоприятной почвой для развития бактериальной инфекции. В данном случае говорят об аспирационной пневмонии, а не о пневмонии. Если не начать эффективное лечение, такие осложнения в сочетании с химическим ожогом могут вызвать абсцесс лёгкого и общее заражение организма — сепсис.
Самые серьезные осложнения, которые возникают на третьей стадии синдрома Мендельсона, — острая недостаточность дыхания и развитие острой респираторной дистресс-синдрома (ОРДС) на фоне сильного воспаления. Даже если человек выживает после этого, качество его жизни ухудшается из-за нарушения функции лёгких.
Во время или после острого респираторного дистресс-синдрома у человека может возникнуть фиброз — замена поврежденной функциональной ткани легких соединительной тканью, по сути рубцовой. Эта ткань не участвует в обмене газов, как здоровые ткани, и существенно снижает возможность легких передавать кислород. Это приводит к тому, что человеку трудно дышать даже после восстановления и выздоровления.
Диагностика синдрома Мендельсона
Из-за того, что признаки синдрома Мендельсона могут напоминать другие заболевания, такие как бронхиальная астма, врач в первую очередь анализирует факторы риска. Диагноз синдрома Мендельсона ставится в случае, если проявления возникли после наркоза. Также подозрение на него может возникнуть, если пациент находится в бессознательном состоянии, в коме или под воздействием сильного алкоголя или наркотиков — поэтой причине их рекомендуется ложить на бок, чтобы они не задохнулись от рвотных масс.
На самом деле, врач определяет нарушение на месте по клинической картине и сопутствующим факторам:
- проблемы с дыханием или острый респираторный дистресс;
- спазм бронхов или отёк лёгких — в зависимости от фазы синдрома;
- наличие рвотных масс или их следы в ротовой полости;
- седация, наркоз, утрата сознания, кома или опьянение;
- факторы риска: избыточный вес, беременность и прочее.
Вторая и третья стадии (период облегчения и резкое ухудшение из-за отёка лёгких) могут усложнить постановку диагноза и запутать врача, если признаки, указывающие на вероятный синдром Мендельсона, не были выявлены.
Рентгенологическое исследование обычно проводится уже после развития синдрома для определения степени повреждений — чаще всего от аспирации страдает правое лёгкое. На рентгене видны зоны, не участвующие в газообмене, и «схлопывание легкого» — ателектаз.
Также выполняют бронхоскопию, осмотр бронхов изнутри при помощи специального тонкого зонда. Это позволяет врачу выявить воспалительные процессы, отёки и области некроза тканей.
Кроме того, проводятся анализы крови для оценки состояния пациента и степени патологического процесса. В Лаборатории Гемотест также проводятся подобные исследования, но в экстренных случаях, конечно, процедуры проводятся уже в больнице.
Методы лечения синдрома Мендельсона
Сначала пациента укладывают в положение Тренделенбурга — человека, лежащего на спине, наклоняют под углом 15-45 градусов с головой вниз. Это необходимо для быстрого освобождения пищевода и дыхательных путей. В то же время через глотку пациента удаляют рвотный массы с помощью медицинского аспиратора (отсасывателя) — поэтой причине он всегда должен быть под рукой в операционной.
Операция по введению трубки в трахею. Фото: Глинда Рис Дойл и Джоди Анита Маккутчен
После удаления слизи из гортани врач проводит интубацию трахеи. Это процедура, при которой специальная трубка с манжетой вводится в трахею, обеспечивая свободный доступ воздуха и предотвращая попадание рвотных масс. Дыхание осуществляется только через эту трубку.
После введения трубки в дыхательные пути пациента присоединяют к аппарату искусственной вентиляции легких в режиме повышенного давления при выдохе. Подается концентрированный 100%-ный кислород. Дальнейшее лечение, включая промывание бронхов щелочными растворами, проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии под наблюдением анестезиолога-реаниматолога и пульмонолога исходя из тяжести состояния пациента и индивидуальных показаний. Основное заболевание пациента и сопутствующие хронические патологии также могут оказывать влияние на терапию и ее результаты.
Профилактика синдрома Мендельсона
В отличие от многих других заболеваний, профилактика синдрома Мендельсона гораздо более эффективна, чем лечение его последствий. В первую очередь врачи запрещают пациентам, готовящимся к плановой операции, есть за 6–8 часов до вмешательства и пить воду за 2 часа до использования наркоза. Перед операцией врачи могут неоднократно уточнять, выполнил ли пациент это требование. В случае отрицательного ответа следует отложить операцию. При крайней необходимости проводится промывание и щелочение желудка водой и специализированными растворами.
Беременные женщины начинают рассматриваться как пациенты с полным желудком примерно с 22-й недели. Для проведения лечения и операций рекомендуется использовать спинальную или эпидуральную анестезию, которая воздействует только на нижнюю половину тела, позволяя пациентке оставаться в сознании во время операции.
Согласно рекомендациям специалистов из Американского колледжа акушеров и гинекологов, во время процесса родов женщинам разрешается употреблять воду и есть только легкую пищу. Голодание во время родов может быть опасным для будущих матерей, так как оно способно значительно увеличить уровень кислотности в желудке, делая возможную аспирацию (попадание содержимого желудка в дыхательные пути) менее предсказуемой при необходимости проведения наркоза.
Для сокращения вероятности аспирации и развития соответствующего синдрома в современной медицине используют специальные препараты против рвоты, а также инновационные инструменты, включая интубационные трубки с манжетой, которые герметически закрывают дыхательные пути.
Специалисты скорой медицинской помощи часто применяют интубационные трубки с манжетой или ларингеальные маски для перевозки пациентов с высоким риском аспирации содержимого желудка (например, в случае комы, отравления или черепно-мозговой травмы). Эти медицинские инструменты в определенной мере могут предотвратить развитие соответствующего синдрома.
Герметичная маска для горла обеспечивает надежное закрытие дыхательных путей и предотвращает возможность задыхания рвотными массами
В чрезвычайных ситуациях, когда человек находится в состоянии сильного опьянения или теряет сознание и начинает рвота, его необходимо поместить на бок. Однако при серьезных травмах, например, при подозрении на перелом шеи после ДТП, это делать не стоит: даже небольшое перемещение может привести к мгновенной смерти пострадавшего. Самый безопасный вариант — дождаться прибытия скорой помощи, если нет других угроз для жизни человека (пожар, задымление).
Прогноз синдрома Мендельсона
Последствия синдрома Мендельсона зависят от множества факторов: от объема рвотных масс, попадающих в легкие, от уровня кислотности желудочного сока, наличия предрасполагающих факторов, хронических заболеваний и момента, когда оказывается помощь. Средняя смертность составляет около 30%. При развитии аспирационного пневмонита и острого дистресс-синдрома риск летального исхода может достигать 70%.
Источники
- Salik I., Doherty T. M. Синдром Мендельсона / StatPearls. 2022.
- Mendelson C. L. Аспирация содержимого желудка в легкие во время акушерской анестезии // Am J Obstet Gynecol. 1946. Том 52. С. 191–205. doi:10.1016/s0002-9378(16)39829-5
- Bynum L. J., Pierce A. K. Аспирация содержимого желудка // Am Rev Respir Dis. 1976. Том 114(6). С. 1129–1136. doi:10.1164/arrd.1976.114.6.1129
- Kalil A. C., Metersky M. L., Klompas M. и др. Управление пневмонией, возникшей в больнице, и пневмонией, связанной с аппаратной вентиляцией: 2016 клинические рекомендации Инфекционного общества Америки и Американского торакального общества // Clin Infect Dis. 2016. Том 63(5). С. e61—e111. doi:10.1093/cid/ciw353
- Авдеев Н. С. Аспираторная пневмония: новейшие подходы к диагностике и лечению // Пульмонология. 2009. № 2. С. 5–19.
Видео по теме:
Вопрос-ответ:
Что такое синдром Мендельсона?
Синдром Мендельсона — это редкое генетическое заболевание, которое характеризуется комбинацией поражения кожи, костей, зубов и дыхательных путей.
Как проявляется синдром Мендельсона?
Пациенты с синдромом Мендельсона имеют характеристические признаки, такие как кожные сыпи, деформации костей лица, улучшенные зубы и проблемы с дыханием.
Каковы причины развития синдрома Мендельсона?
Синдром Мендельсона обусловлен генетическими мутациями, которые нарушают развитие эмбриона во время беременности.
Можно ли вылечить синдром Мендельсона?
На данный момент не существует специфического лечения для синдрома Мендельсона, однако симптоматическая терапия может помочь улучшить качество жизни пациентов.
Какова прогноз на жизнь у пациентов с синдромом Мендельсона?
Прогноз зависит от степени выраженности симптомов и наличия осложнений. У некоторых пациентов прогноз может быть благоприятным, а у других — менее благоприятным.
Что такое синдром Мендельсона?
Синдром Мендельсона – это редкое врожденное заболевание, вызванное генетическим дефектом в мозге и спинном мозге. Он проявляется симптомами, такими как микроцефалия, задержка развития, аутизм и другие проблемы со здоровьем. Название синдрому было дано в честь педиатра Альфреда Мендельсона, который впервые описал это состояние.
Какие методы диагностики и лечения синдрома Мендельсона существуют?
Диагностика синдрома Мендельсона включает в себя генетические тесты, нейроимиджинг и другие медицинские исследования. Лечение обычно направлено на симптоматическое улучшение состояния пациента. Это может включать в себя терапию для поддержки развития, коррекцию поведенческих проблем и лечение медицинских осложнений, таких как эпилепсия или нарушения опорно-двигательного аппарата.
