Рак толстой кишки (колоректальный рак) — название, которое объединяет различные злокачественные опухоли, возникающие из клеток кишечной стенки. Колоректальный рак может развиваться в ободочной, сигмовидной и прямой кишке.
Рак толстой кишки
Рак толстой кишки
Эпидемиология
Это третье по распространенности заболевание рака в мире и второе по числу смертей, согласно ВОЗ. Колоректальный рак чаще встречается у мужчин, особенно у пожилых. Опухоли чаще всего образуются в сигмовидной и прямой кишке.
Провоцирующие факторы
Развитие этого заболевания может быть спровоцировано следующими факторами:
Полипы аденоматозного типа. Полипы — это новообразования, которые могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. В некоторых случаях полипы могут превращаться в раковые опухоли. Некоторые виды полипов склонны к малигнизации, в то время как другие нет. Аденоматозные полипы имеют высокий риск развития рака. Максимальный риск возникает при наличии:
- ворсинчатых аденоматозных полипов;
- множественных полипов;
- полипов большого размера;
- продолжительно существующих полипов.
Полипы в кишечнике
Пищевые привычки. Колоректальный рак чаще всего развивается в отделах кишечника, где содержимое задерживается. Состав кишечного содержимого оказывает прямое влияние на развитие заболевания. У людей, потребляющих большое количество животных жиров и белков, а также мало клетчатки, заболеваемость раком кишечника выше. Клетчатка является важным компонентом пищи, она способствует нормальной работе кишечника и помогает предотвратить контакт стенки с канцерогенами.
Возраст старше 50 лет. Колоректальный рак редко диагностируется у молодых людей, вероятность его появления возрастает с возрастом. Чаще всего заболевают люди старше 60 лет.
Наследственная предрасположенность. Некоторые наследственные заболевания сопряжены с высоким риском развития рака кишечника. Включая синдромы полипоза (синдромы Гарднера, Тюрко, Пейтца) и синдром Линча — наследственный не полипозный рак толстой кишки.
Хронические воспалительные заболевания толстой кишки — болезнь Крона и неспецифический язвенный колит.
Иммунодефицитные состояния, как природные, так и приобретенные.
Если вы встретите схожие симптомы, обязательно обратитесь к врачу. Самолечение может навредить вашему здоровью, поэтому не рискуйте!
Симптомы рака толстой кишки
Локализация опухоли и стадия заболевания влияют на клиническую картину колоректального рака. В начальных стадиях заболевания больные часто не предъявляют никаких жалоб, и опухоль обнаруживается только при специальном обследовании.
Местные симптомы
Рак толстой кишки: одно из ранних проявлений – скрытое кровотечение. Сначала оно незаметно, но его можно обнаружить с помощью специального теста на скрытую кровь. Тест на скрытую кровь используется для скрининга.
Один из первых специфических симптомов позднего рака толстой кишки – кишечная непроходимость. Она связана с закупоркой кишки опухолью. Симптомы и тяжесть этого состояния зависят от места обтурации. Если затронут правый отдел толстой кишки, который имеет широкий просвет, содержимое кишки становится мягким или кашицеобразным. Непроходимость развивается только в терминальных стадиях заболевания.
Кишечная непроходимость
Сигмовидная и прямая кишки имеют более узкий просвет, и содержимое в них имеет плотную консистенцию. Поэтому именно здесь чаще всего происходит обтурация. Симптомы включают задержку стула, вздутие живота и схваткообразные боли. Постепенно возникают признаки обезвоживания и дегидратации. Непроходимость кишки – это серьезное состояние, требующее срочной медицинской помощи.
В некоторых случаях обтурация может протекать компенсированно. Сначала пациента беспокоит запор, боль и вздутие живота, позже появляются диарея со специфическим запахом, вызванные гнилостными процессами. Постепенно компенсация прекращается, и непроходимость становится полной.
Если опухоль достигает больших размеров, возможно ее распадение и появление обильных кровотечений. При этом симптомы зависят от места источника кровотечения. При локализации в ободочной кишке в редких случаях возникает мелена – черный стул, похожий на кашицу. Это результат ферментации крови в кишечном содержимом. При поражении прямой или сигмовидной кишки наблюдается выделение свежей крови из заднего прохода. Массированная кровопотеря сопровождается острым дефицитом крови, слабостью, бледностью кожи и головокружением.
При раке прямой кишки могут наблюдаться патологические выделения из заднего прохода – слизь, кровь, гнойно-некротические массы, части опухоли.
Неспецифические симптомы
Колоректальный рак может сопровождаться неспецифическими симптомами, которые характерны для многих заболеваний, например, общей слабостью, снижением веса, потерей аппетита, вздутием живота и запорами.
Рак восходящего отдела толстой кишки
«Рак восходящего отдела толстой кишки» – термин, обозначающий локализацию злокачественной опухоли. Толстая кишка имеет несколько отделов:
- Слепая кишка находится в правой нижней части живота. От нее отходит червеобразный отросток – аппендикс.
- От слепой кишки отходит восходящая ободочная кишка.
- Восходящая ободочная кишка изгибается и переходит в поперечную ободочную кишку. Она проходит в верхней части живота справа налево.
- Затем в левой части живота происходит еще один изгиб, и поперечная ободочная кишка становится нисходящей.
- Внизу от нисходящей ободочной кишки отходит сигмовидная кишка, которая переходит в прямую кишку.
- Злокачественные опухоли в правой (слепой, восходящей и поперечной ободочной) и левой (нисходящей ободочной и сигмовидной) частях толстой кишки имеют некоторые различия. Некоторые ученые считают их разными онкологическими заболеваниями.
- В развитии этих раковых опухолей возрастное направление отличается от левосторонних опухолей.
- Они чаще встречаются у женщин.
- Эти опухоли хорошо поддаются иммунотерапии из-за высокой иммуногенности.
- Прогноз медленнее ухудшается при III и IV стадиях заболевания, но лучше при I и II стадиях рака восходящего отдела кишки.
- Благодаря широкому просвету восходящей ободочной кишки, злокачественные опухоли в ней не вызывают симптомов, пока не достигнут большие размеры.
Особенности злокачественных опухолей восходящей толстой кишки:
Метахронный рак толстой кишки
Термин «метахронный рак» применяется, когда у больного обнаруживаются две разные злокачественные опухоли, которые не связаны и не являются метастазами друг друга. Они могут находиться в разных частях организма, парных органах или в одном органе.
Если вторая опухоль обнаружена не позднее, чем через 6 месяцев после обнаружения первой опухоли, то это синхронный рак. Если наличие двух опухолей обнаружено через более полугода, то это метахронный рак.
Такие ситуации возможны при различных онкологических заболеваниях, в том числе при колоректальном раке. Если рак обнаружен вовремя, значительная часть случаев метахронного рака может быть успешно лечена и достичь ремиссии.
Патогенез рака толстой кишки
Обычно рак толстой кишки возникает из доброкачественных новообразований, в основном аденоматозных полипов, обнаруживаемых в толстом кишечнике. У аденоматозного полипоза может быть генетическое происхождение из-за наследования мутации гена APC (гена-супрессора опухолевого роста). При длительном существовании полипа в его тканях происходит нарушение гистологической структуры, называемое дисплазией. С течением времени степень дисплазии возрастает, и некоторые клетки начинают превращаться в злокачественные. Они не умирают, как это происходит с здоровыми клетками, а наоборот — не контролируемо размножаются. Постепенно опухоль растет, проникает в ткани органа (инфильтрирует их), проникает всё глубже и поражает новые слои стенки кишечника.
Классификация и стадии развития рака толстой кишки
Самая распространенная форма рака толстой кишки — это аденокарцинома, которую диагностируют в 75-80% случаев. Среди других вариантов рака есть:
- перстневидно-клеточный;
- мелкоклеточный;
- плоскоклеточный;
- медуллярный;
- недифференцированные опухоли.
В зависимости от особенностей роста, различают:
- экзофитный рак — растет в просвете кишки и выглядит как полипы и наросты;
- эндофитный рак — растет инфильтративно внутрь организма, охватывая все слои стенки кишки и распространяясь вокруг нее;
- смешанные опухоли, которые одновременно растут экзофитно и эндофитно.
Клинические формы рака толстой кишки:
- Токсико-анемическая. Ухудшение общего состояния пациента из-за отравления организма веществами, которые выделяются злокачественной опухолью. Кровь также содержит анемию — снижение уровня эритроцитов и гемоглобина. Появляется лихорадка. Эта клиническая картина характерна для злокачественных опухолей, которые находятся в правой части толстой кишки.
- Энтероколитическая. Симптомы напоминают кишечные расстройства, вызванные воспалительным процессом. Проявляется в виде запоров, диареи, болей, вздутия живота. Запоры возникают из-за блокирования опухолью просвета кишки и затруднения прохождения каловых масс. Из-за этого в кишечнике возникает брожение, и, как следствие, отходит жидкий неприятный запах стул.
- Диспепсическая. Проявляется в виде болей и неудобства в животе, вздутия живота, проблем со стулом.
- Обтурационная. Появляются симптомы кишечной непроходимости. Эта форма более характерна для рака левой части толстой кишки, так как она имеет более узкий просвет, и злокачественная опухоль быстрее его блокирует.
- Псевдовоспалительная. В брюшной полости обнаруживаются признаки воспалительного процесса. Пациента беспокоят боли, возникает лихорадка. Врач обнаруживает признаки раздражения брюшины. В крови повышается уровень лейкоцитов.
- Опухолевая. Эта форма также называется атипичной, так как у пациента нет симптомов. Врач обнаруживает опухоль случайно при пальпации живота.
- 1 стадия — опухоль не выходит дальше слизистой основы стенки кишки;
- 2 стадия — вовлечение мышечного слоя кишечной стенки;
- 3 стадия — поражение всех слоев стенки кишки, возможна вовлеченность окружающих первичный очаг тканей, также могут быть регионарные метастазы;
- 4 стадия — наличие отдаленных метастазов.
- Печень: боли и дискомфорт в верхней части живота справа, потеря аппетита, тошнота, рвота. При обширном поражении печени возникает желтуха.
- Легкие: одышка, хронический кашель, боли в грудной клетке.
- Кости и позвоночник: периодические или постоянные боли, патологические переломы.
- Головной мозг: головные боли, головокружение, нарушение координации движений, походки, судороги и другие неврологические расстройства.
- развиваются в более пожилом возрасте, чем опухоли в левой части толстой кишки;
- более часто страдают женщины, чем мужчины;
- эти опухоли отличаются высокой иммуногенностью (способность вызывать иммунные реакции) и хорошо поддаются лечению иммунотерапией;
- прогноз более благоприятный, по сравнению с опухолями левой части толстой кишки, на стадиях I и II заболевания, но менее благоприятный на стадиях III и IV;
- из-за широкого просвета восходящей ободочной кишки, злокачественные опухоли в ней не проявляют симптомов, пока не достигнут большие размеры.
- полова непроходимость кишечника;
- кровотечение;
- гноевоспалительные осложнения;
- осложнения, связанные с поражением соприкасающихся органов — метастазирование в печень может вызвать желтуху, поражение головного мозга, в свою очередь, может сопровождаться нарушением сознания, судорогами и неврологическими симптомами.
- анализ кала на скрытую кровь (гемокультуральный тест) — исследование трех последовательных образцов кала на наличие крови, которую невозможно увидеть невооруженным глазом (скрытая кровь). Обнаружение крови в кале является показанием для колоноскопии;
- пальцевое ректальное исследование — позволяет обнаружить до 70% новообразований прямой кишки;
- сигмоскопия — эндоскопическое исследование, проводимое так же, как колоноскопия, но оно ограничивается только исследованием конечной части толстой кишки — сигмовидной кишки. Однако оно менее информативно, так как позволяет осмотреть только малую часть толстой кишки;
- ректоскопия — эндоскопическое исследование прямой кишки;
- ректосигмоидоскопия — инструментальный осмотр прямой и сигмовидной кишки с помощью жесткого ректороманоскопа;
- колоноскопия — осмотр всей слизистой оболочки толстой кишки с использованием гибкого колоноскопа.
- ультразвуковое исследование прямой кишки (УЗИ) — позволяет оценить степень проникновения опухоли сквозь кишечную стенку и в окружающие ткани, а также наличие метастазов в лимфатических узлах;
- онкомаркеры: для колоректального рака специфическим маркером является раковоэмбриональный антиген (РЭА). Этот анализ используется для контроля лечения, раннего обнаружения рецидивов и отслеживания динамики заболевания. Однако для первичной диагностики рака толстой кишки данный маркер неэффективен, так как его чувствительность и специфичность недостаточны;
- рентгенография органов грудной клетки служит для обнаружения метастазов в легких;
- компьютерная томография (КТ), позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ-КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и сцинтиграфия применяются для поиска отдаленных метастазов и микрометастазов.
- Клинические рекомендации для врачей общей практики от Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации» по колоректальному раку. (2014 год)
- Клинические рекомендации Минздрава РФ по раку ободочной кишки и ректосигмоидного отдела. (2018 год)
- Клинические рекомендации Минздрава РФ по раку прямой кишки. (2017 год)
- О раке ободочной кишки (заболеваемость, смертность, факторы риска, скрининг) исследование, проведенное В.В. Мартынюком в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. (2000 год)
- Практические рекомендации от Ассоциации онкологов России по лекарственному лечению больных раком ободочной кишки. (2014 год)
- Методические рекомендации врачам первичного звена и организаторам здравоохранения Российской Федерации относительно алгоритмов выявления онкологических заболеваний. (2009 год)
- Информация для пациентов о колоректальном раке, основанная на клинических рекомендациях Европейского общества медицинской онкологии (ESMO). (2016 год)
- Сведения о колоректальном раке от И.Л. Кляритской и М.Г. Курченко. (2005 год, №2)
- Клинико-молекулярные аспекты колоректального рака: этиопатогенез, профилактика, индивидуализация лечения. Исследование от Е.Н. Имянитова. (2005 год, №2)
- Статья от В.В. Егоренкова о профилактике рака желудка и толстой кишки. (2011 год, Т.12, №2)
- Информационный бюллетень от Всемирной организации здравоохранения о раке (ссылка на оригинал 2021 год).
Также выделяются осложненные формы, если рак толстой кишки вызывает кишечную непроходимость, отверстия в стенке кишки, кровотечение, воспаление в брюшной полости.
Стадии рака прямой кишки
Стадии рака прямой кишки
Для определения стадии используется TNM классификация, основанная на степени прорастания опухоли, ее взаимодействии с окружающими органами и тканями, а также наличии регионарных и отдаленных метастазов. Здесь выделены:
По клинической картины невозможно точно определить стадию заболевания, так как ее течение зависит от многих факторов и индивидуально в каждом случае.
На ранних стадиях рака прямой кишки симптомы, как правило, отсутствуют. Злокачественная опухоль в кишке может расти многие годы, не вызывая у пациентов жалоб. Поэтому всем людям после 50 лет важно проходить скрининговые исследования. Тем не менее, выраженные симптомы могут быть замечены уже на стадии предраковых изменений — кишечных полипов.
Обычно первыми проявлениями заболевания становятся запоры, диарея, изменение характера стула, боли и дискомфорт в животе, вздутие живота из-за скопления газов (метеоризм).
Когда опухоль достигает больших размеров, она вызывает полную или частичную кишечную непроходимость. Часто таким пациентам требуется срочная медицинская помощь.
Также могут возникать осложнения в виде отверстий в стенке кишки — образования сквозных отверстий. Это сопровождается сильными болями в животе, напряжением мышц брюшного пресса, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела.
Кровотечение из опухоли приводит к анемии. Пациент становится бледным, постоянно чувствует слабость, усталость, беспокоят головные боли, головокружения.
Когда раковые клетки распространяются по поверхности брюшины, возникает состояние, которое называется перитонеальным карциноматозом. Возникает асцит — патологическое скопление жидкости в брюшной полости. При этом живот увеличивается, нарушается работа внутренних органов. Если жидкости скапливается много, она начинает сдавливать диафрагму, и больному становится трудно дышать.
На IV стадии рака толстой кишки происходит образование метастазов. При этом возникают симптомы, которые зависят от того, в каких органах находятся метастатические очаги:
Рак толстой кишки восходящего отдела
«Рак восходящего отдела толстой кишки» — это термин, который указывает на расположение злокачественной опухоли. Анатомически толстая кишка состоит из нескольких отделов. Злокачественные опухоли правой (слепой, восходящей и поперечной ободочной) и левой (нисходящей ободочной и сигмовидной) частей толстой кишки немного отличаются. Некоторые ученые даже говорят о них как о двух разных онкологических заболеваниях.
Отделы толстой кишки
Основные особенности злокачественных опухолей восходящего отдела толстой кишки:
Метахронный рак толстой кишки
Термин «метахронный рак» используется, когда у пациента обнаруживаются две разные злокачественные опухоли, которые не связаны между собой и не являются метастазами друг друга. Опухоли могут находиться в разных частях организма, парных органах (например, в молочных железах) или в разных местах в одном органе.
Если вторая опухоль возникла не позднее, чем через 6 месяцев после обнаружения первой, то это синхронный рак. Если новообразования обнаружены через пол
Осложнения рака толстой кишки
У рака толстой кишки имеется тенденция к возникновению разнообразных осложнений, которые оказывают воздействие на процесс заболевания и его прогноз. Осложнения, как правило, являются основной причиной смерти пациента, в то время как сам раковый процесс остается локализованным. Среди наиболее распространенных осложнений следует выделить:
Диагностика рака толстой кишки
Как определить необходимость обращения к врачу
На ранних стадиях болезни симптомы, как правило, не проявляются. Поэтому после достижения 50-летнего возраста очень важно проходить регулярные скрининговые исследования. Чаще всего первыми признаками заболевания становятся запоры, диарея, изменение характера стула, боли и дискомфорт в животе, а также его вздутие из-за скопления газов (метеоризм). Если у вас возникли эти симптомы, обязательно обратитесь к врачу.
Для диагностики рака толстой кишки необходимо установить не только наличие опухоли, но и ее гистологический вид (клеточная форма) и стадию заболевания. Для этого требуется комплексная диагностика.
Способы обнаружения опухоли
Для выявления опухоли используются следующие методы:
Колоноскопия
Если при обнаружении рака в прямой и сигмовидной кишке, все равно требуется колоноскопия, так как у 5% пациентов могут быть обнаружены множественные злокачественные опухоли в других отделах кишечника.
Сразу после обнаружения производится биопсия опухоли. Взятый образец отправляется в лабораторию для исследования, где определяют гистологическую природу опухоли, ее проникающую способность в кишечную стенку и ее молекулярно-биологические свойства.
Также возможно обнаружение новообразования с помощью ирригоскопии — рентгенологического исследования толстой кишки после двойного контрастирования. Этот метод позволяет определить форму роста опухоли, ее протяженность, наличие свищей и язв.
Ирригоскопия
Ирригоскопия
Дополнительные методы диагностики
Для более точной оценки степени распространенности рака и планирования лечения используются дополнительные методы диагностики:
Окончательное определение стадии проводится после внутриоперационной ревизии брюшной полости. Только после этого можно точно определить распространенность процесса.
Лечение рака толстой кишки
Лечение рака кишки
Операция является основным способом радикального удаления опухоли и может проводиться в ранних стадиях заболевания. Однако в случае распространенных процессов, хирургическое вмешательство сопровождается лучевой и химиотерапией, а также таргетной терапией. Малоинвазивные новообразования могут быть удалены эндоскопическими методами. В других случаях проводится резекция кишки с удалением регионарных лимфатических узлов, что помогает определить стадию процесса и назначить дальнейшее лечение.
Резекция (удаление) кишки
При раке прямой кишки применяется химиолучевая терапия, которая позволяет сохранить прямую кишку и анальный сфинктер. Хирургическое лечение может выполняться в один или два этапа. При одноэтапном лечении опухоль удаляется в ходе одной операции с последующим восстановлением непрерывности кишечника. В случае несоблюдения условий для одноэтапного лечения проводят двухэтапные вмешательства.
Для решения проблемы кишечной непроходимости и обтурации желчных протоков используется эндоскопическое стентирование. Стентирование позволяет расширить просвет кишки и обеспечить свободное прохождение кишечного содержимого.
Проведение химиотерапии и таргетной терапии, дополнительно к операции, позволяет предотвратить рецидив и замедлить рост опухоли. Лучевая терапия применяется при лечении рака прямой кишки. Диспансерное наблюдение необходимо после завершения лечения для контроля рецидива и выявления возможных осложнений. Реабилитация после операции включает рекомендации по питанию и физической активности.
Лечение колоректального рака
Операция является основным методом радикального удаления опухоли. В случае распространенных процессов лечение проводится комплексно: помимо хирургического вмешательства может потребоваться лучевая и химиотерапия, а также таргетная терапия. При малоинвазивных новообразованиях проводят щадящие органосохраняющие вмешательства с использованием эндоскопии. Резекция кишки с удалением лимфатических узлов проводится в остальных случаях. Химиотерапия и таргетная терапия также могут быть назначены для дополнительного лечения. Лучевая терапия применяется при раке прямой кишки. Восстановление после операции включает рекомендации по питанию и физической активности. Диспансерное наблюдение необходимо для контроля рецидива и выявления возможных осложнений.
Прогноз. Профилактика
Прогноз при раке толстой кишки зависит от стадии опухоли, гистологического типа новообразования и возможности проведения радикального лечения.
Лучшие результаты достигаются при начальных формах заболевания. В таких случаях удалось достичь пятилетней выживаемости в 70-95% случаев. При распространенных формах необходимо проводить радикальное лечение. Если оно успешно, пять лет выживают около половины пациентов. При паллиативном лечении пятилетняя выживаемость составляет около 10%.
Рак толстой кишки является заболеванием, которое в большинстве случаев можно предотвратить. Если соблюдать определенные правила, можно существенно снизить вероятность его развития.
Диета
Сначала нужно изменить свое питание. Рекомендуется нормализовать режим питания, избегать переедания и контролировать потребление жиров животного происхождения. Если в рационе не хватает клетчатки, добавьте в меню больше овощей, фруктов и каш. При выборе мясных продуктов предпочтение лучше отдать нежирному белому мясу и рыбе.
Физическая активность
Важен и нормальный уровень физической активности. Если вы не проводите много времени в движении, старайтесь хотя бы делать получасовые прогулки каждый день. Лучше всего оптимизировать свой режим дня, чтобы было достаточно времени на физическую активность и отдых.
