Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Почки — это парные органы выделительной системы, которые производят очистку крови и удаляют с мочой шлаки и токсины.

Моча формируется в тканях почки и попадает в почечную лоханку — увеличенную часть почки, переходящую в мочеточник. Оттуда моча протекает по мочеточнику в мочевой пузырь.

В мочевом пузыре моча накапливается — этот процесс называется «фаза накопления», а затем выводится наружу через уретру (мочеиспускательный канал) — «фаза изгнания».

При норме моча движется только в одном направлении — от почек к мочевому пузырю. Два механизма поддерживают такое однонаправленное движение: мышечные волокна мочеточника волнообразно сокращаются и передвигают мочу вниз к мочевому пузырю; сфинктер (клапан) у впадения мочеточника в мочевой пузырь пропускает мочу только в одном направлении.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — это заболевание, при котором моча из мочевого пузыря возвращается обратно в мочеточник.

Виды пузырно-мочеточникового рефлюкса

В зависимости от причины заболевания выделяют первичный (врожденный) и вторичный (приобретенный) пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Врожденный ПМР возникает из-за аномалий развития мочеточника и других дефектов в области соединения мочеточника с мочевым пузырем (например, дупликация мочеточника или эктопия).

Причины вторичного ПМР могут быть связаны с повышенным давлением в мочевом пузыре, хроническими воспалительными заболеваниями, приводящими к замене здоровой ткани соединительной. Также его могут вызвать хирургические вмешательства в области пузырно-мочеточникового сегмента.

ПМР может возникать постоянно или периодически в зависимости от патологий других органов.

По сложности течения выделяют несколько форм ПМР:

• Активное состояние — возникает во время мочеиспускания;
• Пассивное состояние — проявляется во время наполнения мочевого пузыря;
• Смешанное (активно-пассивное) — наблюдается как во время мочеиспускания, так и во время наполнения мочевого пузыря.

По степени выраженности болезни выделяют пять уровней ПМР:

1. Малое количество мочи забрасывается в дистальную (примыкающую к мочевому пузырю) часть мочеточника. При этом симптомов нет, риска осложнений не наблюдается.
2. Моча забрасывается по всей длине мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки. Явно выраженные симптомы отсутствуют, но болезнь быстро прогрессирует и переходит на следующий уровень.
3. Моча достигает почек. Мочеточник и лоханка почки расширены, но чашечки почки не деформированы. Симптомы не очень выражены, однако из-за застоя мочи возрастает риск инфекций.
4. Почки и мочеточники деформированы. Функция почек снижена на 50%. Инфекции постоянно повторяются, что может привести к опасному состоянию. Симптомы: повышенная температура, отёки в ногах, пояснице, лице.
5. Тяжёлое поражение почек. Полости почек значительно расширены, а их ткань значительно истончена. Деформирован поражённый мочеточник. Усиливаются симптомы почечной недостаточности — объём выделяемой мочи уменьшается, появляются тошнота, рвота, кожный зуд.

Также возможно выделение одностороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса (моча поступает только с одной стороны) и двустороннего.

Причины возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса

Основными причинами первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса могут быть врожденные аномалии мочеточника.

Потенциальные источники первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса:

• постоянное открытие устья мочеточника: клапан мочеточника не закрывается полностью;
• дистопия (неправильное расположение) устья мочеточника;
• удвоение мочеточника (при этом второе устье от удвоенного мочеточника может быть неправильно расположено, а клапан мочеточника не функционирует должным образом).

Обычно первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс обнаруживается у детей. По мере их взросления мочевыделительная система может «дозреть» и компенсировать незначительные врожденные аномалии. В данном случае пузырно-мочеточниковый рефлюкс может пройти самостоятельно, без лечения. Вероятность такого исхода зависит от степени выраженности рефлюкса.

Возможные причины вторичного пузырно-мочеточникового рефлюкса:

• Цистит — воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, в том числе в области мочеточников;
• Аденома простаты — доброкачественная опухоль предстательной железы, которая сдавливает мочеиспускательный канал, из-за чего давление в мочевом пузыре увеличивается;
• Сужение мочеиспускательного канала из-за патологического разрастания соединительной ткани, в результате давление в мочевом пузыре растет;
• Утолщение стенки мочевого пузыря в области устья мочеиспускательного канала, препятствующее нормальному оттоку мочи;
• Детрузорно-сфинктерная дискоординация — патология, при которой детрузор (мышца, которая изгоняет мочу из мочевого пузыря) и наружный клапан уретры перестают работать согласованно и давление внутри мочевого пузыря резко возрастает;
• Гиперактивный мочевой пузырь — учащенное мочеиспускание, в том числе ночное, на фоне которого происходят спазмы мочевого пузыря и моча забрасывается в мочеточник;
• Сморщивание мочевого пузыря — его уменьшение в объеме;
• Операции в области треугольника Льето (особого образования в дне мочевого пузыря, которое по бокам ограничено мочеточниками, а снизу — уретрой).

Симптомы пузырно-мочеточникового рефлюкса

На ранних этапах пиелонефрита обычно не проявляется симптомами или замаскирован под другие заболевания. У некоторых людей периодически и без видимых причин возникает повышение температуры.

У большинства пациентов симптомы возникают только на фоне острого пиелонефрита — воспаления почек, вызванного ПМР.

Основные признаки острого пиелонефрита:

• высокая температура,
• боль в животе и пояснице,
• озноб,
• помутнение мочи,
• нарушение стула.

При остром пиелонефрите в анализах мочи увеличивается количество белка и лейкоцитов. В анализе крови выявляется лейкоцитоз (повышенный уровень лейкоцитов) и высокая СОЭ — скорость оседания эритроцитов.

Признаки острого цистита, который вызывает воспаление внутренней оболочки мочевого пузыря, могут свидетельствовать о пузырно-мочеточниковом рефлюксе.

Основные симптомы острого цистита:

• частые позывы к мочеиспусканию,
• мочеиспускание малыми порциями,
• болезненность при мочеиспускании,
• боль в области мочевого пузыря и ануса,
• помутнение мочи,
• эпизоды недержания мочи,
• повышенная температура,
• недомогание.

До установления точного диагноза некоторые пациенты могут заметить, что моча стала мутной и имеет неприятный запах. Обычно это указывает на наличие инфекции. Иногда ПМР проявляется как непроизвольное мочеиспускание как днём, так и ночью, изменение объема и состава мочи.

В редких ситуациях пузырно-мочеточниковый рефлюкс может проявляться лишь болью. У детей старшего возраста и взрослых чаще всего возникают жалобы на боль в пояснице, которая появляется после мочеиспускания. У маленьких детей боль обычно локализуется в животе.

Иногда клинические симптомы пузырно-мочеточникового рефлюкса могут включать отечность лица, отёки в ногах, периодическое или постоянное повышение артериального давления. Такие признаки обычно свидетельствуют о наличии осложнений на фоне ПМР (пиелонефрит, нефросклероз).

Осложнения пузырно-мочеточникового рефлюкса

Длительное течение пузырно-мочеточникового рефлюкса может нарушить функцию почек.

Наиболее частые осложнения пузырно-мочеточникового рефлюкса

Гидронефроз — это ситуация, когда полости почки становятся шире из-за проблем с их сливом мочи. Симптомы включают в себя ноющие боли в пояснице, наличие крови в моче, частые походы в туалет и повышенное давление.

Острый или хронический пиелонефрит — это воспаление почек. Симптомы острой формы включают резкое повышение температуры до 39–40°C, избыточное потоотделение, головные боли, тошноту и рвоту, боли в пояснице, мутную мочу. Симптомы хронического пиелонефрита: тупые ноющие боли в пояснице, головные боли, учащенное мочеиспускание, слабость.

Почечная колика — образование камней в почках. Эти камни могут нарушить нормальное функционирование почек и ухудшить состояние здоровья.

Гематурия — обнаружение крови в моче.

Почечный склероз — патология, характеризующаяся замещением тканей почки соединительной тканью и уменьшением размеров органа. При этом снижается способность почек фильтровать мочу. В основном, почечный склероз наблюдается при тяжелых случаях рефлюкса мочеточников.

Хроническая почечная недостаточность — нарушение функции почек, приводящее к нарушению водно-электролитного, азотистого и других видов обмена веществ.

Артериальная гипертензия — длительное повышение артериального давления.

Чем выраженнее обратное течение мочи из мочевого пузыря в мочеточники, тем выше вероятность и скорость возникновения осложнений. Тем не менее, иногда этот процесс не подчиняется законам логики и осложнения могут развиваться даже при незначительной степени пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Диагностика обратного течения мочи из мочевого пузыря в мочеточники

Диагноз «пузырно-мочеточниковый рефлюкс» устанавливается на основе жалоб пациента, результатов обследования и инструментальных и лабораторных исследований.

Во время консультации уролог задает вопросы: уточняет жалобы пациента, например на боли при мочеиспускании, изменение цвета мочи, поясничные боли, общее недомогание. Спрашивает о наличии лихорадки и повышения артериального давления. Выясняет, какие заболевания переносил пациент в прошлом, есть ли у него хронические заболевания мочевыводящей и сердечно-сосудистой системы, проводил ли пациент операции на мочевом пузыре.

Впоследствии доктор проводит измерение давления (высокое артериальное давление может говорить о серьезных повреждениях почек). Помимо этого, специалист отмечает наличие отёков и болезненность при постукивании по пояснице в области почек.

Для уточнения диагноза врач может направить пациента на дополнительные инструментальные и лабораторные исследования.

Общий анализ мочи позволяет выявить признаки воспаления в органах мочевыводящей системы.

Посев мочи на микрофлору помогает определить причины и стадию воспалительного процесса.

Общий анализ крови позволяет оценить общее состояние здоровья и выявить воспалительные процессы. В случае воспаления в крови выявляется повышенное содержание лейкоцитов и повышенная СОЭ.

Биохимический анализ крови позволяет оценить функцию почек по уровню азотистых соединений и креатинина.

Исследование на ПСА помогает вовремя выявить аденому (гиперплазию) простаты — доброкачественную опухоль, которая сдавливает мочеиспускательный канал.

При помощи ультразвукового сканирования можно определить размер и положение почек, их структуру, состояние мочевыделительной системы, а также обнаружить камни и кисты — образования в виде полостей, наполненных жидкостью.

Нефросцинтиграфия, или сцинтиграфия почек, — метод исследования, который позволяет подробно изучить работу мочевыделительной системы. Пациенту вводят контрастное вещество через вену, которое выводится с мочой. В гамма-томографе видно, как моча проходит по мочевыделительной системе — попадает из крови в почки, а затем выходит через мочеточники.

Экскреторная урография — способ рентгеновской диагностики, который помогает оценить состояние почек, мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Пациенту вводят контрастное вещество в вену, затем делают снимки органов мочевыделительной системы с определенным интервалом времени. Это исследование позволяет определить нарушения оттока мочи из почек, а также степень расширения мочевыводящей системы.

Урофлоуметрия — оценка скорости потока мочи при мочеиспускании. Пациент мочится в унитаз, в который установлены датчики, регистрирующие скорость и объем мочи за определенное время. Этот метод позволяет выявить нарушения мочеиспускания.

Исследование уродинамики (ИУ) помогает оценить функцию нижних мочевых путей в процессе заполнения и опорожнения мочевого пузыря. Для этого пациенту устанавливается уродинамический катетер в мочевой пузырь, а специальные датчики крепятся в область промежности. При наполнении мочевого пузыря датчики измеряют давление внутри него, а при опорожнении — давление в уретре и тонус сфинктера.

Цистоскопия — это метод, при котором через уретру в мочевой пузырь вводится оптический прибор. С помощью него можно осмотреть слизистую оболочку мочевого пузыря и мочеточники в нем.

Микционная цистоуретрография — это процедура, которая позволяет оценить состояние мочевого пузыря и мочеточников, выявить задержку мочи, определить её степень, а также обнаружить сужение уретры — одну из возможных причин рефлюкса мочевого пузыря.

Способы лечения рефлюкса мочевого пузыря

Лечение рефлюкса мочевого пузыря проводит специалист-уролог.

Выбор метода обусловлен причинами заболевания, полом и возрастом пациента, а также степенью тяжести заболевания. Обычно на 1-3 стадиях рекомендуется консервативное лечение, включающее профилактику обострений хронической мочевой инфекции, лечение рефлюксной нефропатии, стабилизацию артериального давления и восстановление водно-электролитного баланса, а также коррекцию дисфункции мочевого пузыря.

Обычно при рефлюксе мочевого пузыря назначают следующие препараты:

• антибиотики — лекарства, которые уничтожают микроорганизмы (выбор антибиотика зависит от чувствительности патогена);
• уроантисептические препараты — средства для восстановления работы мочевого пузыря и мочевыводящих путей;
• иммуномодуляторы — препараты, повышающие иммунитет;
• витамины и минералы;
• препараты для контроля артериального давления (ингибиторы АПФ, ангиотензина II, блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы);
• препараты для лечения дисфункции мочевого пузыря (М-холиноблокаторы, антагонисты мускариновых рецепторов, ингибиторы ацетилхолинэстеразы, ноотропы, седативные средства, витамины группы В);
• физиотерапия: электрофорез лекарственных средств, диадинамотерапия, амплипульс, лазеротерапия.

Обычно период консервативного лечения длится от 6 до 12 месяцев. Важно соблюдать режим питья, ограничивать употребление соли, жирной, жареной, копченой пищи, маринадов, консервантов и пряностей во время лечения.

Хирургическое лечение применяется на 4-5 стадии заболевания, при врожденных аномалиях мочевыводящих путей, а также в случаях, когда консервативное лечение не дает результатов.

Основные методы хирургического лечения рефлюкса мочевого пузыря:

• Операция эндоскопическая — это хирургическое вмешательство, которое выполняется небольшими разрезами и включает в себя введение имплантатов из материалов, таких как коллаген, силикон или тефлон, для восстановления работы сфинктера уретры. Операция не проводится в случае наличия выраженного воспалительного процесса;
• Процедура лапароскопическая уретероцистонеостомия — это операция, при которой мочеточник пересаживается в мочевой пузырь с образованием нового устья. Поврежденный участок мочеточника удаляется, а затем мочеточник имплантируется в новом месте.

Для лечения вторичного (приобретенного) пузырно-мочеточникового рефлюкса необходимо устранить причину, вызвавшую эту проблему (например, путем расширения суженного участка мочеиспускательного канала).

Прогноз и профилактика пузырно-мочеточникового рефлюкса

Прогноз исхода заболевания и степень поражения почек являются взаимосвязанными. В соответствии со статистикой, полное выздоровление при консервативном лечении ПМР на начальных стадиях достигается в 60-70% случаев у взрослых и детей старшего школьного возраста, а у младших детей – до 90%. Хирургическое вмешательство показывает положительные результаты в 85-90%, особенно у детей.

Кроме того, прогноз значительно зависит от своевременной диагностики и адекватного лечения.

Основные меры профилактики рефлюкса мочевыводящих путей:

• годовые профилактические осмотры и анализы (общий анализ мочи, общий анализ крови);
• своевременное лечение воспалительных заболеваний мочевого пузыря;
• обращение к урологу при затруднениях с мочеиспусканием;
• соблюдение диеты — уменьшение жирной и соленой пищи в рационе;
• при артериальной гипертонии — прием гипотензивных препаратов по назначению врача.

Источники

1. Полховский В.Н. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс : учебно-методическое пособие. 2010.
2. Добросельский М.В., Чепурной Г.И., Коган М.И., Сизонов В.В. Современные подходы к лечению пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей (обзор литературы) // Медицинский вестник Юга России. 2014. №1. С. 23–27.
3. Инфекция мочевыводящих путей у детей : клинические рекомендации. 2023.
4. Клинические рекомендации по детской урологии-андрологии «УроМедиа». М., 2015.

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Что такое пузырно-мочеточниковый рефлюкс?

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (PMР) — это состояние, при котором моча из мочевого пузыря возвращается обратно в мочеточники или почки, из-за неполноценной функции клапанов, контролирующих протекание мочи.

Какие симптомы обычно сопровождают пузырно-мочеточниковый рефлюкс?

Симптомы PMР могут включать частые мочеиспускания, боли в животе или пояснице, повышение температуры, а также повышенную утомляемость и чувство слабости.

Как диагностируется пузырно-мочеточниковый рефлюкс?

Для диагностики PMР обычно используют ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей, а также цистографию, которая позволяет увидеть обратное течение мочи.

Каково лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса?

Лечение PMР может включать лекарственную терапию для улучшения работы мочевыводящей системы, хирургические методы для восстановления функции клапанов или наблюдение и контроль за состоянием рефлюкса у пациента.

Могут ли осложнения пузырно-мочеточникового рефлюкса привести к серьезным последствиям?

Да, осложнения PMР могут привести к повышенному риску инфекции мочевыводящих путей, почечной недостаточности, а также повреждению почечной ткани из-за обратного течения мочи.

Чем вызван пузырно-мочеточниковый рефлюкс?

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс вызван нарушением функции спинного мозга, что приводит к обратному выбросу мочи из мочевого пузыря в почки.

Какие симптомы сопутствуют пузырно-мочеточниковому рефлюксу?

Симптомы пузырно-мочеточникового рефлюкса могут включать частые инфекции мочевыводящих путей, боли в пояснице, чувство давления внизу живота, а также недержание мочи.