Пневмония - симптомы и лечение

Пневмония, или воспаление лёгких (Pneumonia) — форма острой респираторной инфекции, поражающей лёгочную ткань. Лёгкие состоят из маленьких мешковидных структур (альвеол), которые должны быть заполнены воздухом при нормальном дыхании. При пневмонии альвеолы наполняются жидкостью (экссудатом) и гноем, что негативно сказывается на газообмене.

Альвеолы в норме и при пневмонии

Внебольничная пневмония (ВП) — это острая инфекционная болезнь, которая часто встречается среди жителей городов. Статистика показывает, что в России около 1 500 000 человек заболевают пневмонией каждый год. В 2015 году пневмония составляла до 50% структуры смертности от болезней дыхательной системы, а в 2016 году смертность от этого заболевания достигла 21 человека на 100 тысяч жителей.

В перечне возможных возбудителей ВП содержится более сотни микроорганизмов (вирусы, грибы, простейшие, но преимущественно бактерии). Однако наиболее часто заболевание связано с относительно небольшим числом микробов, среди которых:

• пневмококк (S. pneumoniae);
• микоплазма (M. pneumoniae);
• хламидофила (C. pneumoniae);
• гемофильная палочка (H. influenzae);
• респираторные вирусы;
• энтеробактерии;
• золотистый стафилококк (S. aureus);
• легионелла пневмофила (L. pneumophila).

Возбудители внебольничной пневмонии

Факторы риска

Наибольшей опасности пневмония подвержены:

• дети до двух лет;
• люди старше 65 лет.

К другим факторам риска относятся:

• пребывание в больнице;
• хронические заболевания — астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) или сердечно-сосудистые заболевания;
• сниженная иммунная система — особенно уязвимыми являются пациенты с ВИЧ, а также люди, перенесшие трансплантацию органов, получающие химиотерапию или длительно принимающие стероиды;
• курение .

Факторами риска неблагоприятного исхода являются: возраст, мужской пол и наличие сопутствующих заболеваний .

Заразительна ли пневмония

Пневмонию могут вызывать различные микроорганизмы. Многие из них передаются от человека к человеку, но не у всех при воздействии одних и тех же микробов развивается пневмония.

Как передается пневмония

Вирусы и бактерии, которые вызывают пневмонию, могут передаваться воздушно-капельным и контактным путём. Грибковая пневмония обычно развивается при вдыхании микроскопических частиц грибка из окружающей среды.

В случае, если у вас возникли аналогичные признаки, рекомендуется обратиться к медицинскому специалисту для получения квалифицированной консультации. Воздержитесь от самостоятельного лечения, так как это может негативно сказаться на вашем состоянии здоровья!

Переохлаждение организма часто становится причиной начала процесса воспаления легких у взрослых людей. Затем последовательно появляются признаки заболевания.

Как распознать симптомы пневмонии:

• неожиданный и очень быстрый повышение температуры тела до значения выше 38 °C;
• неспецифические проявления общей интоксикации организма (подавленность, вялость, утомляемость, мышечная слабость, сонливость, головная боль);
• через 3-4 дня появляется сухой кашель, который скоро становится влажным — слизь (мокрота) начинает отходить, ее цвет часто бывает ржавым или коричневым;
• может возникнуть боль в грудной клетке на стороне пораженного легкого (или с двух сторон, если воспаление двустороннее), которая сильнее при кашле и дыхании;
• при дыхании можно услышать хрипы в грудной клетке (не всегда у всех больных);
• одышка (частое дыхание) — это результат тяжелого поражения легких и проявление дыхательной недостаточности;
• пораженная сторона грудного отдела (сторона, где есть воспаление) может двигаться медленнее при дыхании.

Сигналы пневмонии у взрослых:

Основные симптомы пневмонии

Сигналы пневмонии у маленького ребенка

У детей симптомы пневмонии обычно проявляются сильнее — они болеют при более высокой температуре, которая может вызвать температурные судороги. Кроме того, у детей, особенно совсем маленьких, часто возникают затруднения с отхождением мокроты, поэтому не всегда можно заметить ее гнойный характер — цвет может быть желтый или зеленый, а также появляется неприятный запах.

Основные факторы, способствующие возникновению ВП:

1. проникновение слизи из ротоглотки в нижние дыхательные пути (аспирация);
2. вдыхание воздушных частиц, содержащих различные вирусы и бактерии;
3. проникновение микроорганизмов из других инфекционных очагов через кровь;
4. распространение инфекции из соседних пораженных органов или при контакте с ранящими предметами в грудной клетке.

Начальным этапом развития легочной пневмонии является присоединение микробных агентов к поверхностной мембране эпителия бронхов, особенно при нарушении функции реснитчатого эпителия и изменении мукоцилиарного клиренса.

Этапы воспалительного процесса

Следующим этапом образования воспаления является размножение микробных агентов в клетках бронхиального эпителия. Повреждение мембраны этих клеток приводит к интенсивному выделению цитокинов — биологически активных веществ. Они стимулируют приток макрофагов, нейтрофилов и других клеток в область воспаления.

На последующих этапах воспалительного процесса особую роль играют проникновение микроорганизмов внутрь клеток и их активность, включая выделение токсинов. В результате этих процессов развивается экссудативное воспаление в альвеолах и бронхиолах. Начинается фаза клинических проявлений болезни.

Механизм развития легочной пневмонии

В Международной системе классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) в категории «Х. Болезни органов дыхания» выделяют следующие типы пневмонии:

• неклассифицированную вирусную пневмонию (в том числе аденовирусную и другие);
• пневмококковую пневмонию (S. pneumoniae);
• пневмонию, вызванную гемофильной палочкой (H. influenzae);
• неклассифицированную бактериальную пневмонию, которую вызывают клебсиелла (Klebsiella pneumoniae), стафилококк (Staphylococcus spp), стрептококк группы В и другие стрептококки, кишечная палочка (Escherichia coli), другие грамотрицательные аэробные бактерии и микоплазма (Mycoplasma pneumoniae). К этой группе также относятся другие бактериальные пневмонии и пневмонии неустановленного происхождения.
• пневмонию, вызванную другими инфекционными возбудителями: хламидии (Chlamydia spp), а также другими идентифицированными возбудителями инфекций.
• пневмонию, развившуюся при заболеваниях, классифицированных в других категориях (при актиномикозе, сибирской язве, гонорее, нокардиозе, сальмонеллезе, туляремии, брюшном тифе, коклюше; при цитомегаловирусной болезни, кори, краснухе, ветрянке; при микозах; при паразитарных заболеваниях; при орнитозе, ку-лихорадке, острой ревматической лихорадке, спирохетозе);
• пневмонию неустановленного возбудителя.

Эта классификация основана на этиологическом принципе, то есть на виде возбудителя, вызывающего воспаление легких.

Также выделяют аспирационную пневмонию, которая возникает при вдыхании или пассивном попадании в легкие различных веществ в большом количестве, чаще всего — рвотных масс, которые вызывают воспалительную реакцию.

Аспирационную пневмонию могут вызывать:

• попадание желудочного содержимого в дыхательные пути при реанимации, шоке, нарушениях сознания (в том числе при алкогольном и наркотическом опьянении);
• нарушение глотания при различных неврологических нарушениях и заболеваниях пищевода.

Особенности лечения аспирационной пневмонии включают использование эндоскопических методов для очищения и промывания дыхательных путей, а также применение антибактериальных и отхаркивающих препаратов.

В современной клинической практике наиболее распространена классификация, учитывающая три основных фактора: условия возникновения пневмонии, особенности инфекции легочной ткани и статус иммунной системы пациента. Очень важно отличать внебольничную пневмонию (ВП) от внутрибольничной пневмонии (нозокомиальной, НП), так как подходы к лечению различаются. Внебольничной пневмонией считается пневмония, которая развивается вне стационара или выявляется в первые 48 часов после госпитализации. С 2005 года была введена новая категория пневмонии, связанной с медицинским вмешательством.

Признаки внебольничной, внутрибольничной (нозокомиальной) и связанной с оказанием медицинской помощи пневмонии

Классификация по условиям появления пневмонии

Существуют две группы осложнений, которые могут возникнуть при пневмонии: «лёгочные» и «внелёгочные».

К «лёгочным» осложнениям относят следующие:

• парапневмонический плеврит;
• эмпиема плевры;
• абсцесс и гангрена лёгкого;
• острая дыхательная недостаточность;
• респираторный дистресс-синдром.

«Внелёгочными» осложнениями являются:

• септический шок;
• полиорганная недостаточность;
• менингит;
• миокардит;
• ДВС-синдром.

На данный момент такое деление считается условным, так как интоксикационный синдром при пневмонии распространяется на всё тело.

Плеврит — это воспалительное заболевание, при котором в плевральной полости накапливается лишняя жидкость. Часто наблюдается при бактериальной и вирусной инфекции.

Абсцесс лёгкого — это инфекционный процесс, при котором в лёгочной ткани образуется полость (> 2 см в диаметре) из-за некроза тканей и последующего гнойного распада. Очень часто абсцесс вызывается анаэробными микроорганизмами.

Эмпиема плевры — это скопление гноя в плевральной полости, часто является неблагоприятным исходом экссудативного плеврита.

Эмпиема плевры

Острая дыхательная недостаточность — это резкое нарушение дыхания, при котором уменьшается поступление кислорода в лёгкие, а кровь не получает нужного газового состава. Это может привести к гипоксии. Недостаток кислорода представляет угрозу для жизни пациента и может потребовать срочной интенсивной терапии.

Сепсис — это наиболее опасное и тяжёлое осложнение при пневмонии. Он развивается, когда инфекционный агент попадает в кровь и распространяется по всему организму. Особенностью сепсиса является образование гнойных очагов в организме. Клинические проявления сепсиса выражены: повышение температуры тела до лихорадочных значений, тяжёлый синдром интоксикации, сопровождающийся головной болью, тошнотой, рвотой и иногда диареей. Кожа приобретает землистый оттенок.

ДВС-синдром — патология системы гемостаза (свёртывающей и противосвёртывающей системы крови), которая приводит к нарушению нормального кровотока в сосудах из-за крупных кровотечений и одновременного образования тромбов.

Для уточнения диагноза, определения возбудителя, оценки тяжести течения и прогноза заболевания, а также обнаружения осложнений, проводятся специальные исследования при воспалении легких.

Алгоритм диагностики при подозрении на воспаление легких включает:

• тщательный анализ истории заболевания;
• изучение жалоб пациента;
• физическое обследование;
• лабораторные и инструментальные исследования, объем которых может определяться индивидуально в зависимости от тяжести заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

Вполне достаточным подтверждением диагноза воспаления легких является обнаружение у пациента очаговых изменений в легочной ткани на рентгенограмме и, как минимум, двух из следующих признаков:

• внезапно возникшая лихорадка (температура тела > 38,0 °С);
• кашель с отхождением мокроты;
• признаки воспаления, обнаруженные при физическом обследовании (локальное демпфирование или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание, затухание звука при перкуссии);
• увеличение общего количества лейкоцитов (> 10·109/л) и/или сдвиг лейкоцитарной формулы (> 10%).

Важно! Если рентгенограмма не подтверждает наличие очаговых изменений в легочной ткани, то диагноз «воспаление легких» считается неуточненным. В таких случаях можно поставить диагноз «пневмония» на основании данных анамнеза, наличия соответствующих жалоб и локальных проявлений.

Левосторонняя нижнедолевая пневмония

Очень важным элементом диагностики воспалений легких является использование метода пульсоксиметрии. Все клинические рекомендации подчеркивают необходимость измерения уровня насыщения крови кислородом у каждого пациента с воспалительным процессом в легких.

Метод пульсоксиметрии

На данный момент существует несколько методов диагностики, которые позволяют разделить все воспаления легких на две категории — тяжелые и нетяжелые. Основной целью шкал, используемых для оценки тяжести (балльных систем), является выявление пациентов с неблагоприятным прогнозом и высоким риском осложнений. Некоторые из таких шкал включают:

• Индекс тяжести пневмонии (PSI);
• Шкала CURB-65;
• Шкала SMART-COP.

Шкала SMART-COP

После определения тяжести заболевания лечащий врач принимает решение о месте лечения — амбулаторном наблюдении или госпитализации.

Как отличить воспаление легких от ОРВИ, гриппа и бронхита

Для различия воспаления легких от сезонных ОРВИ, гриппа и бронхита необходимо проведение визуализации органов грудной клетки — рентгенографии, цифровой флюорографии или компьютерной томографии легких. Эти методы позволяют выявить инфильтраты в легочной ткани.

Какой специалист занимается лечением заболевания?

Заболевание пневмонии лечит либо терапевт, либо пульмонолог.

Когда следует обратиться к врачу?

Следует обратиться к врачу при появлении проблем с дыханием, болях в груди, постоянной лихорадке (выше 38°C) и кашле, особенно с мокротой.

Какие препараты применяются при лечении заболевания?

Лечение пациентов с пневмонией является комплексным и основывается на нескольких базовых принципах:

• Антимикробные препараты назначаются;
• При необходимости оказывается адекватная респираторная поддержка;
• В случае появления показаний, применяются неантибактериальные лекарственные средства;
• Осуществляется профилактика осложнений.

Очень важно своевременно обнаруживать и лечить обострения сопутствующих заболеваний, так как их наличие и тяжесть может серьезно влиять на течение пневмонии.

Антимикробные препараты

Важно! Антибактериальную терапию может назначить только врач, в противном случае есть высокий риск развития лекарственной устойчивости микроорганизмов.

Основные группы антибиотиков, используемых при лечении пневмонии, включают:

• Бета-лактамные антибиотики (такие как пенициллины и цефалоспорины);
• Макролиды;
• Респираторные фторхинолоны.

В некоторых случаях, при наличии особых показаний, могут применяться препараты из других групп (тетрациклины, аминогликозиды, линкозамиды, ванкомицин, линезолид).

При лечении пациентов амбулаторно предпочтение отдаётся пероральным антибиотикам (обычно в виде таблеток). При лечении пациентов в стационаре используется поэтапный подход: начинают с внутривенного введения антибиотиков (предпочтительно) и затем, по мере улучшения состояния пациента, переходят на приём препаратов внутрь (в виде таблеток).

Продолжительность антибактериальной терапии при легкой пневмонии определяется индивидуально, при тяжёлой пневмонии неуточнённой этиологии курс антибиотиков длится как минимум 10 дней. Продолжительность курса антибиотиков от 14 до 21 дня рекомендуется только при развитии осложнений заболевания, наличии воспалительных очагов за пределами легочной ткани, а также при инфицировании S.aureus, Legionella spp., неферментирующими микроорганизмами (P.aeruginosa).

Очень важным в клинической практике является решение о прекращении антибактериальной терапии в нужный момент. Для этого разработаны следующие критерии достаточности:

• Стабильное снижение температуры тела до 37,2°C и ниже в течение не менее 48 часов;
• Отсутствие признаков интоксикации;
• Нормализация частоты дыхания (меньше 20 раз в минуту);
• Отсутствие гнойного отхождения;
• Снижение количества лейкоцитов в крови (меньше 10×10^9/л), нейтрофилов (меньше 80%), юных форм (меньше 6%);
• Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Респираторная поддержка

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) является основной причиной смерти у пациентов с пневмонией, поэтому адекватная респираторная поддержка является важным компонентом лечения этих пациентов (конечно же, в сочетании с антибиотикотерапией). Респираторная поддержка показана всем пациентам с пневмонией при уровне О2 ниже 55 мм рт. ст. или SрO2 ниже 88% при дыхании воздухом.

Кислородотерапия применяется в случаях умеренного дефицита кислорода в крови при помощи простой носовой маски или маски с расходным мешком.

Кислородотерапия

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) используется в случае, когда даже при ингаляции кислорода не достигается целевой уровень насыщения крови кислородом.

Искусственная вентиляция легких

Показания к искусственной вентиляции легких при острой дыхательной недостаточности на фоне пневмонии включают:

• Абсолютные показания: остановка дыхания, нарушение сознания (сопор, кома), психомоторное возбуждение, нестабильная гемодинамика (систолическое АД ниже 70 мм рт. ст., ЧСС ниже 50/мин);
• Относительные показания: ЧДД больше 35/мин, О2/ФиО2 ниже 150 мм рт. ст., повышение РаСО2 больше 20% от исходного уровня, нарушение сознания.

Неантибактериальная терапия

Для неантибактериальной терапии применяются следующие основные классы препаратов:

• Системные глюкокортикостероиды (ГКС);
• Внутривенные иммуноглобулины (ИГ);
• Некоторые иммуностимуляторы.

Глюкокортикостероиды

Решение о назначении ГКС обсуждается прежде всего при тяжелой пневмонии, осложненной септическим шоком. ГКС помогают ограничить разрушительное влияние системного воспаления при помощи различных геномных и негеномных эффектов.

Иммуноглобулины

Использование ИГ при терапии инфекций, осложненных сепсисом, основано на различных эффектах: от нейтрализации бактериальных токсинов до восстановления реактивности клеток при феномене «иммунного паралича».

При лечении сепсиса наиболее эффективными являются поликлональные ИГ, которые снижают относительный риск смерти по сравнению с плацебо. Рутинное применение внутривенных ИГ у пациентов с тяжелой пневмонией, осложненной сепсисом, нецелесообразно.

Иммуностимуляторы

Интерес к этим препаратам связан с их способностью усиливать фагоцитоз, образование и созревание нейтрофилов. Однако из-за отсутствия убедительных доказательств их эффективности они практически не используются в рутинной практике.

Противопоказания при заболевании

Крайне не рекомендуется заниматься самолечением при пневмонии, особенно с применением антибиотиков. В настоящее время существует множество групп антибактериальных препаратов, и для подбора адекватной терапии врач задаст несколько вопросов о медицинском истории, переносимости лекарств, предыдущем использовании антибиотиков и других регулярно принимаемых препаратах. В остром периоде заболевания рекомендуется воздержаться от активного использования физиотерапевтических методов лечения, особенно связанных с нагреванием тканей.

Результаты лечения внебольничной пневмонии зависят от нескольких факторов:

• возраст пациента;
• тяжесть заболевания;
• наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний.

Пациенты молодого и среднего возраста с легким течением пневмонии и без сопутствующих заболеваний имеют минимальный риск смерти. У пациентов пожилого и старческого возраста возникает риск летального исхода при наличии значимых сопутствующих патологий (ХОБЛ, злокачественные опухоли, алкоголизм, диабет, хроническая сердечная недостаточность), а также в случаях развития тяжелой пневмонии.

Главной причиной смерти у пациентов с тяжелой пневмонией являются устойчивая гипоксия, септический шок и множественная органная недостаточность. Согласно исследованиям, основными факторами, связанными с неблагоприятным прогнозом у пациентов с тяжелой пневмонией, являются:

• возраст старше 70 лет;
• интубация и искусственная вентиляция легких;
• двусторонняя локализация пневмонии;
• сепсис и инфицирование синегнойной палочкой.

Стоит отметить, что отсрочка обращения пациентов за квалифицированной медицинской помощью является дополнительным фактором риска неблагоприятного исхода в России.

Профилактика пневмонии

Существуют эффективные средства для защиты себя и своих близких от пневмонии — пневмококковые и гриппозные вакцины.

Для специфической профилактики пневмококковых инфекций, включая пневмонию, взрослым применяются две вакцины:

Список литературы