Острый параректит — это острая воспалительная реакция клетчатки вокруг прямой кишки, обусловленная распространением воспалительного процесса из анальных складок и анальных желез.
Острый параректит (в англоязычной литературе он называется аноректальным абсцессом) возникает из-за инфекции в оболочке прямой кишки, которая выстилает анальный канал.
Здоровая анальная железа и параректит
Около 30% пациентов с аноректальными абсцессами сообщают о ранее возникавших абсцессах, которые либо разрешались самостоятельно, либо требовали хирургического вмешательства.
Частота образования абсцессов выше весной и летом. В разных странах и регионах мира не существует четкой статистики.
Ранее предполагалось, что существует прямая связь между образованием аноректальных абсцессов и кишечными привычками, частыми поносами и плохой личной гигиеной, однако эта связь не доказана
Наибольшая частота аноректальных абсцессов приходится на возраст 30-40 лет. Мужчины больше в 2-3 раза страдают от этого, чем женщины.
Образованию абсцессов могут способствовать аэробные и анаэробные бактерии. Самые обычные анаэробы: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Porphyromonas и Clostridium. Самые распространенные аэробы: Staphylococcus aureus, Streptococcus и Escherichia coli.
Более поздние исследования выявили наличие метициллин-устойчивого S. aureus (MRSA) как микроорганизма, приводящего к образованию абсцессов.
Приблизительно 10% аноректальных абсцессов могут быть вызваны причинами, не связанными с анальными железами. Это могут быть:
- болезнь Крона;
- травмы;
- иммунодефицит, вызванный ВИЧ-инфекцией или злокачественными опухолями (гематологические, аноректальные);
- туберкулез;
- гнойный гидраденит;
- заболевания, передающиеся половым путем;
- лучевая терапия;
- инородные тела;
- перфорация дивертикула в случае дивертикулеза;
- воспалительные заболевания кишечника или аппендицит (редкая причина тазово-прямокишечных абсцессов).
Если заметите похожие симптомы, то лучше проконсультироваться с врачом. Самостоятельное лечение может быть опасным для вашего организма!
Симптомы острого парапроктита
Аноректальные абсцессы бывают разных типов:
- подкожные (60% случаев);
- ишиоректальные (20% случаев);
- межсфинктерные (5% случаев);
- супралеваторные (4% случаев);
- подслизистые (1% случаев).
Симптомы зависят от того, где находится абсцесс (хотя нужно учитывать, что подкожный абсцесс иногда является не только поверхностным поражением, а выражается как более глубокий абсцесс).
Почти все абсцессы в области промежности и прямой кишки сопровождаются болью. При подкожном абсцессе пациенты обычно жалуются на дискомфорт и зуд в области анального отверстия. Боль часто появляется при движении или при давлении на промежность во время сидения или дефекации. Ишиоректальные абсцессы могут сопровождаться лихорадкой, ознобом и сильной болью в области промежности.
У половины пациентов с абсцессами вокруг прямой кишки наблюдается отек, а у 25% пациентов возникают выделения: кровянистые, гнойные или слизистые. Эти пациенты могут также жаловаться на запор, вероятно, из-за боли при дефекации, но отсутствие запора или даже диареи не исключает наличие абсцесса. Большинство пациентов не сообщает о лихорадке или ознобе в прошлом.
Патогенез острого парапроктита
В здоровом состоянии анального канала находится 4-10 анальных желез, расположенных на уровне зубчатой линии. Эта линия разделяет плоский эпителий снизу и цилиндрический эпителий сверху. Внутренний анальный сфинктер служит защитной преградой для инфекций, проникающих из просвета кишки в глубокие параректальные ткани. Однако этот барьер может быть преодолен через Морганьевы крипты, проникающие через внутренний сфинктер в пространство между сфинктерами. Как только инфекция достигает межсфинктерного пространства, она может распространяться в смежные параректальные пространства. Распространение инфекции может происходить в межсфинктерном, ишиоректальном или супралеваторном пространствах. Иногда абсцесс остается внутри внутрисфинктерного пространства. Глубина и тяжесть абсцесса могут быть различными, а полость абсцесса часто связана с возникновением фистулы.
Аноректальный абсцесс — это заболевание, которое в большинстве случаев (около 90%) возникает из-за обструкции анальных крипт, что может быть связано с повышением тонуса сфинктера. Воспаление секрета железы приводит к образованию гнойного абсцесса в анальной железе. Обычно абсцесс сначала формируется в межсфинктерном пространстве, а затем распространяется по соседним соединительным тканям.
Аноректальный абсцесс
Классификация и стадии развития острого парапроктита
Различные проявления первичной инфекции проявляются в разных анатомических местах. Нужно отличать простые перианальные абсцессы от сложных периректальных абсцессов.
Аноректальные абсцессы классифицируются по их анатомическому расположению:
- перианальный (подкожный);
- седалищно-прямокишечный (ишиоректальный);
- интерсфинктерный;
- супралеваторный (тазово-прямокишечный).
Классификация аноректальных абсцессов
Подкожные абсцессы — самый распространенный тип, от которого зависит около 60% всех случаев.
Эти абсцессы расположены на поверхности подкожной клетчатки и не перекрывают наружный сфинктер.
Ишиоректальные абсцессы возникают, когда инфекция распространяется через наружный сфинктер в ишиоректальное пространство клетчатки. Ишиоректальные абсцессы могут распространяться через задний пространство анального отверстия на противоположную сторону, образуя «подковообразный» абсцесс.
Интерсфинктерные абсцессы, третий по распространенности тип, возникают из-за инфекции между внутренним и внешним анальными сфинктерами. Они могут полностью находиться внутри анального канала, вызывая сильную боль, которую можно обнаружить только с помощью ректального обследования или аноскопии.
Супралеваторные абсцессы, самый редкий из четырех основных типов, могут возникнуть из-за распространения абсцесса между мышцей, поднимающей прямую кишку и находящейся выше ее. Эти абсцессы могут быть выявлены с помощью компьютерной томографии (КТ) и сопровождаются болями в тазе и прямой кишке.
Осложнения острого парапроктита
- У 30-60% пациентов с аноректальными абсцессами возникает свищ (фистула);
- Инфекция может распространяться через кровь, приводя к бактериемии и сепсису;
- Может возникать недержание кала;
- Существует возможность развития злокачественных новообразований.
Формирование свища
Диагностика острого парапроктита
При оценке избегаемых систем нарушений, обычно не обнаруживают.
При осмотре промежности отмечается ясно выраженный болезненный инфильтрат и гиперемированная кожа, пальпаторно можно определить зону флюктуации (размягчения).
Пациенты с межсфинктерным абсцессом при пальцевом ректальном осмотре жалуются на локальную болезненность, но иногда осмотр не позволяет выявить интерсфинктерный абсцесс.
Редкие супралеваторные (тазово-прямокишечные) абсцессы представляют собой сложную диагностическую проблему. В результате клинического подозрения на интерсфинктерный или супралеваторный абсцесс может потребоваться подтверждение с помощью компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) или анальной ультрасонографии.
Пальцевой осмотр с анестезией может быть полезен в некоторых случаях, так как дискомфорт пациента может значительно ограничить оценку локального статуса.
Дифференциальный диагноз:
- боль в животе у пожилых людей (ишемический колит);
- анальные трещины;
- геморрой;
- воспалительные заболевания кишечника;
- ректальный пролапс.
Лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика не является основной в постановке диагноза. В общем анализе крови может обнаружиться, иногда со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. 23% пациентов с перианальными абсцессами имеют нормальную температуру и нормальное количество лейкоцитов.
Несмотря на то, что назначение антибиотиков не требуется при вскрытии неосложненных перианальных абсцессов, посев раневого отделяемого, с получением культуры микроорганизмов, должен проводиться у всех пациентов, с целью выявить новые штаммы бактерий (например, устойчивый к метициллину S. aureus ).
Инструментальные методы (КТ, УЗИ и МРТ)
Вспомогательные инструментальные методы требуются при подозрении на интерсфинктерный или супралеваторный абсцесс.
Как правило, использование анальной ультрасонографии ограничивается подтверждением наличия межсфинктерного абсцесса, также может использоваться внутриоперационно, чтобы помочь определить сложный абсцесс или свищ.
КТ обычно используется для диагностики супралеваторных абсцессов. Чувствительность метода 77%.
Трансперинеальная ультрасонография показала хорошие результаты для обнаружения свищей и сбора жидкости в предоперационном планировании с чувствительностью от 85% до 100% или обнаружения хирургически значимого заболевания.
Чувствительность МРТ составляет 91%, что делает его полезным при предоперационном планировании, однако использование МРТ ограничено.
Эндоскопия
Использование эндоскопической визуализации (трансректальной и трансанальной) является отличным способом оценки сложных случаев перианального абсцесса и свища (фистулы). С помощью эндоскопической техники можно четко визуализировать степень и конфигурацию абсцесса и свищей. Эндоскопическая визуализация так же эффективна, как и фистулография.
Лечение острого парапроктита
Для лечения абсцесса требуется его вскрытие и дренирование, так как введение антибиотиков недостаточно. Если операция откладывается, то могут возникнуть хроническое разрушение тканей, фиброз и образование стриктур, что может негативно сказаться на поддержании анального тонуса.
Один из ключевых факторов борьбы с прогрессирующей перианальной инфекцией — это правильный дренаж абсцесса.
Лекарственная терапия
Профилактическое применение антибиотиков не требуется у пациентов с аноректальными абсцессами, так как нет надежных доказательств того, что это ускоряет процесс заживления или снижает частоту рецидивов. Назначение антибиотиков имеет смысл для пациентов:
- с системным воспалительным ответом или сепсисом;
- с обширным целлюлитом;
- с диабетом;
- с иммунодепрессией;
- с пороками сердца или после протезирования клапанов сердца.
Хирургическое вмешательство
Специальная подготовка к операции не требуется. Операция обычно выполняется в условиях спинномозговой анестезии или общего наркоза.
Хирургическое дренирование гнойной полости:
Разрез делается как можно ближе к анусу. Гной удаляется, а рана заполняется салфеткой с препаратом йодопирон. Дренаж устанавливается только при наличии сложных или двусторонних абсцессов. Через 24 часа салфетку удаляют и пациенту рекомендуется принимать сидячие ванны три раза в день и после опорожнения кишечника. После операции назначаются болеутоляющие препараты и средства для смягчения стула для облегчения боли и предотвращения запора.
Дренирование межсфинктерного абсцесса: делается поперечный разрез в анальном канале ниже зубчатой линии сзади. Выделяется пространство между внутренним и внешним сфинктерами. Абсцесс вскрывается и оставляется небольшой дренаж для предотвращения преждевременного затягивания раны.
Дренирование межсфинктерного абсцесса
Выбор метода дренирования верхнесмежниковых абсцессов зависит от их расположения и причин их возникновения. Для исключения внутрибрюшной или тазовой патологии в качестве возможных источников инфекции могут использоваться данные магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ).
В случае, если верхнесмежниковый абсцесс развивается из ишиоректального абсцесса, то дренирование проводится через ишиоректальную ямку. Если абсцесс возникает в результате продолжения межсфинктерного парапроктита, то дренирование осуществляется через слизистую оболочку.
Если состояние пациента не улучшается в течение следующих 24-48 часов, то требуется повторная оценка состояния с помощью КТ или повторной операции. Некоторым пациентам с частыми и тяжелыми формами абсцессов может потребоваться создание колостомы.
Прогноз. Профилактика
Общее количество смертей от аноректальных абсцессов невысоко.
Раннее информация подразумевала, что формирование абсцесса повторяется у примерно 10% пациентов, при этом свищ формируется у почти 50% пациентов.
Список литературы
- Whiteford MH. Болезнь параректального абсцесса/фистулы. Клиническая колоректальная хирургия. Май 2007 г., т. 20 (2): 102-9
- Marcus RH, Stine RJ, Cohen MA. Параректальный абсцесс. Ann Emerg Med. Май 1995 г., т. 25 (5): 597-603
- Pfenninger JL, Zainea GG. Общие аноректальные состояния: Часть II. Образования. Am Fam Physician. 1 июля 2001 г., т. 64 (1): 77-88
- Rizzo JA, Naig AL, Johnson EK. Анальный абсцесс и фистула-в-ано: обоснованное управление. Хирургические клиники Северной Америки. Февраль 2010 г., т. 90 (1): 45-68, Содержание
- Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. Классификация фистулы-в-ано. Британская хирургическая журнал. Январь 1976 г., т. 63 (1): 1-12
- Hamadani A, Haigh PI, Liu IL, Abbas MA. Кто подвержен развитию хронической анальной фистулы или рецидивирующего анального сепсиса после первичного параректального абсцесса?. Кольцо прямой кишки. Февраль 2009 г., т. 52 (2): 217-21
- Brook I, Frazier EH. Аэробная и анаэробная бактериология параректальных абсцессов. J Clin Microbiol. Ноябрь 1997 г., т. 35 (11): 2974-6
- Albright JB, Pidala MJ, Cali JR, Snyder MJ, Voloyiannis T, Bailey HR. Абсцессы вокруг прямой ануса, связанные с МРСА: недооцененная болезнь. Кольцо прямой кишки. Июль 2007 г., т. 50 (7): 996-1003
- Brown SR, Horton JD, Davis KG. Инфекции параректального абсцесса в связи с МРСА: распространенный и недооцененный патоген. J Surg Educ. Сентябрь-октябрь 2009 г., т. 66 (5): 264-6
- Beard JM, Osborn J. Анальный абсцесс. Rakel RE, Rakel DP, eds. Учебник семейной медицины. 8-е изд. Филадельфия, США: Саундерс; 2011
- Novotny NM, Mann MJ, Rescorla FJ. Фистула в ано у младенцев: кто рецидивирует?. Педиатрическая хирургия интернациональная. Ноябрь 2008 г., т. 24 (11): 1197-9
- Хамалинен КП, Сайнио АП. Частота возникновения фистул после дренажа острого аноректального абсцесса. Кольцо прямой кишки. Ноябрь 1998 г., т. 41 (11): 1357-61; дискуссия 1361-2
- Атанасиадис С, Келер А, Нафе М. Лечение высоких анальных фистул основным закрытием внутреннего отверстия, дренажом межсфинктерного пространства и слизисто-кожным лоскутом. Международный журнал колоректальных заболеваний. Август 1994 г., т. 9 (3): 153-7
- Аббас МА, Лемус-Рангел Р, Хамадани А. Долгосрочные результаты использования подкожно-ректального лоскута для сложных анальных фистул. Am Surg. Октябрь 2008 г., т. 74 (10): 921-4
- Хайман Н, О’Брайен С, Ослер Т. Результаты после фистулотомии: результаты предварительного многоцентрового регионального исследования. Кольцо прямой кишки. 2009 г., т. 52: 2022-7
- Weizberg M, Gillett BP, Sinert RH. Выделение из полового члена как проявление параректального абсцесса. J Emerg Med. Январь 2008 г., т. 34 (1): 45-7
- Smereck J, Ybarra M. Острый боль в тазобедренном суставе и неспособность ходить: редкое проявление параректального абсцесса. Am J Emerg Med. Март 2011 г., т. 29 (3): 356.e1-3
- Bennetsen DT. Параректальный абсцесс после случайного проглатывания зубочистки. J Emerg Med. Февраль 2008 г., т. 34 (2): 203-4
- Erhan Y, Sakarya A, Aydede H, Demir A, Seyhan A, Atici E. Случай большого слизистого аденокарциномы, возникающей в долго существующей фистуле-в-ано. Пищеварительная хирургия. 2003 г., т. 20 (1): 69-71
- Фиш Д, Кугаташан С. Воспалительные заболевания кишечника. Подростковая медицина. Февраль 2004 г., т. 15 (1): 67-90, икс
- Whiteford MH, Kilkenny J 3-й, Hyman N, Buie WD, Cohen J, Orsay C и др. Практические параметры для лечения параректального абсцесса и фистулы-в-ано (пересмотрены). Кольцо прямой кишки. Июль 2005 г., т. 48 (7): 1337-42
- Созенер У, Гедик Е, Кессаф Аслар А, Эргун Х, Халил Эльхан А, Мемикоглу О и др. Предотвращает ли адъювантное антибактериальное лечение после дренажа аноректального абсцесса развитие анальных фистул? Рандомизированное, плацебо-контролируемое, двойное ослепление, многоцентровое исследование. Кольцо прямой кишки. Август 2011 г., т. 54 (8): 923-9
- Чандвани Д, Ших Р, Кокрейн Д. Боковая аварийная ультразвуковая диагностика перианального абсцесса. Am J Emerg Med. Июль 2004 г., т. 22 (4): 315
- Тио ТЛ, Мулдер Кэли, Вейерс ОБ и др. Эндосонография перианальной и периколоректальной фистулы и/или абсцесса при болезни Крона. Гастроэнтерология и эндоскопия. Июль-август 1990 г., т. 36 (4): 331-6
- Калисте X, Назир С, Гуд Т, Стрит Х 3-й, Хоцкштейн М, Макартур К и др. Чувствительность компьютерной томографии в выявлении параректального абсцесса. Am Surg. Февраль 2011 г., т. 77 (2): 166-8
- Berton F, Gola G, Wilson SR. Ультразвуковое исследование доброкачественных состояний анального канала: обновление. AJR Am J Roentgenol. Октябрь 2007 г., т. 189 (4): 765-73
- Stewart LK, McGee J, Wilson SR. Трансперинеальное и трансвагинальное ультразвуковое исследование перианального воспалительного заболевания. AJR Am J Roentgenol. Сентябрь 2001 г., т. 177 (3): 627-32
- Buchanan GN, Halligan S, Bartram CI, Williams AB, Tarroni D, Cohen CR. Клиническое обследование, эндосонография и магнитно-резонансная томография при предоперационной оценке фистулы-в-ано: сравнение с эталоном на основе результатов. Радиология. Декабрь 2004 г., т. 233 (3): 674-81
- Домкундвар СВ, Шинагаре АБ. Роль проникающей кожи перианальной ультразвуковой томографии в оценке фистул-в-ано. J Ultrasound Med. Январь 2007 г., т. 26 (1): 29-36
- Berman L, Israel GM, McCarthy SM, Weinreb JC, Longo WE. Пригодность магнитно-резонансной томографии в анальных заболеваниях. Всемирный журнал гастроэнтерологии. Июнь 2007 г., т. 13 (23): 3153-8
