Хроническое воспаление прямой кишки (парапроктит, анальная фистула) — это длительный воспалительный процесс, который проявляется свищевым ходом, идущим в параректальной клетчатке, и открывается наружным свищевым отверстием в просвете прямой кишки (чаще всего это анальная крипта) и внутренним свищевым отверстием (на коже промежности, перианальной области, на ягодицах или во влагалище у женщин).
Свищ прямой кишки
Есть несколько возможных причин такого заболевания. В 95% случаев это является результатом острого парапроктита, который ранее перенесли и который привел к образованию свищевого хода. Более редко встречаются свищи, обусловленные другими причинами: послеоперационные или посттравматические.
Легко понять причину этого заболевания, если вспомнить, как воспаляются потовые железы или волосяные фолликулы на коже. Инфекция из каловых масс проникает в слизистые железы, находящиеся в анальной крипте, и вызывает воспаление. Кроме того, следует помнить о неблагоприятных факторах, которые могут повредить анальный канал, таких как твердый стул, запор, воспаление слизистой прямой кишки или «ленивый кишечник». Трещины анального канала и хронические неспецифические заболевания толстой кишки также могут приводить к образованию свища.
Если вы обнаружите одинаковые признаки, пожалуйста, обратитесь к врачу. Вам не следует самолечиться, так как это представляет опасность для вашего здоровья!
Симптомы хронического парапроктита
Пациенты очень часто жалуются на следующие проблемы:
- постоянное или периодическое появление слизисто-гнойных выделений из наружного свищевого отверстия;
- боли в области анального канала;
- выраженный дискомфорт, который сильно влияет на качество жизни из-за постоянной необходимости заботиться о кожных покровах на промежности и использовать «прокладки».
Если температура тела повышается и есть сильные боли в анальном канале, это указывает на острое воспаление параректальной клетчатки. Эти симптомы говорят о проблемах и требуют консультации специалиста — колопроктолога.
Патогенез хронического парапроктита
Наиболее распространенное патогенетическое описание формирования хронического парапроктита состоит из двух стадий.
Первая стадия характеризуется острой фазой возникновения парапроктита в результате попадания различных микроорганизмов (стафилококков, грамотрицательных и грамположительных палочек) воспаленной или поврежденной анальной крипты в параректальной клетчатке. Реже инфицирование может быть вызвано специфическими возбудителями, такими как туберкулезная, сифилитическая или актиномикотическая инфекции.
Во время воспалительного процесса в анальной железе происходит блокировка ее протока, а также образование абсцесса в межсфинктерном пространстве, который может прорваться в перианальную или параректальную область. Передача процесса на параректальную клетчатку также может произойти через лимфатические пути.
Развитию парапроктита способствует повреждение слизистой оболочки прямой кишки инородными предметами, находящимися в кале, а также наличие геморроя, анальных трещин, колита неспецифического генеза, болезни Крона, иммунодефицитных состояний.
Вторая стадия характеризуется формированием свища. Иммунная система организма пациента пытается ограничить воспалительный очаг, вызывая уплотнение стенок гнойника за счет фиброцитов, что создает барьер для распространения инфекции в параректальной клетчатке. При полном свище образуется внутреннее отверстие в анальной крипте и наружное отверстие на коже в перианальной области. В случае неполного свища присутствует только одно отверстие, через которое выделяются гнойные содержимое.
Парапроктит также можно отнести к вторичной форме, которая развивается в результате распространения воспалительного процесса на параректальную клетчатку с простатической железы, уретры или женских половых органов. Травмы прямой кишки являются редкой причиной развития парапроктита (травматического).
Классификация и стадии развития хронического парапроктита
В настоящий момент во всем мире эксперты используют множество различных классификаций параректальных свищей. Иностранными проктологами наиболее часто применяется классификация, которую предложили Паркс, Хардкастл и Гордон (А.Г., Ститц Р.В.) в 1978 году. Они выделили межсфинктерные (45%), транссфинктерные (30%), супрасфинктерные (5%) и экстрасфинктерные (2%) параректальные свищи.
Рисунок абсцесса и свищевого хода
В России используется классификация, которая отражает расположение свищевого хода относительно волокон сфинктера:
- интрасфинктерные (подкожно-подслизистые) — 35%,
- трассфинктерные — 45%, экстрасфинктерные — 20% (А.М. Аминев и колл., 1975).
Также все параректальные свищи делятся на полные (с внутренним и внешним свищевым отверстием) и неполные (с только внутренним свищевым отверстием).
Ход заболевания обычно имеет волновой характер. При закупорке свищевого отверстия гноями-некротическими массами или грануляционной тканью происходит обострение, могут образовываться новые ходы, застои.
Во всем разобраться, определить стадию развития заболевания и выбрать оптимальную стратегию лечения может только профессионал — колопроктолог.
Осложнения хронического парапроктита
Непрерывное наличие в организме долгосрочного воспалительного процесса в свищевом ходе с инфильтратами и гнойными оттоками сопровождается выделением гноя через свищевые отверстия и имеет серьезное негативное влияние не только на качество жизни пациента, но и на его общее состояние. Это проявляется в ухудшении работоспособности, общей слабости, повышении температуры тела и ощущениях озноба, а также в истощении организма и проблемах с психикой.
Продолжительное воспалительное воздействие на параректальную клетчатку и сфинктер прямой кишки может вызвать серьезные местные изменения, такие как деформация анального канала и промежности, нарушение герметичности анального отверстия и даже образование рубцовых тканей, часто приводящих к сужению анального канала. В некоторых случаях описаны процессы озлокачествления свища, которые могут длиться более 5 лет.
Диагностика хронического парапроктита
Большинство пациентов, обращающихся к врачу, обычно имеют характерные жалобы: наличие гнойных выделений и сукровицы из наружного свищевого отверстия или из прямой кишки, повышение температуры тела, боли в области промежности, кожных покровов, а также гиперемию (переполнение кровью) кожных покровов. Они также сообщают, что из-за постоянных выделений им приходится использовать прокладки и часто проводить обмывания. Выделения вызывают раздражение кожных покровов и зуд. Также имеется предыдущий случай острого парапроктита (самостоятельного разрыва или хирургического вмешательства).
При внешнем осмотре врач обращает внимание на общее состояние пациента (похудание, бледность, повышенная лабильность). Он также может обнаружить свищевое отверстие с гнойными выделениями на кожных покровах промежности (при полном свище), а при неполном свище гной может выделяться из анального канала. Сведения о количестве, характере и частоте выделений могут помочь при дифференциальной диагностике хронического парапроктита с другими заболеваниями (актиномикоз, болезнь Крона, тератоидные образования) и подозревать наличие дополнительных полостей, отёков и свищевых ходов. Также оценивается состояние тонуса сфинктера анального канала, работа кишечника (запоры, поносы, кровотечения, изменения формы и характера каловых масс).
В настоящее время самым первым и важным методом исследования остается пальцевое ректальное исследование. При помощи ощупывания определяется местонахождение воспалительного инфильтрата, внутреннего свищевого отверстия, его размеры, степень рубцовых изменений стенок прямой кишки, анального канала и окружающей клетчатки. Этот метод исследования позволяет оценить тонус сфинктера анального канала в покое и при напряжении, выявить сопутствующие заболевания прямой кишки и анального канала.
С использованием пробки-зонда специалист может определить направление, разветвление и глубину свищевого хода в волокнах сфинктера, а также обнаружить гнойные полости и наличие внутреннего свищевого отверстия. Дополнительно может использоваться краситель для визуализации пораженной анальной крипты и определения сложности свища и внутреннего свищевого отверстия. Затем выполняется аноскопия или ректороманоскопия для визуального осмотра слизистой оболочки прямой кишки и анального канала под освещением.
Ректороманоскопия
При сложных свищах также применяются специализированные методы диагностики, такие как:
- фистулография — рентгенологическое исследование свищевого хода с введением специального контрастного вещества;
- эндоректальная и трансперианальная ультразвуковая диагностика — ультразвуковое исследование, позволяющее определить местонахождение свищевого хода, уточнить наличие внутреннего свищевого отверстия, отёков, карманов, выявить дополнительные свищевые ходы;
- сфинктерометрия — измерение силы сфинктера прямой кишки и его функциональной способности;
- компьютерная или магнитно-резонансная томография малого таза и промежности.
Лечение хронического парапроктита
У каждого колопроктолога есть одна и та же позиция относительно лечения парапроктита: «Радикальный метод — это хирургическое вмешательство». Однако есть одно противопоказание для операции — серьезные заболевания других органов и систем в развитой стадии (когда организм неспособен самостоятельно побороть болезнь). Если специалистам удалось достичь компенсации, операцию следует проводить.
В современной медицине проктологи лечат парапроктит в хирургических стационарах и амбулаториях. Большинство «простых» свищей можно вылечить без госпитализации, используя локальное обезболивание — это обычная практика. Но для «сложных» свищей требуется госпитализация и сложная операция, иногда пластическая, под общим наркозом. Эти операции проводят опытные проктологи, так как возможен рецидив заболевания, неконтролируемое недержание стула или газов, а также сужение анального канала.
Наиболее распространенные операции для параректальных свищей включают разрезание свища в просвет кишки, удаление свища из прямой кишки (операция Габриэля), удаление свища в прямой кишке с открытием и дренированием скоплений, а также подшиванием (перевязкой).
К современным инновационным методам лечения «сложных» параректальных свищей относятся:
1. Иссечение свища в просвет прямой кишки с перемещением слизистой оболочки. Эта процедура относится к методам сохранения сфинктера и предусматривает удаление свищевого хода от внешнего до внутреннего отверстия, а затем закрытие внутреннего отверстия заплата из «здоровых» тканей, которая пришивается к коже. Эффективность — от 44% до 87%.
2. Популярным методом в последнее время является метод LIFT — перевязка и пересечение свища в межсфинктерном пространстве. Этот метод также сохраняет сфинктер и, согласно исследованиям, имеет эффективность от 57% до 94%.
3. Иссечение свища с проведением лигатуры — малоинвазивный метод сохранения сфинктера. Существуют 2 варианта:
- первый используется при остром или обострении хронического гнойно-воспалительного процесса в области свища. «Дренирующая» лигатура вводится через внешнее и внутреннее отверстия свища, что приводит к дренированию, уменьшению воспалительных изменений и образованию свищевого хода в течение 6-8 недель. Затем можно удалить «простой» свищевой ход при помощи малоинвазивных процедур (включая лазерные технологии, см. раздел Filac).
- второй выполняется с помощью «затягивающейся» лигатуры (обычно латексной или шелковой), которая медленно пересекает свищевой ход.
4. Лазерные технологии (технологии Filac) для лечения параректальных свищей. Мировые проктологи активно ищут способы безоперационного лечения парапроктита, и в некоторых случаях уже достигли значительного прогресса. Например, для свищей с прямым ходом можно использовать лазерную технологию. После разширения свища в него вводят лазерный световод, который сжигает свищ изнутри. Возможно повторное вмешательство. Эффективность — до 71,4%.
Лазерные технологии лечения параректальных свищей
5. Лечение свища с использованием фибринового клея — процедура включает предварительную «очистку» свища и введение фибринового клея в свищевой ход. Преимущества метода: простота вмешательства, малая инвазивность, отсутствие повреждения мышц, повторяемость процедуры. Эффективность — от 10% до 67%.
6. Лечение свища с использованием герметизирующих тампонов. Первоначально проводится «очистка» свищевого хода. Затем в свищевой ход вводится специальный герметизирующий тампон для закрытия внутреннего свищевого отверстия и ликвидации свища. Эффективность — от 50% до 83%. Преимущества метода схожи с методом использования фибринового клея.
Прогноз. Профилактика
Регулярное, специальное лечение «простых» (подкожно-подслизистых, не высоких транссфинктерных, «одноходовых») свищей, начатое вовремя, приводит к отличным результатам: полному излечению без осложнений. В случае рецидивных свищей, долговременного воспаления, свищей более «высокого» уровня шансы на быстрое и успешное излечение уменьшаются. Существует множество методик и технологий лечения хронического парапроктита. Только опытный проктолог сможет определить оптимальный метод лечения в зависимости от степени тяжести и стадии процесса.
Список литературы
- Богоумислов И.С. Лечение предутробных свищей прямой кишки с использованием герметического био-материала. Диссертация на соискание степени кандидата медицинских наук: 14.01.17/ Богоумислов Илья Сергеевич – М., 2016. – 128 страниц.
- Васильев С.В. Опыт исцеления больных с свищами прямой кишки методом перекрытия пути свища в промежуточном пространстве (лифт) / С.В. Васильев, Д.Е. Попов, А.И. Недозимованый, Р.Г. Соркин // Колопроктология. – 2016. – №3. – С.21.
- Каторков С.Е. Новый метод хирургического вмешательства при лечении больных с осложненными свищами окологребешковой области / С.Е. Каторков, А.Н. Разин, А.В. Журавлев, М.С. Тулупов // Колопроктология. – 2016. – № 3. – С.29.
- Костарев И.В. Результаты лечения свищей прямой кишки разновидности методом переноса пути свища в промежуточное пространство / И.В. Костарев, А.Ю. Титов, А.А. Мудров, И.С. Аносов // Анналы хирургии. – 2016. – № 6. – С. 391 – 395.
- Костарев И.В. Лечение свищей прямой кишки перемещеным тканевым куском: устаревший подход или современный метод? (систематический обзор литературы) / И.В. Костарев, Ю.А. Шелыгин, А.Ю. Титов // Колопроктология. – 2016. – № 1 (55). – С. 6 – 16.
- Титов А.Ю. Опыт видеоассистированного оперирования с закрытием внутреннего отверстия свища при хирургическом лечении свищей прямой кишки разновидностей экстрасфинктерных и высоких передних свищей / А.Ю. Титов, И.В. Костарев, О.Ю. Фоменко, А.А. Мудров // Колопроктология. – 2015. – № 3. – С.73 – 80.
- Щеков А.Н. Переживания лечения свищей прямой кишки в промежуточном слое: первые результаты / А.Н. Щеков, А.М.Щеков, И.Г.Волк // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 2012. – №4 (22). – С.81 – 83.
- Миронов А.Г. Лечение сложных форм свищей прямой кишки с использованием модифицированной FILAC технологии // Миронов А.Г., Ковалев С.А., Кислов Н.В., Ромодан Н.В., Алибеков А.З., Орехов А.А.// Таврический медико-биологический вестник, Симферополь, том 19, номер 4, 2016. — С. 95-105.
- Афганистан, С. Обзор межсфинктерных свищей анального отверстия и систематический обзор перевязки пути межсфинктерного свища (LIFT) / С. Афганистан, Н.К. Ким // Tech. Coloproctol. – 2014. – № 18 (1). – Р. 13 – 22.
- Кадет, Ф. Сложные свищи прямой кишки остаются вызовом для хирурга-колоректального врача / Ф.Кадет, Ф.Салис, Г.Лиси, И.Циангола, Г.Милито // Int. J. Colorectal Dis. – 2015. – № 30 (5). – Р. 595 – 603.
- Хонг, К.Д. Перевязка пути межсфинктерного свища (LIFT) для лечения свищей прямой кишки: систематический обзор и мета-анализ / К.Д. Хонг, С. Канг, С. Каласкар, С.Д. Векснер // Tech Coloproctol. – 2014. – №18. – Р. 685 – 691.
