Ректовагинальный свищ (от лат. rectum — прямая кишка + лат. vagina — влагалище) — аномальное отверстие (фистула), образующееся между просветом прямой кишки и влагалищем.
В большинстве случаев ректовагинальный свищ возникает в результате травмы, однако в медицинской практике также встречаются врожденные формы данной патологии, которые обычно диагностируются и успешно лечатся в раннем детском возрасте. Более подробно рассмотрим вопросы диагностики и лечения приобретенных ректовагинальных свищей у взрослых пациенток.
Сообщение между прямой кишкой и влагалищем
Говоря о распространенности данной патологии, следует отметить, что в России пациенты с ректовагинальными свищами могут получать лечение в гинекологических, колопроктологических или общехирургических стационарах. Однако часть пациентов с данной патологией не обращается за медицинской помощью, что создает трудности в получении достоверной статистики.
Причины возникновения ректовагинальных свищей
Наиболее распространенной причиной заболевания является травма органов малого таза и промежности, возникающая во время родов. Травму могут вызвать следующие факторы:
- роды крупным плодом;
- затяжные роды;
- стремительные роды;
- использование акушерских инструментов в родах (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода и т.д.);
- длительный безводный промежуток;
- неправильное акушерское вмешательство;
- разрывы промежности;
- неправильное шитье разрывов промежности;
- неправильное выполнение эпизиотомии;
- инфицирование послеоперационных ран промежности и влагалища.
Эти факторы являются причинами появления ректовагинальных свищей в 90% случаев. Известно, что травма промежности с развитием свища прямой кишки и влагалища возникает в одном из тысячи родов.
Также ректовагинальные свищи, как и другие свищи, могут быть осложнениями воспалительных заболеваний кишечника, таких как язвенный колит и болезнь Крона.
Другие причины развития заболевания включают осложнения при низких резекциях толстой кишки, проведении лучевой терапии, а также осложнения при использовании сетчатых имплантов для коррекции опущения тазовых органов, которые непосредственно контактируют с влагалищной стенкой.
Если вы заметите одинаковые признаки, то важно получить консультацию от врача. Не стоит самостоятельно лечиться, так как это может негативно сказаться на вашем здоровье!
Симптомы ректовагинальный свищ
Ректовагинальные свищи наиболее часто возникают у людей в молодом и работоспособном возрасте и приводят к социальной дезадаптации, а также вызывают значительные моральные и физические страдания у пациенток, влияют на интимную жизнь и отношения в семье.
Основным симптомом наличия ректовагинального свища является выделение прямой кишки (кала) и гноя через влагалище. Также возможно присутствие внешнего свищевого отверстия на коже промежности или в области влагалища.
Постоянное попадание бактерий из прямой кишки во влагалище приводит к развитию хронических, часто возвращающихся воспалительных заболеваний мочеполовой системы: вагинитов, вульвитов, аднекситов, циститов. Эти осложнения могут проявляться избыточными выделениями из влагалища желтовато-зеленого цвета с неприятным запахом, болями внизу живота и частым болезненным мочеиспусканием.
При наличии гнойных полостей и отеков также возможны общие признаки воспалительной реакции в виде повышения температуры тела (лихорадки), слабости и ухудшения общего самочувствия.
У некоторых пациенток с долговременными низкими свищами развивается недостаточность сфинктера прямой кишки и недержание кала.
Патогенез ректовагинальный свищ
Развитие и формирование ректовагинальных свищей зависит от причины возникновения заболевания.
Нарушение кровоснабжения тканей влагалища, их некроз и последующее отторжение некротизированных тканей с образованием свища происходят в следующих случаях:
- рождение большого ребенка с длительным промежутком без воды;
- несоответствие размеров головы ребенка размерам таза;
- продолжительное прилегание головы ребенка к костяному кольцу таза.
Примыкание головки ребенка к костяному кольцу таза
Также в результате осложненных родов могут возникать разрывы тканей промежности, их заражение местной микрофлорой и длительное существование этой инфекции, что приводит к образованию свищей. Неправильное лечение рваных ран промежности также способствует длительному выживанию инфекции и образованию абсцессов, гнойных отеков и свищей.
При воспалительных заболеваниях кишечника, в частности болезни Крона, возможно развитие полного поражения стенки прямой кишки с повреждением всех ее слоев, нарушение целостности кишечной трубки и выход содержимого вместе с патогенными бактериями в окружающие ткани, включая влагалище.
При опухолевой причине свищей происходит последовательное проникновение опухолью стенки прямой кишки, ее разрушение и возникновение ректовагинального свища.
Классификация и стадии развития ректовагинальный свищ
Ректовагинальные свищи подразделяются на группы в зависимости от их причины возникновения:
1. Посттравматические:
- послеродовые;
- послеоперационные: после удаления части толстой кишки; после хирургического лечения выпадения органов в тазовой области; после дренирования абсцессов в малом тазу; после оперативного лечения геморроя с использованием степплерных технологий (операция Лонго);
- травмы инородными предметами и сексуальные извращения;
2. Осложнения болезни Крона и язвенного колита [28,29, 30, 31,32];
3. Осложнения воспалительных заболеваний прямой кишки и заднего прохода, включая хронический парапроктит и воспаление Бартолиниевой железы;
4. Свищи, образовавшиеся при разложении опухолей;
5. После лучевой терапии;
6. Ишемические свищи.
Также существует классификация ректовагинальных свищей в зависимости от места их образования в прямой кишке:
- Высокий свищ — отверстие находится выше linЗРительные колиозные вставки: или линейки pectinea, то есть примерно на расстоянии 3-6 см от ануса;
- Низкий свищ — отверстие находится ниже linea pectinea и может затрагивать междуобластную область.
Высокий и низкий ректовагинальный свищ
Осложнения ректовагинальный свищ
Само наличие у человека длительного хронического гнойно-воспалительного процесса, особенно в случае наличия гнойных полостей и затёков, а также непроизвольного выделения кала, газов и гноя через влагалище, приводит к серьезному ухудшению качества жизни, общего состояния, работоспособности, общей слабости и повышенной утомляемости (астенизации). Часто у таких людей возникают различные психоневрологические расстройства и депрессивные состояния.
Если заболевание не будет своевременно диагностировано и успешно лечиться, оно может привести к следующим состояниям:
- постоянным повторяющимся воспалительным заболеваниям женских половых органов, таким как кольпит, вагинит, вульвовагинит и аднексит;
- постоянным повторяющимся воспалительным заболеваниям мочевыводящих путей, таким как уретрит и цистит;
- образованию шрамовых изменений в области промежности, анального канала и влагалища;
- распространению гнойно-воспалительного процесса с образованием абсцессов вплоть до пельвиоперитонита (острого воспаления тазовой брюшины);
- недостаточности сфинктера прямой кишки, недержанию стула и газов различной степени выраженности, развивающихся в результате травматических повреждений и шрамовых изменений.
Диагностика ректовагинальный свищ
Для начала диагностики ректовагинальных свищей врач проводит беседу с пациентом, где врач узнает информацию о прошлых и настоящих заболеваниях и особенностях жизни пациента: акушерский анамнез, количество родов, их протекание, симптомы воспалительных заболеваний кишечника (язвенный колит и болезнь Крона), проведенные хирургические операции на органах малого таза, лучевая терапия и другие. Эта беседа может помочь врачу сделать предположение о причинах развития свища.
Осмотр на гинекологическом кресле
Дальше врач проводит общий осмотр и осмотр на гинекологическом кресле, где осуществляется пальцевое исследование прямой кишки и влагалища для обнаружения свищевых отверстий и оценки их характеристик, таких как диаметр, ход, расположение и взаимосвязь с соседними органами, наличие гнойничков и полостей. Врач также оценивает состояние кожи вокруг ануса и крестцово-копчиковой области, сонус сфинктера прямой кишки, наличие рубцов и воспалительных изменений. Затем проводится осмотр влагалища и шейки матки в гинекологических зеркалах.
С использованием пуговчатого зонда врач определяет расположение, протяженность и ход свищевого тракта, его отношение к анальному сфинктеру, а также тип свища: трубчатый или губчатый, наличие разветвлений, гнойничков и полостей. Также выполняется проба с красителем, обычно с использованием раствора бриллиантового зеленого, для лучшей визуализации свища.
Затем применяется анoскопия или ректороманоскопия — осмотр слизистой оболочки прямой кишки и дистальной части сигмовидной кишки с дополнительным освещением.
Аноскопия
В случае необходимости врач может назначить дополнительные методы исследования:
1. Колоноскопия. Данный метод особенно важен при выявлении воспалительных и опухолевых заболеваний толстой кишки. Оперативное лечение невозможно без оценки результатов исследования кишечника.
2. Проктография и ирригоскопия — рентгенологические методы, которые позволяют ясно визуализировать форму и протяженность свищевого хода, расположение его отверстий во влагалище и прямой кишке, наличие и разпространение гнойничков.
Ирригоскопия
3. Сфинктерометрия — метод оценки состояния сфинктера прямой кишки и его замещательной функции в покое и при напряжении. Этот метод может использоваться для оценки состояния сфинктера прямой кишки.
4. Профилометрия — исследование функции сфинктера прямой кишки.
5. Эндоректальное ультразвуковое исследование — позволяет определить характер свищевого хода, его протяженность, отношение к анальному сфинктеру, наличие и характер гнойничков. Этот метод также выявляет местные изменения в мышечных структурах сфинктера прямой кишки, наличие и протяженность дефектов, состояние мышц тазового дна. Трансректальное ультразвуковое исследование является эффективным методом выявления дефектов внутреннего и внешнего сфинктера. Стоит отметить, что ультразвуковая диагностика при свищах прямой кишки неотступно отстает от магнитно-резонансной томографии по информативности.
6. Магнитно-резонансная томография малого таза — второй метод выбора для оценки положения свищевого хода относительно анального сфинктера, определения локализации отверстий свища во влагалище и прямой кишке, диагностики гнойничков, выявления дополнительных свищевых трактов. Этот метод также позволяет оценить состояние матки, влагалища, мочевого пузыря и уретры; он позволяет определить особенности топографо-анатомических отношений органов малого таза. МРТ малого таза может использоваться для индивидуального подхода к выбору метода хирургического лечения ректовагинального свища.
Лечение ректовагинальный свищ
Ориентирующее лечение
Альтернативой этому способу лечения являются следующие методики: лечение прямой кишки и влагалища, воздействие на внутренний слой свищевого канала (выскабливание, химическое и термическое удаление), ограничение прохода содержимого кишечника. Но в настоящее время случаи успешного закрытия ректовагинальных свищей при ориентирующем лечении являются исключительными. Применение этих методов не подтверждено фактами исследовательской медицины и может только откладывать хирургическое вмешательство и ухудшать его результаты.
Хирургическое лечение
В современной медицине хирургическое лечение ректовагинальных свищей относится к компетенции колопроктолога. Очень важно, чтобы операцию проводили профессионалы в специализированных центрах, потому что в противном случае есть высокая вероятность рецидива заболевания.
Сами свищи являются показаниями к хирургическому лечению.
На сегодняшний день существует более 100 различных методик хирургического лечения ректовагинальных свищей. Выбор определенного метода операции зависит от уровня расположения свищевого канала (высокий или низкий), сложности свища (направление и форма канала, присутствие дополнительных ответвлений, гнойных полостей и отеков), состояния сфинктера прямой кишки.
Наличие гнойных полостей и отеков требует двухэтапного подхода к лечению. В этом случае на первом этапе выполняют вскрытие, дренирование и лечение гнойных полостей, а только после достаточной дренажной и противовоспалительной терапии переходят к выполнению второго этапа — операции с целью устранения ректовагинального свища.
Самые широко применяемые методики в лечении ректовагинальных свищей включают в себя:
1. Сегментарная реконструкция прямой кишки или понижение полноценного слизисто-мышечного лоскута — один из технически сложных, но наиболее радикальных методов устранения свища. Операция включает удаление свища до внутреннего отверстия в прямой кишке. Затем высвобождается и опускается полноценный слизисто-мышечный лоскут кишки, который закрывает место внутреннего отверстия свища. В 60-95% случаев наблюдается выздоровление пациентов.
2. Удаление свища в кишечном просвете. Операция возможна только при низких свищах межу сфинктерами прямой кишки и влагалища и включает удаление свищевого канала от наружного до внутреннего отверстия. В 70-96,6% случаев наблюдается положительный результат.
3. Удаление свища с прокладкой нового сфинктера. Операция проводится при свищах межу и за сфинктерами и когда есть дефект переднего сфинктера. Операция включает удаление свищевого канала в кишечном просвете, за которым следует выделение, подвижность и рассечение концов сфинктера. Успешное выздоровление наблюдается в 41-100% случаев.
4. Операция Мартиуса (перемещение луковично-пещеристой мышцы в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища) относится к операциям этого типа. Она включает перемещение фрагмента жировой ткани, соединенного с сосудами из области большой половой губы или паховой складки. Эта операция выполняется при высоких ректовагинальных свищах, а также при свищах после лучевого лечения и болезни Крона. В процессе операции ректовагинальная перегородка расщепляется, а свищевые отверстия в кишке и влагалище удаляются. Дефекты стенок влагалища и прямой кишки закрываются. Выделяется луковично-пещеристая мышца на сосудистой ножке (фрагмент жировой ткани на сосудистой ножке из области большой половой губы или паховой складки), которая перемещается и вставляется в ректовагинальную перегородку. Эффективность лечения составляет от 50% до 94%.
Операция Мартиуса
5. Перемещение мягких мышц бедра в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища. Показания для этой хирургической операции такие же, как и для операции Мартиуса. Полное выздоровление наблюдается в 50-92% случаев.
Роль кишечной стомы в лечении ректовагинальных свищей
Одной из ключевых аспектов, связанных с успешным лечением ректовагинальных свищей, является ограничение прохода содержимого кишечника, который содержит много бактерий, в операционной области. Защиту от заражения рецидивных ректовагинальных свищей иногда можно обеспечить только с помощью кишечной стомы. Решение о создании стомы принимается индивидуально для каждого случая. Однако, при высоких и сложных ректовагинальных свищах, независимо от причины, формирование предупредительной кишечной стомы значительно снижает риск послеоперационных осложнений и улучшает результаты лечения.
Закрытие стомы производится после заживления хирургической раны, что происходит в течение 2-6 месяцев.
Прогноз. Профилактика
Для предотвращения появления ректовагинального свища необходимо принять меры по устранению факторов, способствующих его развитию:
- Улучшение качества акушерско-гинекологических пособий и уменьшение частоты осложнений после родов, а также своевременное и правильное лечение этих осложнений.
- Адекватное послеродовое ведение.
- Своевременная диагностика и адекватное лечение воспалительных заболеваний кишечника.
- Правильный подбор дозы лучевой терапии.
- Проведение хирургического лечения колопроктологических заболеваний квалифицированными специалистами в специализированных отделениях и центрах.
- Повышение качества хирургической помощи пациентам, страдающим колопроктологическими заболеваниями.
- Регулярное наблюдение у врача-специалиста.
Операции, связанные с ректовагинальными свищами, требуют не только знания анатомии и физиологии, но и клинического опыта. Плановое лечение пациенток с ректовагинальными свищами следует проводить только в специализированных стационарах.
Хирургическое лечение пациентов с ректовагинальными свищами в специализированных центрах позволяет достичь полного излечения после первой операции в 70-100% случаев. Исключением являются пациенты, страдающие болезнью Крона и постлучевыми свищами. В половине случаев у такой группы пациентов наблюдается рецидив заболевания после первого оперативного вмешательства.
Список литературы
- Курс Колопроктологии: учебное пособие, написанное Л. А. Благодарным и другими авторами, под редакцией Г. И. Воробьева, было издано в Ростове-на-Дону в 2001 году издательством «Феникс». В книге содержится 412 страниц.
- В. М. Проценко, А. Н. Додица, Б. Т. Мурадов описывают хирургическое лечение толстокишечно-влагалищных свищей в своей работе, изданной в Москве в 1993 году издательством «ПК НПО «Союзмединформ»». Материал занимает 14 страниц.
- В статье, опубликованной R. Homsi, N. H. Daikoku, J. Littlejohn и C.R. Wheeless Jr. в журнале «Обстетрика и гинекология», рассматриваются риски дефектов после эпизиотомии, включая разрыв шва и прямую кишку. Статья была опубликована в 1994 году и занимает 6 страниц.
- C.B. Tsang и D.A. Rothenberger в статье для журнала «Североамериканская хирургическая клиника» обсуждают варианты лечения ректовагинальных свищей. Статья была опубликована в 1997 году и занимает 20 страниц.
- T.J. Saclarides изучает ректовагинальные свищи в статье для журнала «Североамериканская хирургическая клиника». Статья была опубликована в 2002 году и занимает 12 страниц.
- S.M. Andreani, H.H. Dang, P. Grondona, A.Z. Khan и D.P. Edwards рассматривают ректовагинальные свищи, возникающие при болезни Крона в своей работе, опубликованной в журнале «Хирургия толстого кишечника и прямой кишки». Статья была опубликована в 2007 году и занимает 8 страниц.
- C.D. Hannaway и T.L. Hull обсуждают актуальные аспекты в лечении ректовагинальных свищей при болезни Крона в своей работе, опубликованной в журнале «Колоректальные заболевания». Статья была опубликована в 2008 году и занимает 9 страниц.
- P.J. Senatore Jr. описывает ановагинальные свищи в своей статье для журнала «Североамериканская хирургическая клиника». Статья была опубликована в 1994 году и занимает 15 страниц.
- A.M. Bahadursingh и W.E. Longo рассматривают коловагинальные свиащи, включая их этиологию и лечение, в своей работе, опубликованной в журнале «Журнал репродуктивной медицины». Статья была опубликована в 2003 году и занимает 7 страниц.
- C. Kosugi, N. Saito, Y. Kimata, M. Ono, M. Sugito, M. Ito, K. Sato, K. Koda, M. Miyazaki изучают ректовагинальные свищи после хирургического вмешательства при раке прямой кишки в своей работе, опубликованной в журнале «Хирургия». Статья была опубликована в 2005 году и занимает 8 страниц.
- P. Matthiessen, L. Hansson, R. Sjodahl и J. Rutegard рассматривают анастомотические вагинальные свищи после антериорезекций прямой кишки при раке в своей работе, опубликованной в журнале «Колоректальные заболевания». Статья была опубликована в 2010 году и занимает 7 страниц.
- S. Yodonawa, I. Ogawa, S. Yoshida, H. Ito, K. Kobayashi и R. Kubokawa рассматривают ректовагинальные свищи после хирургического вмешательства при раке прямой кишки с использованием двойной швейной техники в своей работе, опубликованной в журнале «Отчеты о клинических случаях в гастроэнтерологии». Статья была опубликована в 2010 году и занимает 5 страниц.
- U.S. Shin, C.W. Kim, C.S. Yu и J.C. Kim рассматривают задержанный анастоматический дефект после спинхтеросохраняющей операции при раке прямой кишки в своей работе, опубликованной в журнале «Международный журнал колоректальных заболеваний». Статья была опубликована в 2010 году и занимает 7 страниц.
- C.W. Kim, J.H. Kim, C.S. Yu, U.S. Shin и др. исследуют осложнения после операции, сохраняющей сфинктер, у пациентов с раком прямой кишки в зависимости от того, проведена ли химиорадиотерапия до или после операции в своей работе, опубликованной в журнале «International Journal of Radiation Oncology Biology Physics». Статья была опубликована в 2010 году и занимает 8 страниц.
- I.E. Gecim, B.G. Wolff, J.H. Pemberton, R.M. Devine, и R.R. Dozois исследуют, влияет ли техника анастомоза на развитие поздних параректальных абсцессов или свищей в своей работе, опубликованной в журнале «Толстый кишечник и прямая кишка». Статья была опубликована в 2000 году и занимает 5 страниц.
- S. Lolohea, A.C. Lynch, G.B. Robertson и F.A. Frizelle рассматривают свищи после операции Илеальный мешок-анальные анастомозы в своей работе, опубликованной в журнале «Толстый кишечник и прямая кишка». Статья была опубликована в 2005 году и занимает 9 страниц.
- K.G. Goldaber, P.J. Wendel Jr., D.D. McIntire и G.D Wendel Jr. изучают постпартумную перинеальную морбидность после репарации четвертой степени разрыва промежности в своей статье для «Американского журнала акушерства и гинекологии». Статья была опубликована в 1993 году и занимает 5 страниц.
- H.W. Brown, L. Wang, C.H. Bunker и J.L. Lowder рассматривают ремонт нижних репродуктивных путей при стационарном лечении у женщин в США с 1979 по 2006 год в своей работе, опубликованной в журнале «Международный журнал урогинекологии». Статья была опубликована в 2012 году и занимает 8 страниц.
- J.O. Delancey, N.F. Miller и M.B. Berger обсуждают хирургические подходы к репарации неврологических дефектов промежности после акушерского травматизма (ректовагинального свища и хронических третьей и четвертой степени разрывов) в своей работе, опубликованной в журнале «Клиническая акушерство и гинекология». Статья была опубликована в 2010 году и занимает 10 страниц.
- K.S. Khanduja, A. Padmanabhan, B.A. Kerner, W.E. Wise и P.S. Aguilar описывают реконструкцию ректовагинального свища с повреждением сфинктера путем объединения прямой слизистой оболочки и анальной сфинктеропластики в своей работе, опубликованной в журнале «Толстый кишечник и прямая кишка». Статья была опубликована в 1999 году и занимает 6 страниц.
- K.S. Khanduja, H.J. Yamashita, W.E. Wise Jr., P.S. Aguilar и R.F. Hartmann описывают отсроченную репарацию акушерских повреждений аноректальной зоны и влагалища. Статья была опубликована в 1994 году и занимает 6 страниц.
- M.L. McCall исследуют гинекологические аспекты родов в своей статье для журнала «Канадская медицинская ассоциация». Статья была опубликована в 1963 году и занимает 5 страниц.
- G. Angelone, C. Giardiello и C. Prota рассматривают компликации и двухлетнее наблюдение после степлерной геморроидопексии в своей статье для журнала «Chir Ital». Статья была опубликована в 2006 году и занимает 8 страниц.
- P. Giordano, G. Gravante, R. Sorge, L. Ovens и P. Nastro проводят мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований о долгосрочных результатах степлерной геморроидопексии по сравнению с обычной геморроидэктомией в своей статье для журнала «Arch Surg». Статья была опубликована в 2009 году и занимает 7 страниц.
- P. Giordano, P. Nastro, A. Davies и G. Gravante исследуют трехлетние результаты перспективного исследования степлерной геморроидопексии по сравнению с деартериализацией геморроидальных артерий для стадий II и III геморроя. Статья была опубликована в 2011 году и занимает 7 страниц.
- G.C. Beattie и M.A. Loudon пересмотрели методику геморроидэктомии в своей статье для журнала «Lancet». Статья была опубликована в 2000 году и занимает
