Дивертикулярная болезнь кишки (дивертикулёз) - симптомы и лечение

Дивертикул – это выпячивание, которое может возникнуть в стенке любого полого органа пищеварительной системы, начиная с пищевода и заканчивая тонким и толстым кишечником . В этом материале будет рассмотрено грыжеподобное выпячивание в толстой кишке, так как оно чаще приводит пациентов к посещению хирурга и колопроктолога.

Дивертикулы толстой кишки

Дивертикулы толстой кишки могут быть единичными или множественными.

Состояние, при котором в толстой кишке имеется множество невоспаленных дивертикулов, называется дивертикулезом . Обычно у пациентов с этим заболеванием не возникает никаких замечаний. Они узнают о наличии болезни только после проведения колоноскопии, выполняемой в связи с другим заболеванием . Иногда дивертикулез может сопровождаться болевыми ощущениями и вздутием живота, изменением стула и другими симптомами.

Когда дивертикулы начинают воспаляться, уже говорят о дивертикулярной болезни кишки. Она развивается у 20 % людей, страдающих от дивертикулеза. У 75 % из них возникает острый дивертикулит, сопровождающийся болью в левой нижней части живота, запором и повышением температуры, в то время как у 25 % развиваются осложнения, такие как проникновение дивертикула, абсцесс в брюшной полости, перитонит, стеноз кишки, внутренние и наружные свищи или кровотечение из дивертикула .

Ранее основными причинами появления дивертикулов толстой кишки считались недостаток пищевой клетчатки, так как регулярное отсутствие овощей и фруктов в рационе приводит к развитию запора и повышению давления в просвете кишки . Однако благодаря исследованиям стало известно, что настоящими причинами возникновения дивертикулов являются нарушения в генах, кодирующих развитие нервно-мышечной и соединительной тканей. Эти генетические изменения нарушают структуру и сократительную активность стенки кишечника. Фактически образуются «слабые» участки, где возникают дивертикулы . А недостаток клетчатки является одним из главных факторов риска развития дивертикулеза.

К другим факторам риска относятся курение и злоупотребление алкоголем. Избегая этих факторов и потребляя не менее 25-30 г овощей и фруктов в день, мы уменьшаем риск заболеть дивертикулярной болезнью .

Дивертикулез могут обнаружить в любом возрасте:

• У 5 % пациентов возрастом до 40 лет;
• 5-10 % – в возрасте 40-50 лет;
• 14% – в возрасте 50-60 лет;
• 30 % – в возрасте 60-80 лет;
• 60-65 % – старше 80 лет .

Как показывает статистика, дивертикулы чаще всего обнаруживаются у пожилых людей. Однако это не означает, что болезнь возникает с возрастом. Просто у пожилых людей чаще проводят экстренные операции в связи с проникновением, назначают УЗИ органов брюшной полости или колоноскопию, например в случае развития запора. Не исключено, что у этих же людей дивертикулы могли появиться ещё в молодости.

Если вы заметите подобные симптомы, обязательно обратитесь к врачу. Воздержитесь от самостоятельного лечения, ведь это может оказаться опасным для вашего организма!

Поражение толстой кишки дивертикулезом часто проходит без симптомов. Выпячивания в стенке обычно обнаруживаются случайно при обследовании брюшной полости в связи с другими заболеваниями.

Иногда дивертикулез проявляется с ярко выраженными симптомами. Он сопровождается множеством проявлений, таких как вздутие, временная боль в левой нижней части живота, периодические запоры и поносы.

Типичный набор симптомов дивертикулярной болезни включает следующие признаки:

• боль в левой нижней части живота;
• повышение температуры до 37,5-39 градусов;
• запор.

Тем не менее, болезнь не всегда проявляется именно так. Все зависит от расположения воспаленных выпячиваний относительно других внутренних органов. Например, при воспалении выпячиваний в окрестности мочевого пузыря пациента будут беспокоить боль в нижних частях живота, частое болезненное мочеиспускание и чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.

Иногда образуется дополнительная удлиненная петля толстой кишки с воспаленными выпячиваниями. При нестандартном расположении такая петля может имитировать боль, типичную для других заболеваний, например:

• боль в верхней части живота, как при остром гастрите или обострении язвы желудка;
• боль в области пупка с иррадиацией в спину, как при остром панкреатите;
• боль в правой нижней части живота, как при остром аппендиците.

Все перечисленные симптомы характерны для легкого течения дивертикулярной болезни. С яркими проявлениями связаны осложнения: у пациента возникает сильная, острая боль в животе, тошнота, рвота, запор, вздутие и повышение температуры свыше 38,0 градусов. При развитии кровотечения из толстой кишки в стуле появляется незамененная кровь. Появление этих симптомов указывает на необходимость срочного хирургического лечения.

При распространении воспаления возникает инфильтрат — скопление плотных отекших тканей вокруг кишки с воспаленным выпячиванием. На фоне такого скопления может развиться острая кишечная непроходимость. В этом случае пациент будет жаловаться на задержку стула и газов, тошноту, рвоту и повышение температуры. Такой ход болезни иногда рассматривается как признак опухоли толстой кишки, и только после операции удается диагностировать, что скопление тканей является инфильтратом, а не колоректальным раком.

Причиной развития дивертикулов лежит предрасположенность к нарушению строения соединительной, мышечной и нервной ткани. Эти генетические нарушения приводят к образованию «слабых» мест в стенке кишки.

Помимо «генетически» слабых мест существуют и другие, физиологически «слабые» участки. Они расположены в месте прохождения сосудов, которые питают кишку .

Строение кишки с дивертикулами

Если в рационе недостаточно растительной клетчатки, то возникают проблемы с прохождением каловых масс через кишечник, что приводит к запорам. В результате давление внутри кишки повышается, и слабые участки стенки начинают выпячиваться в форме дивертикулов.

Сформировавшиеся дивертикулы не содержат мышечного слоя и не могут сокращаться . Поэтому внутри дивертикула задерживаются каловые массы и остатки пищи.

Со временем каловые массы затвердевают и превращаются в камни, называемые копролитами. Эти камни оказывают давление на стенку дивертикула, что нарушает кровоснабжение. В результате развивается воспаление, которое называется острым дивертикулитом .

Воспаление дивертикула

Возникновение воспаления иногда связано с особенностями микрофлоры кишечника. У пациентов с дивертикулярной болезнью часто наблюдается рост бактерий, которые разлагают белки.

При продолжающемся воспалении в стенке дивертикула появляется микроперфорация. Через эту небольшую дырочку бактерии распространяются и поражают окружающие ткани, вызывая острый околокишечный инфильтрат. При этом другие органы (тонкая кишка, придатки матки, мочевой пузырь) фактически прилипают к инфильтрату, образуя плотное спаяние .

При серьезном повреждении стенки дивертикула развивается макроперфорация, которая способствует развитию более тяжелых осложнений — абсцесса и перитонита .

Кишечное кровотечение при дивертикулезе возникает из-за наличия копролитов, которые давят на стенку дивертикула и повреждают окружающие мелкие кровеносные сосуды .

Дивертикулярная болезнь имеет много разных классификаций. Самая понятная и основная — клиническая классификация. По ней патология подразделяется на три формы:

• Бессимптомный дивертикулез — когда есть дивертикулы, но нет симптомов;
• Клинически выраженный дивертикулез — когда появляются симптомы, такие как запор, понос, вздутие и боль в левой нижней части живота, но признаки воспаления или кровотечения отсутствуют;
• Дивертикулярная болезнь — когда воспаление стенки дивертикулов приводит к осложнениям.

Осложнения дивертикулярной болезни различаются на острые и хронические. К острым осложнениям относятся:

• Острый дивертикулит;
• Острый околокишечный инфильтрат;
• Перфоративный дивертикулит с образованием абсцесса, гнойного или калового перитонита;
• Острое толстокишечное кровотечение.

К хроническим осложнениям относятся:

• Хронический дивертикулит;
• Стеноз кишки;
• Свищи толстой кишки;
• Рецидивирующее кровотечение из дивертикулов.

Степень развития дивертикулярной болезни не всегда однозначна. Человек может жить долгие годы с дивертикулами, не зная о их наличии, но внезапно может возникнуть перфорация дивертикула и перитонит, требующий экстренной операции.

Обычно причиной возникновения осложнений является дисбаланс микрофлоры. Однако, иногда дивертикулярная болезнь может развиваться из-за попадания инородного предмета, например, рыбной кости, в просвет дивертикула. Кость проникает сквозь стенку и вызывает воспаление.

Среди осложнений дивертикулярной болезни толстой кишки можно выделить:

• острый, хронический и перфоративный дивертикулит;
• околокишечный инфильтрат;
• абсцесс;
• перитонит;
• стеноз кишки;
• свищи.

Острый воспалительный процесс в дивертикуле толстой кишки – это воспаление самого дивертикула. Возможно появление боли в левой нижней части живота, повышенной температуры и запора. Чаще всего развивается в левой части толстой кишки: прямой кишки, сигмовидной кишки, нисходящей кишки и поперечной ободочной кишки.

Отделы толстой кишки

Острый околокишечный инфильтрат – это скопление воспаленной ткани в области разрыва дивертикула, похожее на опухоль. Образуется при распространении воспаления за пределы дивертикула на соседние ткани. В клинической картине похож на острый воспалительный процесс. Со временем может перейти в хронический инфильтрат.

Перфоративный дивертикулит – это разрушение стенки дивертикула с образованием отверстия. Возникает на фоне воспаления. Через отверстие в просвет кишки попадают микроорганизмы и другие содержимое, что может привести к образованию абсцесса или перитонита.

Абсцесс – это скопление гнойной жидкости в ограниченной полости. Сопровождается теми же симптомами, что и острый воспалительный процесс. Отличается более сильной болью в животе, всегда с повышением температуры выше 38°C.

Перитонит – это распространение содержимого кишки или гнойной жидкости в брюшной полости. Приводит к воспалению тканей, покрывающих брюшную полость изнутри. Сопровождается сильной болью в животе, общей слабостью, повышением температуры, тошнотой и рвотой.

Перитонит



Хронический воспалительный процесс в дивертикулах – это длительное воспаление дивертикулов или возникновение после успешного лечения острого процесса.

По течению хронический воспалительный процесс в дивертикулах, также как и другие осложнения, можно разделить на три формы:

• Постоянный – воспалительный процесс, симптомы которого продолжаются в течение 6 недель, несмотря на проводимое лечение, или возникают в течение 6 недель после успешной терапии.
• Рецидивирующий – возвращение симптомов воспалительного процесса через 6 недель после успешной терапии.
• Латентный – бессимптомное течение воспалительного процесса. При этом пациент не жалуется на неприятные ощущения, но может сохраниться воспаленная ткань, в результате чего просвет кишки продолжает сужаться. Из-за этого возникают все более частые приступы запора, и в конечном итоге может развиться острая кишечная непроходимость. В таких случаях требуется срочная госпитализация.

Стеноз кишки – это сужение просвета кишки, вызванное сдавлением воспаленной тканью или изменением стенки при воспалении. При данном осложнении возникают все чаще приступы запора, кал становится узким, похожим на «веревку».

Свищи – это неестественные проходы между просветом дивертикула и кожей. Через свищи может выходить гной или кал.

Свищи могут образовываться между просветом дивертикула и другими внутренними органами, например, тонкой кишкой, мочевым пузырем и женскими половыми органами. Свищи с мочевым пузырём проявляются болезненным мочеиспусканием, мутной и неприятно пахнущей мочой с примесью кала и гноя. При свищах с женскими половыми органами могут выделяться каловые или гнойные массы из влагалища..

Кишечно-влагалищный свищ

Дивертикулярная болезнь может быть диагностирована экстренно или плановым образом.

Экстренная диагностика проводится при возникновении острых осложнений. Цель экстренной диагностики – обнаружить дивертикулы, которые стали источником проблемы в животе, и определить, требуется ли экстренная операция .

Основные методы экстренной диагностики – Компьютерная томография (КТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости .

КТ брюшной полости и малого таза – оптимальный метод диагностики. Благодаря своей высокой чувствительности, он способен выявить любую форму дивертикулярной болезни. КТ позволяет обнаружить дивертикулы, повреждение их стенок, кишечную непроходимость, брюшные абсцессы и перитонит .

УЗИ брюшной полости – менее чувствительный и специфический метод. Его эффективность зависит от опыта врача, проводящего исследование. Преимущество этого метода – его мобильность и доступность.

Для исключения признаков перфорации дивертикула, помимо УЗИ выполняется обзорная рентгенография брюшной полости. Индикаторами перфорации являются кишечная непроходимость и наличие свободного газа в животе .

По данным КТ и УЗИ врачи определяют дальнейшую тактику лечения: требуется ли экстренная операция у пациента, возможно ли консервативное лечение в отделении или необходимо дренировать образовавшийся абсцесс.

Колоноскопия в острой фазе заболевания не проводится из-за риска перфорации дивертикула и развития перитонита. Колоноскопия выполняется только после прекращения острой стадии для исключения колоректального рака .

Колоноскопия

Плановая диагностика проводится в три этапа:

• Сначала выполняется КТ или УЗИ брюшной полости.
• Если нет признаков перфорации дивертикула, выполняется колоноскопия.
• При наличии свищей выполняется фистулография – рентгеновское исследование с контрастным веществом в свищевом ходе. Это позволяет увидеть, куда именно ведет свищевой ход и какие органы связаны с ним .

При толстокишечном кровотечении колоноскопия выполняется в экстренном порядке. Она позволяет найти выход кровоточащего дивертикула. Однако сложно диагностировать такой тип кровотечения, так как вся слизистая толстой кишки ниже кровоточащего дивертикула покрыта кровью, что затрудняет визуализацию.

Если источник кровотечения не удается установить, проводится дополнительное обследование: ангиография с КТ или сцинтиграфия с мечеными эритроцитами .

Для лечения дивертикулита необходимо учесть наличие клинических или лабораторных симптомов, указывающих на воспаление дивертикула.

Большинство форм дивертикулярной болезни поддаются консервативному лечению. Оно включает в себя следующее:

• применение антибиотиков широкого спектра;
• назначение препаратов 5-аминосалициловой кислоты, которые снижают активность воспаления в кишечнике;
• соблюдение диеты: исключение растительной клетчатки в остром периоде и увеличение ее потребления во время ремиссии;
• применение препаратов с растительными волокнами .

Пациенты с острым дивертикулитом легкого течения, без лихорадки и признаков воспаления в крови, могут получать лечение на амбулаторной основе .

Пациенты с острым дивертикулитом среднетяжелого и тяжелого течения, а также с дополнительными осложнениями, обязательно госпитализируются.

Если меньше 3 см в диаметре обнаружен абсцесс, консервативное лечение проводится в стационарных условиях: пациенту внутривенно вводят антибиотики широкого спектра. Для отслеживания изменения размера абсцесса регулярно выполняется УЗИ брюшной полости. Если абсцесс увеличивается, проводится дренирование . Если абсцесс изначально был больше 3 см, также показано дренирование.

Дренирование заключается в удалении гноя из полости абсцесса с использованием специальной трубки. Процедура проводится под контролем УЗИ или КТ . После дренирования полость абсцесса промывается растворами антисептиков через установленный дренаж.

Если дренирование абсцесса через катетер невозможно, проводится операция: либо через несколько проколов в брюшной стенке, либо через открытый доступ в брюшную полость .

При развитии перитонита требуется экстренная операция. В ходе операции удаляется пораженная часть толстой кишки и формируется стома — отвод просвета толстой кишки на переднюю брюшную стенку .

Колостома

При перитоните в брюшную полость попадает большое количество патогенной микрофлоры из пораженной кишки. Если отказаться от стомы и просто соединить здоровые концы кишки, соединение запалится и станет неустойчивым.

Через несколько месяцев после контроля воспаления обычно проводится операция по восстановлению: стома удаляется и соединяются отрезки толстой кишки.

При толстокишечном кровотечении, вызванном дивертикулами, необходимо госпитализировать пациента. Показана интенсивная терапия препаратами, останавливающими кровотечение. В случае неэффективности консервативного лечения, кровотечение может быть остановлено либо во время колоноскопии, либо при экстренной операции, в ходе которой удаляется пораженный участок кишки .

Из-за отсутствия больших рандомизированных исследований в настоящее время сложно сказать, каково возможно возвращение острого дивертикулита после первичной атаки. По этой же причине нет чётких показаний к проведению операции после приступов острого или повторного дивертикулита.

Основные меры профилактики повторного появления дивертикулита:

• соблюдать питание с высоким содержанием клетчатки, которое должно включать не менее 25 г растительной клетчатки в день;
• контролировать качество и регулярность стула;
• предотвращать возникновение запоров: употреблять 2-3 литра воды в день, употреблять продукты, богатые клетчаткой, принимать нежнодействующие слабительные на растительной основе.

Программы скрининга населения для выявления дивертикулёза пока не разработаны . Нет лекарственной профилактики этого заболевания. Иногда врачи назначают рифаксимин и месалазин, но эффективность этих лекарств в качестве профилактики дивертикулёза пока не доказана .

Tursi A., Papa A., Danese S. Обзорная статья: патофизиология и медицинское управление дивертикулезом и дивертикулярной болезнью толстой кишки // Алиментарная фармакология и терапия. — 2015; 42 (6): 664-684.ссылка