Ректальное выпадение — это частичное или полное выпадение прямой кишки за пределы ануса. Выпадение может быть внутренним или в виде инвагинации прямой кишки, под которой понимается внедрение выступающей части кишки в нижнюю часть, но не проходящую через анальное отверстие. В большинстве случаев причины этого заболевания являются многофакторными, то есть возникновение связано с несколькими причинами и их сочетанием.
Среди причин развития выделяют неконтролируемые:
- наследственность;
- нарушение формирования стенки кишки;
- нарушение развития нервной иннервации кишечника;
И контролируемые:
- рубцевые изменения в мышцах прямой кишки;
- повышение внутрибрюшного давления.
Часто этому заболеванию предшествуют длительные нарушения функции дефекации, травматические или иные полученные повреждения нервной иннервации кишечника, заболевания дыхательной системы, сопровождающиеся длительным кашлем, интенсивная физическая активность, а также множественная беременность и различные гинекологические факторы.
Если вы заметите одинаковые признаки, то стоит обязательно обратиться к врачу. Не стоит пытаться лечиться самостоятельно — это может быть опасно для вашего состояния!
Симптомы выпадения прямой кишки
Часто диагностика данного заболевания не вызывает сложностей, когда речь идет о наружном выпадении прямой кишки. В этом состоянии пациенты могут жаловаться на ощущение постороннего предмета и неполное опорожнение. Явным признаком является вытягивание кишки через задний проход.
выпадение прямой кишки
Также в некоторых случаях пациенты отмечают необходимость вручную устранять проблему, после чего наступает облегчение. При внутренней инвагинации обычно проявляются жалобы на затрудненное испражнение, боли, выделение слизи и крови, необходимость введения пальцев через анальное отверстие.
Патогенез выпадения прямой кишки
Следствием вышеуказанных причин становится ослабление аппарата мышц и соединительных тканей прямой кишки, тазового дна и промежности. Это сопровождается увеличением внутрибрюшного давления и перемещением слоев кишечной стенки относительно друг друга, что может привести к наружному или внутреннему выпадению.
Классификация и стадии развития выпадения прямой кишки
Создана в ГНЦК классификация выпадения прямой кишки, которую применяют многие отечественные специалисты. Классификация состоит из 3 стадий, в зависимости от условий, приведших к выпадению:
1-я стадия – при процессе опорожнения кишечника;
2-я стадия – при физической активности;
3-я стадия – во время ходьбы.
Кроме стадий, данная классификация также описывает степень компенсации мышечного аппарата тазового дна:
- Компенсация – самостоятельная коррекция с помощью сокращения мышечного аппарата тазового дна;
- Декомпенсация – необходимо ручное пособие для исправления.
Также данная классификация описывает степень недостаточности анального сфинктера:
1-я степень – невозможность удерживать кишечные газы;
2-я степень – невозможность удерживать жидкую часть стула
3-я степень – невозможность удерживать любые каловые массы.
Иностранные специалисты используют Оксфордскую классификацию, основанную на результате рентгенологического исследования. В этой классификации выделяются:
1. высокая ректальная инвагинация;
2. низкая ректальная инвагинация;
3. высокая анальная инвагинация;
4. низкая анальная инвагинация;
5. выпадение прямой кишки.
Осложнения выпадения прямой кишки
Появление ущемления выпавшего фрагмента кишки является самым опасным осложнением при выпадении прямой кишки. По обычному сценарию, ущемление возникает в случае задержки вправления или попытки грубого восстановления. Ощущается нарастающая ишемия, развивается отек, усложняющие вправление выпавшего участка. Если своевременно не обратиться за специализированной медицинской помощью, может возникнуть некроз (омертвение) ущемленного участка.
Еще одним неприятным последствием частого выпадения прямой кишки является появление одиночных язв, связанных с нарушением питания стенки кишечника. Долговременные язвы могут привести к кровотечению, перфорации, и тому подобному.
Диагностика выпадения прямой кишки
Обычно, диагностика пролапса прямой кишки не представляет особой сложности. Если при осмотре не обнаружено видимого выпадения, но пациент жалуется на выпадение, то его ставят в коленно-локтевую позу и просят напрячься. В некоторых случаях выпадение прямой кишки может быть ошибочно принято за выпадение геморроидальных узлов. Наличие складок концентрического характера указывает на выпадение прямой кишки, в то время как расположение складок будет радиальным при выпадении геморроидальных узлов.
«Золотым стандартом» в обследовании пациентов с заболеваниями прямой кишки и проктологическими проблемами является рентгенологическое исследование с использованием контрастного вещества, которым заполняется просвет прямой кишки. Результаты исследования оцениваются на основе положения контрастированной кишки от лонно-копчиковой линии в состоянии покоя и при напряжении. Дефекография также позволяет выявить наличие выпадения прямой кишки, сигмовидной кишки и мочевого пузыря.
При внутренней инвагинации ректосигмоидного соединения важнейшее значение имеет ректороманоскопия, которая позволяет выявить наличие избыточных складок слизистой оболочки и заполнение просвета ректоскопа стенкой кишки. Ректороманоскопия также помогает обнаружить язвенные дефекты слизистой оболочки, которые характеризуются гиперемией участка слизистой и наличием белого налета. У половины пациентов наблюдается язва с язвленным изъязвлением, а у четверти — полиповидные разрастания. Важным является выполнение видеоколоноскопии или ирригоскопии для обнаружения опухолей толстой кишки.
Лечение выпадения прямой кишки
Лечение ректального пролапса и внутренней инвагинации начинают с консервативных методов. Они включают диету с богатым содержанием клетчатки и обильное питье. Также применяются слабительные препараты, увеличивающие объем калового содержимого и усиливающие перистальтику кишечника. Один из распространенных лекарственных препаратов — «Мукофальк», принимается несколько раз в день.
Консервативные методы включают методы нейростимуляции, такие как БОС-терапия и тибиальная нейромодуляция. Эти методы направлены на нормализацию иннервации и включают моделирование работы мышц промежности и тазового дна с помощью датчиков. Регулярные процедуры позволяют достичь положительного эффекта у большинства пациентов с нарушением иннервации мышц тазового дна.
Дальнейшее развитие заболевания требует хирургического вмешательства. Хирургические методы могут быть промежностными или трансабдоминальными и включают открытые и лапароскопические операции.
Трансабдоминальные операции имеют более низкий процент рецидивов и лучшие функциональные результаты по сравнению с промежностными операциями. Однако они могут иметь высокий процент послеоперационных осложнений и ограничены для пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. Различные методы хирургического лечения ректального пролапса включают метод передней резекции прямой кишки, ректопексию, ректопромонтофиксацию, операцию по Уэллсу и операцию по Зеренину-Кюммелю.
- Метод передней резекции прямой кишки включает разрез в области корня сигмовидной кишки и отсечение выделенного участка, а затем накладывание анастомоза.
- Ректопексия заключается в фиксации прямой кишки выше мыса крестца.
- Ректопромонтофиксация включает фиксацию прямой кишки сетчатым протезом.
- Метод по Уэллсу предусматривает фиксацию прямой кишки сетчатым протезом, но с разрезом брюшины до тазовой брюшины.
- Метод по Зеренину-Кюммелю включает разрез брюшины до Дугласового пространства и фиксацию прямой кишки сетчатым протезом.
Хотя трансабдоминальные операции имеют меньший процент рецидивов, они могут иметь высокий процент осложнений. Поэтому выбор метода хирургического лечения должен основываться на индивидуальных особенностях пациента.
Прогноз. Профилактика
В случае оперативного лечения ректального пролапса, примерно 30% пациентов страдают от рецидивов. Большинство из них уже прошли через промежностные вмешательства. Транзиторные функции толстого кишечника нарушаются у около трети всех пациентов. Часто больные обращаются за помощью поздно, уже когда выпадение прямой кишки становится очевидным и функции сильно нарушены. Прогноз становится все менее благоприятным с продолжительностью заболевания. Повышается риск возникновения жизнеугрожающих осложнений, таких как непроходимость толстого кишечника и некроз части кишки.
Список литературы
- Broden B., Snellman B. Исследование проциденции прямой кишки с использованием цинерадиографии: вклад в обсуждение причинного механизма. Dis Colon Rectum. 1968. 11: 330–347
- Kuijpers H.C. Лечение полного выпадения прямой кишки: сужение, обертывание, подвеска, фиксация, окружение, складка или резекция? World J Surg. 1992. 16(5): 826-30
- Nicholls R.J. Пролапс прямой кишки и синдром одиночной язвы. Ann Ital Chir. 1994. 65(2): 157-62
- Soares F.A., Regadas F.S., Murad-Regadas S.M., Rodrigues L.V., Silva F.R., Escalante R.D., Bezerra R.F. Роль возраста, функции кишечника и родовспоможения в патогенезе аноректоцеле согласно цинефекографическим и анальным манометрическим данным. Colorectal Dis. 2009. 11(9): 947-50
- Shin E.J. Хирургическое лечение выпадения прямой кишки. J Korean Soc Coloproctol. 2011. 27(1): 5-12
- Corman M.L. Хирургия толстого и прямого кишечника. 2004
- Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. Москва: «МИА», 2006, 432
- Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Орлова Л.П., Титов А.Ю., Капуллер Л.Л, Подмаренкова Л.Ф., Зароднюк И.В., Кабанова И.Н., Лангнер А.В. Клиника, диагностика и лечение больных с выпадением прямой кишки. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1996. Т.6: 78-82
- Collinson R., Cunningham C., D’Costa H., Lindsey I. Интуссусцепция прямой кишки и необъяснимая фекальная недержание: результаты проктографического исследования. Colorectal Dis. 2009. 11(1): 77-83
- Pescatori M., Spyrou M., Pulvirenti d’Urso A. Перспективная оценка скрытых расстройств при обструктивном нарушении дефекации с использованием «диаграммы айсберга». Colorectal Dis. 2006. 8(9): 785-9
- Renzi A., Izzo D., Di Sarno G., De Iuri A., Bucci L., Izzo G., Di Martino N. Результаты цинефекографии у пациентов с синдромом обструктивного нарушения дефекации. Исследование на 420 случаях. Minerva Chir. 2006. 61(6): 493-9
- Haray P.N., Morris-Stiff G.J., Foster M.E. Синдром одиночной прямой язвы — недостаточно диагностированное состояние. Int J Colorectal Dis. 1997. 12(5): 313-5
- Mahieu P.H. Бариевая клизма и дефекография при диагностике и оценке синдрома одиночной прямой язвы. Int J Colorectal Dis. 1986. 1(2): 85-90
- Tou S., Brown S.R., Malik A.I., Nelson R.L. Хирургия полного выпадения прямой кишки у взрослых. Cochrane Database Syst Rev. 2008(4): CD001758
- Deen K.I., Grant E., Billingham C., Keighley M.R. Абдоминальная резекция ректопексии с реконструкцией тазового дна по сравнению с перинеальной ректосигмоидэктомией и реконструкцией тазового дна при полном выпадении прямой кишки. Br J Surg. 1994. 81(2): 302-4
- Samaranayake C.B., Luo C., Plank A.W., Merrie A.E., Plank L.D., Bissett I.P. Систематический обзор вертральной ректопексии при выпадении прямой кишки и интуссусцепции. Colorectal Dis. 2010. 12(6): 504-12
