Панкреатит - симптомы и лечение

Поджелудочная железа — орган, который может воспаляться, и это состояние называется панкреатитом. Воспаление может проявляться в виде боли в верхней части живота, вздутия, потери веса, рвоты и стеатореи (слишком жирный кал).

Панкреатит

Существуют две формы панкреатита:

• Острый панкреатит — острое воспаление, которое не связано с инфекцией, приводит к некрозу клеток поджелудочной железы и повреждению органа. При этом ферменты поджелудочной железы начинают влиять на нее, вызывая увеличение зоны некроза и развитие инфекции в окружающих тканях и органах.
• Хронический панкреатит   — длительное воспаление поджелудочной железы, при котором структура его тканей и протоков необратимо изменяется, что приводит к боли и/или ухудшению работы органа.

Распространение панкреатита

За последние 30 лет случаи острого и хронического панкреатита во всем мире увеличились более чем в два раза. Это может быть обусловлено вредными привычками (курение и злоупотребление алкоголем), а также образом жизни, качеством и режимом питания.

В России на 100 000 человек выявляют хронический панкреатит у 27-50 человек. Это относится к людям в возрасте от 35 до 50 лет, при этом мужчины чаще заболевают, чем женщины. После первого эпизода острого панкреатита или обострения хронического, примерно 15% пациентов теряют трудоспособность. В течение 10 лет после первого обострения хронического панкреатита погибает до 20% больных, а в течение 20 лет — более 50%. Высокая смертность связана с неправильной диагностикой и терапией, а также с рисками осложнений, таких как перитонит, сепсис, асцит, кисты, панкреонекроз и т. д.

Причины панкреатита

В зависимости от причины выделяют следующие виды острого панкреатита:

• алкогольно-алиментарный — связан с злоупотреблением алкоголем, нарушением режима и качеством питания, перееданием;
• билиарный — вызван забросом желчи в панкреатические протоки, что часто происходит при желчнокаменной болезни, реже при дивертикуле, папиллите и описторхозе;
• травматический — возникает из-за травмы поджелудочной железы, такой как авария, а также как осложнение операции или диагностического исследования;
• панкреатит, вызванный другими причинами — аутоиммунные заболевания, сосудистая недостаточность, васкулиты, действие некоторых лекарств, инфекции (вирусный паротит, гепатит, цитомегаловирус), аллергические факторы, гормональная перестройка при беременности и менопаузе, заболевания соседних органов.

Причины хронического панкреатита классифицированы как TIGAR-O (toxic-metabolic, idiopathic, genetic, autoimmune, recurrentacute, obstructive):

• токсический/метаболический — связан с алкоголем, курением, повышенным уровнем триглицеридов или кальция в крови, хронической почечной недостаточностью, действием лекарств, токсинов и других факторов;
• наследственный — связан с предрасположенностью к воспалению поджелудочной железы;
• аутоиммунный — связан с агрессивным воздействием организма на поджелудочную железу, а также с другими аутоиммунными заболеваниями;
• в результате частых рецидивов и/или тяжелого острого панкреатита — постнекротический, ишемический, лучевой и другие;
• обструктивный — вызван стенозом сфинктера Одди, обструкцией протока опухолью, периампулярными кистами двенадцатиперстной кишки, рубцами панкреатических протоков, осложнениями после эндоскопических процедур, удвоением поджелудочной железы;
• идиопатический — возникающий по неизвестным причинам.

Если у вас обнаружены похожие симптомы, важно обратиться к врачу для консультации. Самолечение может быть опасным для вашего организма и состояния здоровья!

Основные признаки острого панкреатита:

• боль в верхней половине живота (эпигастрии) — может распространяться в спину или обхватывать;
• непрерывная тошнота;
• напряжение мышц в области эпигастрия.

Боль в области эпигастрия

Признаки хронического панкреатита:

• боль в верхней части живота, порой промежутки в спину, — может усиливаться после еды и уменьшаться в положении сидя или наклоне вперед; иногда встречается «безболевой панкреатит»;
• нарушение усвояемости жиров — отображается жирными стулами, проблемным смыванием с унитаза, метеоризмом (вздутием и рычанием живота), необъяснимой и стойкой потерей веса за последние полгода;
• эндокринная панкреатическая несостоятельность — может нарушать толерантность к глюкозе и вызывать развитие сахарного диабета .

При развитии панкреатита происходят следующие процессы:

• ферменты поджелудочной железы вызывают повреждение клеток железы в результате окисления (оксидативный стресс);
• возникает патологическая реакция организма на нарушение обмена липидов (липидный дистресс-синдром);
• развивается тромбоз капилляров, т. е. закупорка их просвета сгустками крови;
• к клеткам поджелудочной железы поступает меньше кислорода;
• кислотно-щелочное равновесие смещается в сторону окисления (ацидоз);
• ускоряется обмен веществ (гиперметаболизм);
• повреждаются мембраны клеток и эндотелий поджелудочной железы.

В этих патологических процессах, т. е. в развитии воспаления поджелудочной железы, участвует несколько факторов агрессии. По порядку воздействия их можно разделить на первичные, вторичные, третичные и четвертичные.

Первичные факторы агрессии — это ферменты поджелудочной железы. Если она повреждена или ее работа нарушена, то эти ферменты только ухудшают ситуацию, способствуя разрушению железы.

К таким ферментам относятся:

• трипсин и химотрипсин — расщепляют белки тканей железы;
• фосфолипаза А2 — разрушает мембраны клеток железы;
• липаза — расщепляет внутриклеточные триглицериды до жирных кислот и воды, а при соединении с кальцием приводит к некрозу жировой ткани железы, забрюшинной клетчатки, брыжейки тонкой и толстой кишки;
• эластаза — разрушает стенку сосудов железы и межтканевые структуры из соединительной ткани, что опять же приводит к некрозу.

Вторичные факторы агрессии. Ферменты поджелудочной железы активируют особые белки крови, которые регулируют артериальное давление и свёртываемость, участвуют в развитии воспаления и болевых ощущений (калликреин-кининовая система). Из-за этого активируются такие вещества, как брадикинин, гистамин и серотонин, которые увеличивают проницаемость сосудов. При этом в тканях поджелудочной железы нарушается транспорт жидкостей, появляется отёк, повышается выход жидкой части крови и форменных элементов за пределы сосудов, в мелких сосудах формируются микротромбы. В ткани и клетки при этом поступает меньше кислорода и кислотно-щелочной баланс смещается в сторону повышения кислотности.

Третичные факторы. Когда в тканях поджелудочной железы нарушается транспорт жидкостей, защищающие наш организм клетки (макрофаги, мононуклеары и нейтрофилы) начинают активно вырабатывать цитокины, которые способствуют угнетению иммунитета.

Четвертичные факторы. Цитокины и ферменты увеличивают проницаемость стенки кишки, в результате чего бактерии и токсины из желудочно-кишечного тракта проникают в портальный, системный кровоток и лимфатическое русло, а далее в органы-мишени: печень, лёгкие, почки, сердце, мозг, желудок и кишечник.

Нарушение работы органов и факторы агрессии вызывают синдром взаимного отягощения, при котором каждое из нарушений усугубляет тяжесть общего состояния .

По описанному механизму и развивается острый панкреатит, и обостряется хронический.

Существуют три степени тяжести острого панкреатита:

• Лёгкая степень. В этом случае некроз поджелудочной железы и органная недостаточность не возникают, но пациенты испытывают боль в животе, неукротимую рвоту и усиление мышц в области живота.
• Средняя степень. В этом случае возникает одно из следующих проявлений: скопление жидкости или инфильтрат вокруг поджелудочной железы, ограниченный некроз и/или органная недостаточность, которые продолжаются не более 48 часов. В этой степени симптомы похожи на лёгкую степень, но также могут возникать повышение температуры до 37,1–39,0 °С и диарея.
• Тяжёлая степень. В этом случае развивается инфицированный панкреонекроз и/или постоянная органная недостаточность. Появляются лихорадка, диарея и сильная боль в верхних отделах живота. Симптомы продолжаются более 48 часов .

Около 80–85 % случаев острого панкреатита приходится на отёчную форму, которая протекает легко и редко вызывает осложнения. Она проявляется болезненностью или дискомфортом в эпигастрии, тошнотой и нарушением стула, обычно диареей. Эта форма не имеет фазового течения.

Примерно 15–20 % случаев острого панкреатита приходится на некротический панкреатит (панкреонекроз) . Из-за повышенного риска смерти, эту степень разделяют на две фазы:

I фаза — ранняя, которая включает две стадии:

• IА — первая неделя заболевания. В этот период в паренхиме поджелудочной железы или окружающей ее клетчатке появляются очаги некроза и развивается интоксикация. Могут нарушаться функции многих органов и развиваться сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная и печеночная недостаточность. Появляется одышка, изменяется артериальное давление и функция мочевыделительной системы, возникает общая слабость, очень сильная боль в верхних отделах живота и повышение температуры.
• IВ — седьмой по четырнадцатый день заболевания. В этот период организм реагирует на развившиеся очаги некроза в поджелудочной железе и окружающей ее клетчатке, что сопровождается высокой температурой и образованием инфильтрата (скапливается воспалительная жидкость) около поджелудочной железы. Это сопровождается болью в верхних отделах живота.

II фаза — поздняя (с третьей недели заболевания до нескольких месяцев). В этот период формируется изолированное скопление жидкости в области железы и образуются постнекротические псевдокисты. Если возникает инфекция, то ткани железы и окружающих тканей погибают, и возникают гнойные осложнения. Могут развиться абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства, гнойный перитонит, желудочно-кишечные кровотечения, свищи, сепсис и другие осложнения с нарушением работы различных органов.

Обе фазы характерны именно для острого панкреатита.

Классификация хронического панкреатита:

1. По причине возникновения:

• билиарнозависимый (вызванный травмой, камнями в желчном пузыре или протоках, ложными кистами, опухолями, нарушениями сфинктера Одди);
• алкогольный (при употреблении алкоголя более 60–80 мл/сутки ежедневно в течение 10–15 лет и курении);
• дисметаболический (при хронической почечной недостаточности, гиперпаратиреозе, ишемическом поражении при атеросклерозе и других заболеваниях);
• инфекционный (при наличии лямблий и других паразитов);
• лекарственный (в инструкциях всегда указываются риски развития панкреатита, но подтвержденных данных о том, что конкретный препарат точно вызывает это заболевание, на сегодняшний день нет);
• аутоиммунный (возникает изолированно или сочетается с синдромом Шёгрена и другими воспалительными заболеваниями кишечника, например болезнью Крона и язвенным колитом, а также с многими другими аутоиммунными заболеваниями);
• идиопатический (неизвестной причины).

2. По клиническим проявлениям:

• болевой (боль в эпигастрии, распространяющаяся в спину и/или имеющая поясничный характер);
• диспептический (тошнота, изжога, рвота, отрыжка, вздутие, нарушение стула и так далее);
• сочетанный (сочетание признаков из первых двух пунктов);
• латентный (скрытый, без симптомов, редко встречающийся, обычно обнаруживается при профилактическом обследовании).

3. По характеру клинического течения:

• редко рецидивирующий (обострение менее чем раз в 3 месяца);
• часто рецидивирующий (обострение чаще, чем раз в 3 месяца);
• с продолжительными симптомами.

4. По клинической стадии:

• I стадия: доклиническая (наличие симптомов только по данным УЗ-исследования). Прогноз зависит от причины панкреатита, степени воспалительного процесса и реакции организма на него.
• II стадия: начальные проявления (частые боли, рецидивирующие приступы панкреатита, снижение качества жизни; продолжительность симптомов 4–7 лет). Прогноз — повышается риск панкреонекроза и других осложнений, связанных с обострением панкреатита.
• III стадия: постоянная симптоматика (частые боли, снижение эластазы-1 в кале и преддиабет). На этой стадии организм получает недостаточное количество питательных веществ.
• IV стадия: атрофия поджелудочной железы (интенсивность болей снижается, развивается выраженная недостаточность железы, не возникают приступы панкреатита). Прогноз — могут снизиться вес и мышечная масса, возможно развитие сахарного диабета, повышается риск рака поджелудочной железы .

• У пациентов, страдающих панкреатитом, 16–35% имеют механическую желтуху. Она возникает из-за нарушения оттока желчи и прохождения пищи из желудка с желчью из печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. Возможны развитие вторичного цирроза печени.
• Псевдоаневризма проявляется кишечными кровотечениями, но гастродуоденоскопия не показывает язв желудка или двенадцатиперстной кишки. У 14% обследованных обнаружено кровотечение из большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
• Эндокринные нарушения связаны с развитием панкреатогенного сахарного диабета, гипогликемических состояний и других.
• Панкреонекроз может привести к развитию абсцесса, кисты, парапанкреатита, холецистита, пневмонии, плеврита, паранефрита и других осложнений. У трети пациентов с хроническим панкреатитом наблюдаются бессимптомные псевдокисты поджелудочной железы.
• Синдром мальабсорбции с дефицитом микронутриентов развивается из-за рубцовых изменений в поджелудочной железе и разрастания соединительной ткани. Также может возникнуть из-за неуправляемого приема ферментных препаратов. Чаще всего наблюдается недостаточность витаминов A, D, E, K и B12, что может привести к развитию остеопороза.
• Риск рака поджелудочной железы у пациентов, страдающих панкреатитом в течение 5 лет, увеличивается в 8 раз.
• Возможные или редкие осложнения включают эрозивный эзофагит, синдром Маллори — Вейсса, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, абдоминальный ишемический синдром, повышение давления в воротной вене, кровотечение из желудка или пищевода.

Диагностика воспаления поджелудочной железы включает проведение осмотра, пальпации, а также лабораторных и инструментальных исследований.

Диагностика острой формы воспаления поджелудочной железы

Осмотр: у больного наблюдается беспокойство, повышенная температура, учащенное сердцебиение. На лице можно заметить фиолетовые пятна, связанные с нарушением кровообращения, а также синюшные пятна на боковых поверхностях живота и в околопупочной области. Кроме того, язык становится сухим.

При пальпации: при надавливании на живот боль возникает в эпигастрии. Возможно отсутствие пульсации брюшной аорты и болезненность в области хвоста поджелудочной железы и грудных позвонков.

Хвост поджелудочной железы

Лабораторные анализы: проводят общий анализ крови и мочи, а также биохимический анализ крови, включающий определение основных показателей, характеризующих острое воспаление поджелудочной железы.

Инструментальные обследования: проводят УЗИ органов брюшной полости, что позволяет выявить признаки острого воспаления поджелудочной железы. Также может использоваться компьютерная или магнитно-резонансная томография для более точной оценки состояния железы и ее окружающих тканей. В некоторых случаях может потребоваться эндоскопическое исследование или лапароскопия.

Диагностика хронического воспаления поджелудочной железы

Лабораторные анализы: проводят биохимический анализ крови и мочи, а также анализ кала на наличие панкреатической эластазы-1. Определение уровня альфа-амилазы и липазы также может указывать на хроническое воспаление поджелудочной железы.

Инструментальные обследования: проводят УЗИ органов брюшной полости, КТ, эндоскопическую ультразвуковую диагностику и другие исследования, позволяющие более детально изучить состояние поджелудочной железы и выявить характерные признаки хронического воспаления.

Также проводятся оценка нутритивного статуса пациента и использование анкет-опросников для более полной оценки качества жизни и симптомов, которые беспокоят пациента.

Лечение острого панкреатита может быть проведено непрерывно или хирургическим путем.

Методы лечения острого панкреатита

Все пациенты с острой формой панкреатита госпитализируются в хирургического отделения.

Первичное лечение включает:

• отказ от пищи в течение одного дня;
• ведение инфузионной терапии (ведение необходимых лекарств через внутривенную капельницу);
• прием препаратов, снижающих тонус гладкой мускулатуры и выработку соляной кислоты.

Элементы этого лечения рекомендуются для того, чтобы избежать выполнения хирургического вмешательства или использования других методов, которые назначаются индивидуально.

Восстановление после лечения острой формы панкреатита включает применение ультрафиолетового облучения (УФО), соллюкса, индуктотермии области живота, нанесение грязевых аппликаций, введение йодных препаратов в область живота с помощью электрического тока. Эти методы упоминаются в клинических руководствах, но на данный момент исследований их эффективности недостаточно.

Лечение хронического панкреатита

При хронической форме панкреатита необходимо проконсультироваться с врачом, поскольку самостоятельное лечение может вызвать осложнения и привести к смерти пациента.

Рекомендуется отказаться от употребления алкоголя и курения. Для лучшего усвоения питательных веществ следует придерживаться дробного питания (5-6 раз в день) и потреблять больше белков и углеводов.

Врач может рекомендовать применение:

• витаминов А, D, Е, К, В₁, В₂, В₆, В₁₂ (если анализы показывают их недостаточное содержание);
• анальгетиков или НПВС при сильном болевом синдроме;
• антидепрессантов для снижения боли и усиления действия анальгетиков;
• ферментных препаратов — Панкреатин в форме микросфер, для улучшения переваривания и усвоения питательных веществ и микроэлементов из пищи;
• ингибиторов протонной помпы (ИПП) – для снижения выработки кислоты, которая влияет на интенсивность боли.

В случае обострения и возникновения осложнений может потребоваться эндоскопическое или хирургическое лечение.

Прогноз заболевания поджелудочной железы может быть разным и зависит от нескольких факторов. Такими факторами могут быть телосложение человека, количество алкоголя и сигарет, которые он употребляет, изменения, которые видны в анализах крови, и состояние самой железы и ее системы.

Для того чтобы предотвратить острый панкреатит необходимо своевременно обнаруживать и лечить болезни желчного пузыря, заболевания протоков желчного пузыря, печени и поджелудочной железы. Если у вас обнаружатся эти болезни, вам рекомендуется регулярно наблюдаться у гастроэнтеролога и хирурга.

Если вы страдаете от хронического панкреатита, вы должны полностью отказаться от алкоголя и курения. Если необходимо, вам могут провести плановую операцию для удаления желчного пузыря. Также важно следить за вашим весом, избегать переедания и контролировать уровень холестерина в крови. . Рекомендуется питаться 4-5 раз в день небольшими порциями, равномерно распределяя белки, жиры и углеводы на протяжении дня, употреблять антиоксиданты, растительную клетчатку и быть физически активным.

Список литературы