Недостаточность митрального клапана

Центральный орган выполняет функцию насоса, обеспечивая движение крови через артерии и вены, а также прохождение через лёгкие, где происходит жизненно важный газообмен: эритроциты, освобождаясь от углекислого газа (продукта обмена веществ тканей), насыщаются кислородом, который необходим для нормальной жизнедеятельности всех клеток организма.

Сердце человека состоит из двух половин (левой и правой) и четырех основных отделов (двух предсердий и двух желудочков), разделенных между собой двумя клапанами. Эти механизмы пропуска предотвращают обратное течение крови во время систолы, или сокращения сердечной мышцы.

Первый абзац — описывает правое предсердие. Сюда собирается оксигенация кровь из всех органов, которая обогащается углекислым газом. Сокращаясь, правое предсердие открывает трёхстворчатый клапан, который пропускает кровь в расслабленный правый желудочек. Затем желудочек также сокращается и выталкивает кровь в лёгочную артерию (что является исключением, так как по факту в ней течет венозная кровь). Оттуда кровь поступает в лёгкие и наполняется кислородом.

Из лёгких кровь по лёгочным венам (еще одно исключение — они несут фактически артериальную кровь) поступает в левое предсердие. Сокращаясь, предсердие открывает митральный клапан, и кислородно насыщенная кровь попадает в расслабленный левый желудочек, который при сокращении выбрасывает кровь в главную артерию (аорту), откуда она распространяется по всему организму.

При недостаточности митрального клапана, известной как митральная регургитация (от лат. приставки re — «обратное действие» и gurgitare — «наводнять»), митральный клапан по разным причинам не выполняет свою функцию. В результате кровь из левого желудочка частично возвращается обратно в левое предсердие.

Слабое обратное течение крови из левого желудочка в левое предсердие во время закрытия митрального клапана может наблюдаться у здоровых людей — это считается нормой. Например, у 5-6% здоровых женщин можно обнаружить такое явление. Однако, если обратный поток крови превышает установленные значения по объему (более 5 мл) или площади, это уже считается нарушением.

Митральная недостаточность встречается примерно у половины пациентов с различными сердечными заболеваниями, чаще всего это наблюдается у детей.

Классификация митральной недостаточности

Симптомы и методы лечения митральной недостаточности зависят от причины нарушения, его влияния на сердечную деятельность и кровообращение.

Также этот дефект может быть врожденным или приобретенным.

Существуют два основных типа приобретенной митральной недостаточности:

• Исходная (дегенеративная) недостаточность — возникает из-за проблем с самим клапаном, когда он не функционирует должным образом. Например, его створки могут не закрываться полностью из-за их деформации или аномалий развития;
• Побочная (функциональная) недостаточность — не связана непосредственно с клапанным механизмом и возникает из-за других заболеваний сердца.

В зависимости от объёма возвращающейся крови в предсердие, а также от длины и площади струи выделяют легкую, умеренную и тяжелую митральную регургитацию. Выраженность симптомов и вероятные осложнения болезни зависят от степени нарушения.

Приобретенная митральная регургитация может быть острой или хронической.

Развитие острой формы происходит внезапно и быстро, например из-за острого инфаркта миокарда и последующего разрыва сосочковой мышцы, которая отвечает за закрытие клапана. Острая недостаточность митрального клапана почти мгновенно проявляется: предсердие и желудочек не успевают приспособиться к изменению кровяного давления в сердце, что может привести к застою крови, отёку лёгких или понижению артериального давления. В случае острой митральной регургитации человеку может потребоваться неотложная медицинская помощь.

При хронической регургитации митрального клапана происходит плавное нарушение. Сердечная мышца медленно адаптируется к новым условиям работы: предсердие и желудочек растягиваются (дилатация), а само сердце утолщается (гипертрофия). В результате заболевание переходит в компенсированную фазу, и симптомы недостаточности митрального клапана могут не беспокоить человека долгие годы. Поэтому он не обратится к врачу до появления первых тревожных признаков. Диагноз для пациента может стать неожиданностью, если врач обнаружит нарушение во время регулярного обследования сердца.

Классификация врожденной митральной недостаточности у детей значительно разнообразнее. Ее различают по причинам развития, характеру течения болезни и ее тяжести.

По причине развития:

• дефекты на митральном клапане изолированные;
• заболевания, вызванные дегенеративными факторами (например, наследственные);
• дефекты, возникшие в результате других врожденных пороков сердца.

Причины врожденного недостатка митрального клапана могут быть острыми (обусловлены недостатком кислорода, инфекциями или аномалиями кровеносной системы), а также хроническими (включая врожденные аномалии, последствия инфекций, изменения в сердечной мышце).

Особенности болезни зависят от того, как функционируют створки митрального клапана:

• нормальное движение створок (болезнь может быть вызвана дефектом их структуры, например, расщеплением);
• пролапс створок, когда они провисают;
• ограничение подвижности створок;
• аномальное строение мышц, управляющих митральным клапаном.

Согласно степени тяжести, митральная недостаточность у детей разделяется на четыре категории:

• стадия A — наличие факторов риска для развития заболевания;
• стадия B — безсимптомное прогрессирующее состояние митральной недостаточности;
• стадия C — серьезное безсимптомное повреждение митрального клапана;
• стадия D — тяжелая недостаточность митрального клапана с проявлением симптомов.

Причины митральной недостаточности

Основная причина первичной митральной недостаточности — это нарушения, связанные с функционированием самого митрального клапана, такие как врожденные аномалии развития, дегенеративные изменения створок, их растяжение и провисание — так называемый пролапс митрального клапана.

В случае первичной регургитации митрального клапана возможны нарушения его работы или структуры из-за генетической предрасположенности, врожденных пороков развития сердца, а также возрастных изменений. Не стоит забывать и про ревматическую лихорадку (системное воспаление соединительной ткани) или воздействие инфекции, которая может целенаправленно повредить ткани клапана, вызвав их рубцевание. Также причиной могут быть наследственные заболевания соединительной ткани.

Вторичная митральная регургитация может произойти на фоне других заболеваний сердца, таких как инфаркт миокарда, врожденные пороки других частей сердца, кардиомиопатия — механическая или электрическая дисфункция сердечной мышцы, при которой она не может адекватно сокращаться и расслабляться.

Также, ведущие к вторичной недостаточности митрального клапана могут быть инфекции, которые вызывают нарушения в работе сердца. Например, инфекционный эндокардит, что представляет собой воспаление внутренней оболочки сердца с образованием на створках сердечных клапанов вегетаций, т.е. образований из фибрина, тромбоцитов и микроорганизмов.

Признаки недостаточности митрального клапана

При развитии острой митральной недостаточности могут возникнуть признаки, такие как одышка во время покоя, чувство дыхания, слабость и отёки. Эти проявления связаны с нарушением поступления артериальной крови, содержащей кислород, к тканям. В случае тяжелого течения митральной недостаточности возможно критическое падение артериального давления (гипотензия) и повреждение внутренних органов из-за кислородного голодания. Отмечается характерный кашель с розовой пенистой мокротой. Если митральная недостаточность является вторичной и развилась в результате других сердечных заболеваний, то симптомы этих патологий могут быть выражены более ярко. Например, при инфаркте миокарда могут появиться повышенное потоотделение, страх перед смертью и ощущение давления за грудиной, лучащее в шею, лопатку или левую руку.

При бактериальной инфекции, затрагивающей сердце и вызывающей воспаление тканей, у человека возникает повышение температуры, озноб и общая слабость. Так как бактерии чаще всего проникают через правое предсердие и желудочек, возможно также нарушение работы трёхстворчатого клапана, имеющего аналогичную функцию митральному, но разделяющего правое предсердие и желудочек.

Хроническая митральная недостаточность отличается от острой тем, что ее симптомы развиваются постепенно в течение длительного времени, нескольких лет. Появление признаков этого заболевания происходит медленно, по мере изменения объема левого желудочка, предсердия, утолщения стенок сердца и вовлечения правых камер сердца. В начале развития хронической митральной недостаточности могут возникнуть легкая одышка, головокружение и недостаточная выносливость при физической нагрузке. Когда сердце не справляется со своей функцией полноценно перекачивать кровь (сердечная недостаточность), появляются также кашель и отеки.

Основные признаки митральной недостаточности:

• одышка;
• повышенная утомляемость;
• кашель (с розовой мокротой или без);
• чувство сердцебиения;
• отеки конечностей.

Осложнения

Опасность острой митральной недостаточности заключается в том, что она нарушает нормальное кровообращение и может вызвать сердечную недостаточность. При этом кровь задерживается в легких, что приводит к их отеку, а высокая нагрузка на левое предсердие и желудочек может привести к кардиогенному шоку. В результате снижается артериальное давление, и важные органы перестают получать кровоснабжение, что приводит к их дисфункции и последующей гибели, если помощь не будет оказана немедленно.

Кроме того, неисправность клапана митрального сердца может быть причиной развития фибрилляции предсердий — сердечной аритмии, при которой сердечные предсердия начинают сокращаться хаотично и слишком часто. В результате этого кровь может застаиваться и иногда начинает свертываться. Это увеличивает риск образования тромбов в левом предсердии. Когда они образуются, они могут попасть прямо в артерии, и оттуда — в сосуды мозга. Это может привести к образованию тромбоза в сосудах головного мозга, что может стать причиной ишемического инсульта.

Если тромб попадет в кровоток, он станет эмболом — посторонним объектом, который может заблокировать любую артерию. Это приведет к полной остановке кровотока в том участке, который снабжает артерия. Во многих случаях тромбоз может иметь серьезные последствия (например, при ишемическом инсульте) или даже привести к быстрой смерти человека.

К какому врачу обращаться при митральной недостаточности

Доктор-кардиолог занимается диагностикой митрального недостатка. Он может подозревать нарушение при беседе с пациентом, прослушивании сердечного ритма через грудную клетку при помощи стетоскопа.

На первом месте специалист спросит о симптомах, которые замечает пациент. Чаще всего это непричинная одышка в состоянии покоя, усиливающаяся при лежании и во время физических нагрузок, а также нарушения сердечного ритма. При вторичной митральной регургитации жалобы могут быть непосредственно не связаны с проблемами клапана — они скорее будут относиться к основному заболеванию, вызывающему симптомы на стороне сердца.

После этого доктор проводит аускультацию с использованием стетоскопа. Этот способ обследования помогает оценить сердечный ритм и выявить в нем аномалии. Недостаточность митрального клапана обычно сопровождается характерными шумами при сокращении сердца, поэтому врач может подозревать нарушение практически немедленно.

Инструментальная диагностика

Для подтверждения диагноза одних предположений врача недостаточно — нужны доказательства: результаты инструментальных обследований, которые подтвердят митральную регургитацию.

Прежде всего доктор назначает электрокардиограмму (ЭКГ) — это базовое обследование визуально отражает сердечный ритм и позволяет выявить его нарушения (например, фибрилляцию). Однако метод не позволяет определить причину нарушения.

Для дополнения данных с ЭКГ проводят эхокардиографию (ЭхоКГ) — это метод исследования с использованием ультразвуковых волн, который помогает визуализировать работу клапанов сердца и выявить их дисфункцию.

Также выполняют рентгенографию грудной клетки — при митральной недостаточности часто можно обнаружить изменения (растяжение, гипертрофия миокарда) в левом предсердии и желудочке.

С помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца можно оценить объем крови, возвращаемой в предсердие, степень дисфункции митрального клапана и тяжесть недостаточности.

Лабораторные исследования

Пациентов с подозрением на наличие врожденного дефекта митрального клапана направляют на общий анализ крови, также проводят изучение уровня мозгового натрийуретического пептида (этот гормон производится в левом желудочке при нормальной функции сердца), креатинкиназы и CK-MB (ферменты, связанные с работой сердечной мышцы), тропонины (индикатор повреждения сердечной мышцы).

Также производят анализ уровня молочной кислоты (лактат образуется при некоторых заболеваниях сердца), натрия (который ответственен за работу миокарда), креатинина (образующийся при деятельности мышц, включая сердечную).

Дополнительно рекомендуется выполнить анализы, отражающие функцию печени, что необходимо для дифференциальной диагностики заболевания.

Для выявления воспалительных процессов и бактериальной инфекции назначают проверку уровня CRP и прокальцитонина в крови, а также проводят сев крови.

Способы лечения митральной недостаточности

Методика терапии митральной недостаточности подбирается исходя из степени ее тяжести и влияния на функционирование сердечно-сосудистой системы. Небольшое отклонение в работе митрального клапана может быть допустимым вариантом. Однако если его деятельность начинает негативно сказываться на кровообращении и работе сердца, потребуется профессиональное вмешательство.

Консервативное лечение митральной недостаточности направлено на устранение основного осложнения, к которому она может привести — нарушения кровообращения и образования тромбов. Они могут быть опасны, так как имеют потенциал для перемещения из сердца в артерии, вызывая их закупорку и местное нарушение кровообращения, что может привести к ишемии. Одним из возможных осложнений ишемии является ишемический инсульт.

Кроме этого, могут назначаться лекарства для снижения давления в левом отделе сердца и бета-адреноблокаторы, которые уменьшают силу сердечных сокращений и уменьшают нагрузку на миокард. Также используют нитраты (которые ослабляют кровообращение в правом отделе сердца), антиаритмические препараты и средства, улучшающие обмен веществ в сердечной мышце.

Для предотвращения тромбообразования пациентам назначают антикоагулянты, которые изменяют способность крови сворачиваться и предотвращают образование сгустков. При развитии сердечной недостаточности применяют лекарства, снижающие общий объем крови (диуретики) и давление в левом предсердии и желудочке, что облегчает нагрузку на сердце.

Хирургическое лечение необходимо в крайних случаях, когда митральная недостаточность начинает угрожать здоровью и жизни пациента, обычно это средняя и тяжелая форма заболевания.

Вариантов лечения всего два: операция на сердце для восстановления функции клапана (пластика) или его полная замена искусственным протезом.

При пластике врачи устанавливают специальное кольцо, чтобы уменьшить размер отверстия между створками клапана. Это операция через разрез на открытом сердце. Менее инвазивный метод — доступ к сердцу через вену с помощью катетера. С помощью катетера в сердце вводят специальную скобу, которая крепится к створкам клапана и также уменьшает размер отверстия в нем.

Замена митрального клапана, или протезирование, осуществляется исключительно с помощью операции на открытом сердце. Однако данный метод лечения сопровождается определенными последствиями. Суть в том, что протезированный участок сердца становится особенно уязвимым перед инфекциями. Поэтому, чтобы избежать осложнений, пациенты, перенесшие такую операцию, вынуждены принимать антибиотики даже при незначительных медицинских процедурах (например, при лечении зубов у стоматолога).

Прогноз и профилактика митральной недостаточности

Не существует специальных мер профилактики, которые могли бы предотвратить развитие митральной недостаточности.

Однако к общим рекомендациям относится своевременная вакцинация и лечение бактериальных заболеваний (например, стрептококковой инфекции), которые могут привести к воспалению сердечных структур, таких как эндокардит и миокардит.

Также важно ежегодно проходить профилактический осмотр, при необходимости пройти дополнительное обследование у кардиолога и обязательно находиться под наблюдением и лечиться, если уже поставлен диагноз сердечно-сосудистого заболевания.

Прогноз митральной недостаточности зависит от типа заболевания (острое, хроническое) и его стадии (легкая, средняя, тяжелая). Дать прогноз может только лечащий врач после комплексного обследования. Сопутствующие заболевания могут ухудшить общий прогноз.

По информации, полученной из некоторых источников, пятилетняя выживаемость пациентов с диагнозом митральной недостаточности, если она была выявлена и лечена вовремя, может достигать 80%. Однако, если причиной заболевания стала ишемия (то есть нарушение кровообращения, возникающее при инфаркте миокарда), выживаемость снижается и не превышает 30% в течение пяти лет. Тем не менее, после успешного хирургического вмешательства шансы на выживание могут значительно возрасти.

Источники

1. Врожденная митральная недостаточность (ВМН) : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2022.
2. Mann D. L, Zipes D. P., Libby P., et al. Braunwald’s heart disease : a textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia, 2014.
3. Земцовский Э. В., Гордеев М. Л., Малев Э. Г. Клапанные пороки сердца / Кардиология. Национальное руководство. М., 2015. С. 582–604.
4. Малев Э. Г., Реева С. В., Земцовский Э. В. Пролапс митрального клапана // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2016. № 1 (8). С. 39–47.
5. Douedi S., Douedi H. Mitral regurgitation // StatPearls. 2023.
6. Wu S., Chai A., Arimie S., et al. Incidence and treatment of severe primary mitral regurgitation in contemporary clinical practice // Cardiovasc Revasc Med. 2018. Vol. 19(8). P. 960–963. doi:10.1016/j.carrev.2018.07.021

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Чем характеризуется недостаточность митрального клапана?

Недостаточность митрального клапана означает, что этот клапан не закрывается полностью при сокращении сердечной мышцы, что приводит к обратному току крови из левого желудочка в левое предсердие. Это усложняет работу сердца и может привести к серьезным последствиям.

Какие симптомы могут указывать на наличие недостаточности митрального клапана?

Симптомы недостаточности митрального клапана могут включать одышку, усталость, сердцебиение, отеки ног, головокружение и синцоватый оттенок кожи. Важно обратить внимание на любые изменения в своем самочувствии и обратиться к врачу при подозрении на проблемы с митральным клапаном.

Каковы возможные причины развития недостаточности митрального клапана?

Недостаточность митрального клапана может быть вызвана различными факторами, включая ревматическую лихорадку, инфекционные заболевания, травмы, нарушения структуры клапана или наследственные факторы. Важно обращаться к врачу для диагностики и лечения этого состояния.

Как диагностируют недостаточность митрального клапана?

Для диагностики недостаточности митрального клапана могут использоваться различные методы, включая физикальное обследование, электрокардиографию, эхокардиографию, магнитно-резонансную томографию и катетеризацию сердца. Точный метод диагностики определяется врачом в зависимости от конкретной ситуации и показаний.

Каковы методы лечения недостаточности митрального клапана?

Лечение недостаточности митрального клапана может включать прием лекарств, хирургическую коррекцию клапана или его замену. Решение о методе лечения принимается врачом на основе степени тяжести состояния и индивидуальных особенностей пациента.