Недостаточность аортального клапана - симптомы и лечение

Аортальная недостаточность, также известная как недостаточность аортального клапана, это сердечное заболевание, при котором створки клапана не закрываются полностью, что приводит к обратному току крови из аорты в левый желудочек, чего не происходит у здорового человека.

Недостаточность аортального клапана

Распространение

Согласно исследованию Фремингема, одному из самых известных и крупных исследований заболеваний сердца, аортальная недостаточность встречается у 4,9% населения. Среди них обратный ток крови средней и тяжелой степени выявляется у 0,5%.

Причины аортальной недостаточности

Существует несколько причин недостаточности аортального клапана:

• Врожденные особенности строения аортального клапана. Обычно у клапана три створки, но иногда встречаются случаи, когда створок две или четыре. У таких людей одна из створок часто прогибается в обратную сторону, что приводит к развитию аортальной недостаточности. Это заболевание может возникнуть как в детском, так и в зрелом возрасте.

Нормальный и двухстворчатый аортальный клапан

• Наследственные заболевания соединительной ткани (синдромы Марфана, синдромы Элерса-Данлоса, болезнь Эрдгейма, муковисцидоз и другие). При этих заболеваниях структура створок клапана изменяется на уровне соединительной ткани, что приводит к неполному закрытию клапана.
• Ревматизм. Это наиболее распространенная приобретенная причина аортальной недостаточности. Ревматизм развивается на фоне ангины, вызванной стрептококком. В результате организм начинает вырабатывать антитела против своей собственной соединительной ткани, включая ткани аортального клапана, что приводит к его патологическим изменениям: сморщиванию, утолщению и деформации. Поэтому важно своевременно лечить ангину и пройти регулярное наблюдение у врача после выздоровления.
• Сифилис. При этом заболевании также может происходить разрушение клапана и развитие аортальной недостаточности.
• Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, болезнь Такаясу).
• Атеросклероз. Работа створок клапана нарушается из-за отложения кальция и часто сопровождается сужением аортального клапана.
• Инфекционный эндокардит. Бактерии, попадающие в организм, могут разрушать клапан, что также может привести к развитию аортальной недостаточности.
• Травмы грудной клетки. При механической травме грудной клетки створки аортального клапана могут отрываться или разрушаться.

Кроме того, существует относительная аортальная недостаточность, когда причина порока связана не с изменениями створок клапана, а с расширением фиброзного кольца, внутри которого находятся створки. В результате клапан также не закрывается полностью и возникает обратный ток крови. Это состояние может быть вызвано неконтролируемой артериальной гипертензией, аневризмой восходящего отдела аорты, болезнью Бехтерева и другими причинами.

Если вы замечаете похожие симптомы, лучше сразу обратиться к врачу за консультацией. Самостоятельное лечение может быть вредным для состояния вашего организма!

Симптомы аортальной недостаточности зависят от её типа: острая или хроническая.

При острой форме данного нарушения происходит его развитие в течение считанных часов или минут, и это обычно происходит вследствие разрушения клапана из-за инфекционного эндокардита или травмирования грудной клетки.

В данном случае впереди выступают симптомы острой сердечной недостаточности:

• постоянная одышка (ощущение недостатка воздуха);
• затрудненное дыхание;
• хрипы в легких вследствие острого отека;
• снижение артериального давления.

Больше всего острая аортальная недостаточность сопровождается нарушениями ритма сердца, что представляет опасность для жизни.

В случае хронической формы данных симптомы развиваются постепенно, что дает возможность сердечной мышце адаптироваться. По этой причине длительное время нарушение может протекать скрыто и часто обнаруживается случайно во время планового обследования.

Наиболее распространенными первыми симптомами могут быть:

• снижение работоспособности;
• повышенная утомляемость и слабость;
• обмороки или предобморочные состояния, которые связаны с общим снижением кровотока в органах и системах организма;

Затем происходит перегрузка левого желудочка объемом крови, что приводит к расширению его полости, и возникают признаки хронической сердечной недостаточности:

• одышка даже в состоянии покоя или при минимальной физической нагрузке;
• отеки ног;
• скопление жидкости в животе и легких;
• стенокардические боли, которые проявляются сжимающим, давящим или жгучим характером и возникают за грудиной, затем снимаются после применения Нитроглицерина (такие боли возникают из-за нарушения кровообращения в сердечной мышце);
• пароксизмальные состояния удушья;
• нарушение сердечного ритма в различных проявлениях, начиная от мерцательной аритмии (неправильного сокращения предсердий) и заканчивая опасными для жизни желудочковыми аритмиями.

Среди специфических симптомов аортальной недостаточности также выделяют:

• усиленную пульсацию крупных артерий, находящихся непосредственно под кожей (это связано с резким изменением давления между систолой и диастолой);
• симптом Де Мюссе — покачивание головы синхронно с сердечным ритмом;
• капиллярный пульс — чередующееся покраснение и бледнение ногтевых пластинок, когда на них оказывается сильное давление;
• симптом Мюллера — пульсация мягкого нёба;
• пульсирующее сужение и расширение зрачков — также синхронное с сердечным ритмом.

Все эти специфические симптомы связаны с изменением кровообращения, а именно резким перепадом давления от систолы, когда левый желудочек выбрасывает кровь в аорту, к диастоле, когда он расслабляется.

Для того чтобы разобраться в процессе развития аортальной недостаточности, необходимо понять работу клапана в нормальном состоянии. У здорового человека во время диастолы (период расслабления) кровь, поступающая из левого предсердия, проходит через митральный клапан и попадает в левый желудочек. Затем желудочек заполняется кровью и сокращается (систола), в результате чего кровь выбрасывается через аортальный клапан в аорту. В это время митральный клапан закрывается, чтобы предотвратить обратный поток крови в предсердие. После систолы наступает диастола, и створки аортального клапана смыкаются, не позволяя крови вернуться в желудочек.

Систола и диастола

При развитии аортальной недостаточности створки аортального клапана закрываются неплотно, что приводит к обратному просачиванию определенного объема крови из аорты в левый желудочек. Чем хуже клапан закрывается, тем больше крови возвращается в желудочек.

Таким образом, при этом заболевании кровь во время диастолы поступает в желудочек не только из предсердия, но и из аорты. Это приводит к перегрузке желудочка объемом крови и активации компенсаторного механизма Франка-Старлинга: чем больше желудочек растягивается во время диастолы, тем сильнее он сокращается во время систолы. Этот механизм временно компенсирует неисправность, и пациент может не заметить начинающихся проблем, но при проверке уже можно обнаружить утолщение сердечной мышцы — гипертрофию миокарда.

С течением времени компенсаторные возможности миокарда истощаются, желудочек перетягивается и его объем значительно увеличивается (до 400 мл, против нормы от 50 до 150 мл). Увеличение размеров и растяжение желудочка приводит к изменению геометрии опорного кольца митрального клапана — створки начинают закрываться неплотно. В результате возникает относительная митральная недостаточность: во время систолы лишний объем крови начинает выбрасываться не только в необходимом направлении — в аорту, но и обратно — в левое предсердие.

Митральная недостаточность

В результате возрастает давление в левом предсердии, оно перетягивается и увеличивается в объеме. В дальнейшем может развиться мерцательная аритмия.

Повышение давления в левом предсердии становится серьезным препятствием для оттока крови из легочного круга кровообращения. Из-за этого возрастает давление в легочной артерии и возрастает нагрузка на правый желудочек. В его стенках происходит утолщение, и развивается застой в легочном круге кровообращения с правожелудочковой недостаточностью.

Существует пять этапов прогрессирования недостаточности клапана аорты:

1. Фаза компенсации. Признаки порока могут быть обнаружены при проведении аускультации и проведении эхокардиографии, однако человек не испытывает симптомов и продолжает вести свой обычный образ жизни.
2. Фаза скрытой сердечной недостаточности. При физической нагрузке выносливость незначительно снижается — появляется утомляемость и легкая одышка. При обследовании выявляется утолщение стенок левого желудочка и его перегрузка.
3. Фаза субкомпенсации. Симптомы более выраженные, возникают сжимающие, давящие, жгучие боли за грудиной, устойчивость к физической нагрузке снижается — привычные ежедневные дела становятся трудными. При проведении обследования врач может обнаружить ярко выраженное утолщение левого желудочка, его расширение.
4. Фаза декомпенсации. Появляется одышка и боли за грудиной уже при минимальной физической нагрузке. Полости сердца расширяются еще больше, начинаются изменения в органах-мишенях, таких как легкие и печень, что выражается в дыхательной и печеночной недостаточности.
5. Терминальная фаза. Проявляются необратимые признаки сердечной недостаточности: одышка в покое, застойный кашель, постоянные отеки ног, бледность кожи, наличие жидкости в животе (асцит).

Помимо клинической классификации заболевания, существует градация по степени изменения аортального клапана. Заключение выставляется на основании данных эхокардиографии — определяются ширина потока регургитации (обратного тока крови), его объем и фракция, а также эффективная площадь отверстия регургитации и ангиографические данные.

Всего выделяются три степени тяжести аортальной регургитации:

1. Легкая.
2. Умеренная.
3. Выраженная.

Осложнения возникают после усиления аортальной недостаточности и связаны, прежде всего, с нарушением сократительной функции сердца. Одно из самых ранних осложнений — это недостаточное поступление крови, а, соответственно, кислорода и питательных веществ, в мозговые ткани, что проявляется потерей сознания или предсмертными состояниями.

В процессе увеличения нагрузки на левый желудочек возникают различные нарушения проводимости и другие нарушения ритма сердца. Также это заболевание всегда сопровождается таким осложнением, как острая и хроническая недостаточность сердца, которая проявляется одышкой, отечностью ног и другими симптомами.

Недостаточность сердца

При усилении порока развивается недостаточность правого желудочка с застоем крови в малом круге кровообращения. В терминальной стадии наблюдается нарушение функции печени и почечная недостаточность, вызванная нарушением кровоснабжения внутренних органов.

Одно из самых опасных осложнений — внезапная найденная мертвая точка, которую вызывают нарушения ритма желудочков. При этом события происходят настолько быстро, что пациент даже не успевает вызвать скорую помощь.

Для обнаружения аортальной недостаточности проводятся такие процедуры, как сбор анамнеза, осмотр и использование инструментальных методов.

Сбор анамнеза и осмотр

При аортальной недостаточности пациенты обычно указывают на общую слабость, повышенную утомляемость и одышку. Врач, проводящий осмотр, обращает внимание на увеличение так называемого верхушечного толчка (то есть более явное и ощутимое движение верхушки сердца во время сокращения левого желудочка) и усиление пульсации сонных артерий. При измерении артериального давления можно обнаружить повышенное систолическое и сниженное диастолическое давление, что приводит к увеличению пульсового давления (разницы между систолическим и диастолическим давлением).

Измерение систолического и диастолического давления

Инструментальные методы

Для определения наличия аортальной недостаточности применяются электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), рентгенография и катетеризация камер сердца.

На электрокардиограмме характерным изменением является увеличение левого желудочка — утолщение стенки и расширение полости. На более поздних стадиях также наблюдаются изменения в левом предсердии и признаки его утолщения.

ЭКГ

Рентгенография позволяет выявить смещение тени сердца из-за утолщения левого желудочка, а также расширение восходящей аорты и застойные явления в легочной ткани.

Эхокардиография является оптимальным методом для диагностики клапанных пороков сердца, включая аортальную недостаточность. С ее помощью врач может оценить все структуры сердца и распознать характер кровообращения внутри сердца.

Эхокардиография

При аортальной недостаточности можно наблюдать обратный поток крови через аортальный клапан во время расслабления сердца. Измерение ширины и объема потока позволяет оценить степень и динамику развития заболевания. На более поздних стадиях утолщается межжелудочковая и задняя стенка левого желудочка. При сочетании с пороком митрального клапана обнаруживается обратный поток крови через этот клапан и утолщение левого предсердия.

Все указанные методы диагностики аортальной недостаточности не заменяют, а дополняют друг друга, поэтому они применяются у всех пациентов.

Катетеризация камер сердца проводится под рентгеновским контролем. Этот метод необходим для точного измерения давления в камерах сердца. При аортальной недостаточности диастолическое давление в левом желудочке увеличивается, а сердечный выброс увеличивается. Путем введения рентгеноконтрастного вещества в аорту при проведении аортографии можно увидеть обратный поток в левый желудочек.

При расширении аорты выполняется компьютерная томография, которая позволяет оценить анатомию корня аорты и его изменения в динамике.

Если планируется хирургическая коррекция порока, то перед операцией выполняют коронарографию для оценки кровотока в коронарных артериях и исключения/подтверждения их атеросклеротического поражения.

Для лечения аортальной недостаточности подбирается тактика в зависимости от тяжести порока.

Если степень недостаточности легкая и симптомов нет, лечение не требуется, достаточно только контроля и ограничения физической активности.

Если недостаточность умеренная, требуется медикаментозное лечение. Препараты помогут предотвратить негативное изменение размеров и стенок левого желудочка и нарушение его работы. Врач-кардиолог назначает ингибиторы ангиотензинпревращающего фактора, диуретики, блокаторы кальциевых каналов и блокаторы рецепторов ангиотензина. Комбинации препаратов и их дозировку определяет врач. Важно отметить, что лекарства назначаются на всю жизнь или до операции, после которой обычно корректируют медикаментозную терапию.

Хирургическое лечение рассматривается для пациентов с выраженной аортальной недостаточностью в следующих случаях:

• Есть симптомы, даже без нарушения работы левого желудочка;
• Нет симптомов, но есть нарушение работы и/или расширение левого желудочка (размер в систолу больше 50 мм);
• Нет симптомов, но планируется операция на коронарных артериях или аорте;
• Есть расширение корня аорты более 50 мм — в таком случае хирургическое лечение проводится независимо от степени тяжести недостаточности.

Продолжительность симптомов и нарушение работы левого желудочка перед операцией сильно влияют на выживаемость. Поэтому при любых симптомах и нарушении систолической функции левого желудочка операция необходима, даже при незначительной клинической картине. Операция не рекомендуется пациентам без симптомов и со сохраненной функцией левого желудочка (фракция выброса более 50%).

Выбор хирургической тактики варьируется. Может быть выполнена сохраняющая клапан операция, при которой родной клапан не удаляется, а проводится пластика створок, или проведено протезирование клапана, при котором на место пораженного клапана устанавливается искусственный протез. Искусственный протез может быть механическим (из металла) или биологическим (из тканей животных, например, быка или свиньи).

Механический и биологический клапан

Биологический клапан функционален и физиологичен, но служит около десяти лет. Поэтому он обычно устанавливается у пациентов старше 60 лет. Если пациент моложе, предпочтение отдается механическому протезу, который может прослужить несколько десятилетий. У пациентов с расширенной восходящей аортой может быть необходимо протезирование и аорты, и клапана одновременно.

Операции на аортальном клапане выполняются при искусственном кровообращении. В наших кардиохирургических центрах такие операции проводятся с высокой квалификацией. Риск осложнений во время и после операции довольно низкий, а смертность в отдаленном периоде составляет около 0,2% в год, что намного ниже, чем при естественном течении болезни.

При острой аортальной недостаточности консервативное лечение не применяется, так как без операции пациент может умереть от отека легких, кардиогенного шока и желудочковых аритмий. Поэтому в такой ситуации единственным правильным решением является хирургическое лечение.

Прогноз при недостаточности аортального клапана напрямую зависит от степени нарушения его работы и времени начала лечения — как медикаментозного, так и хирургического при наличии показаний для них. При умеренной сократительной функции левого желудочка симптомы прогрессируют примерно на 4 процента в год, а смертность за этот период составляет менее 0,2 процента.

При тяжелой недостаточности аортального клапана, но с сохраненной функцией левого желудочка средняя продолжительность жизни достигает 10 лет. Однако при декомпенсации порока эта цифра не превышает 2 лет. Поэтому так важно после установки диагноза регулярно наблюдаться у кардиолога. При впервые выявленной недостаточности аортального клапана врач оценит стабильность аортальной регургитации и изменения левого желудочка в ответ на возросшую нагрузку. Если показаний к операции нет, на повторный осмотр нужно прийти через три месяца, чтобы исключить быстрое прогрессирование порока. В дальнейшем частоту контрольных обследований определяет врач при стабильном состоянии.

Профилактика аортальной недостаточности

Для профилактики необходимо своевременно выявлять и лечить заболевания, которые вызывают патологические изменения в работе аортального клапана. К таким болезням относятся:

• острая ревматическая лихорадка;
• инфекционный эндокардит;
• атеросклероз;
• артериальная гипертензия;
• ангина;
• другие инфекционные и аутоиммунные заболевания.

Кроме того, пациенты с пороками аортального клапана относятся к группе риска развития инфекционного эндокардита, поэтому перед проведением некоторых диагностических и лечебных манипуляций (например, цистоскопии, биопсии, удаления миндалин и зубов и т.д.) им требуется антимикробная профилактика согласно стандартным схемам.

Пациентам с диагностированной недостаточностью аортального клапана необходимо вести здоровый образ жизни в соответствии с общими рекомендациями:

Список литературы