Наследственный гемохроматоз, также известный как бронзовый диабет или пигментный цирроз печени, представляет собой редкое генетическое заболевание, при котором в организме накапливается избыток железа, что в конечном итоге приводит к разрушению внутренних органов, кожи и суставов.
Это заболевание встречается примерно у одного человека из 300-500. Для проявления болезни необходимо унаследовать определенную генетическую мутацию от обоих родителей.
Гемохроматоз чаще всего встречается среди жителей Северной Европы, особенно у ирландцев, что привело к его прозвищу — кельтская болезнь.
Симптомы избытка железа в организме могут проявляться по-разному: у некоторых пациентов появляется постоянная усталость, боли в животе или суставах, в то время как у других кожа приобретает бронзовый оттенок, появляется пигментация или возникают проблемы с сексуальным влечением.
Прототипичный пациент с наследственным гемохроматозом — это мужчина в возрасте 40-60 лет, жалующийся на усталость, снижение сексуального влечения, обильный рост волос на теле, боли в суставах и изменение цвета кожи.
У мужчин заболевание встречается в 2-3 раза чаще и проявляется в возрасте 40-60 лет, у женщин — после наступления менопаузы.
Диагноз устанавливают на основе повышенных уровней ферритина, железа, трансферрина и аномально высокой активности печеночных ферментов. Для подтверждения диагноза проводится генетическое тестирование. Лечение состоит в применении препаратов, способствующих избавлению от избыточного железа в организме, а также в проведении флеботомии — терапевтического отвода крови.
Код по МКБ
В МКБ-10 гемохроматоз кодируется как Е83.1 («Нарушения обмена железа», «Гемохроматоз»).
Причины заболевания
Основной гемохроматоз возникает из-за изменений в некоторых генах (главным образом, HFE, реже — HJV, HAMP, TFR2, SLC40A1), которые контролируют усвоение железа и избавление от его избытка.
Питание человека ежедневно снабжает его не только белками, жирами, углеводами и витаминами, но и различными металлами, а также другими микроэлементами, необходимыми для жизнедеятельности. Железо участвует в кроветворении, обмене кислорода, влияет на состояние кожи, ногтей, волос.
Железо содержится в красном мясе, внутренностях, яйцах, бобовых, злаках и орехах.
Механизм обмена железа в организме устроен так, что скорость его поступления и выведения автоматически регулируется в соответствии с потребностями организма. Этот процесс заложен в генетической программе и наследуется от родителей.
Основной контролер обмена железа в организме — белок гепсидин. Если внутренний организм получает избыток железа, гепсидин препятствует его всасыванию в кишечнике и поступлению в кровь. Работоспособность белка зависит от генома HFE.
У некоторых людей из-за мутаций в гене гепсидина он не функционирует должным образом. Это приводит к накоплению железа во внутренних органах и их разрушению.
Гемохроматоз — генетическое заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному типу. Оба родителя являются носителями мутации, которая чаще всего проявляется у ребенка в виде патологии.
Помимо первичного, или наследственного, возникает вторичный гемохроматоз. Он возникает из-за избыточного поступления железа в организм. Это происходит при длительном неконтролируемом приеме препаратов железа, частых переливаниях крови, некоторых видах анемии, хронических заболеваниях печени (вирусные гепатиты B и C, алкогольный цирроз), злокачественных опухолях.
Классификация
В зависимости от гена, в котором произошла мутация, выделяют 5 типов наследственного гемохроматоза.
Виды наследственного гемохроматоза:
- Тип 1 – мутации в гене HFE;
- Тип 2 – мутации в генах HJV и HAMP;
- Тип 3 – мутации в гене TFR2;
- Тип 4 – мутации в гене SLC40A1;
- Тип 5 – мутации в гене церулоплазмина (CP).
Наследственный гемохроматоз 1-го типа
Генетический гемохроматоз, известный также как HFE-связанный гемохроматоз, в большинстве случаев обусловлен мутацией C282Y в гене гепсидина (HFE) или смешанной мутацией C282Y/H63D.
Эта разновидность заболевания редко встречается у афроамериканцев и людей азиатского происхождения.
Генетический гемохроматоз 2-го типа
Гемохроматоз 2-го типа вызван мутациями в гене гемоювелина (HJV) или гепсидина (HFE). Он чаще проявляется в подростковом возрасте, в связи с чем его называют ювенильным.
Генетический гемохроматоз 3-го типа
Эта форма вызвана мутацией в гене рецептора трансферрина (TFR2), который контролирует насыщение транспортного белка трансферрина железом.
Генетический гемохроматоз 4-го типа
Ферропортиновая болезнь 4-го типа проявляется из-за изменений в гене ферропортина (SLC40A1) и в основном встречается среди людей южноевропейского происхождения.
Наследственный гемохроматоз 5-го типа
Этот вид гемохроматоза возникает из-за мутаций в гене церулоплазмина (CP), который отвечает за синтез транспортного белка церулоплазмина, играющего важную роль в обмене железа. Ацерулоплазминемия — еще одно название для этого типа гемохроматоза.
.grid-table—qmpqpo{grid-template-columns: minmax(min-content, max-content) minmax(min-content, max-content) minmax(min-content, max-content) minmax(min-content, auto)}
Прогрессирование заболевания
В результате изменений в гене HFE у определенной части людей белок гепсидин, который обычно контролирует обмен железа в организме, либо не функционирует вовсе, либо работает некорректно. Как следствие, при избыточном количестве железа белок не замедляет усвоение микроэлемента, и он поступает в организм в избытке, накапливаясь во внутренних органах (прежде всего в печени, поджелудочной железе, сердце, мозге, а также в коже и суставах), что приводит к их разрушению.
Накопление железа при гемохроматозе, не связанным с геном HFE, происходит по тому же принципу: из-за нарушения работы генов усиливается всасывание металла из желудочно-кишечного тракта. В результате железо постепенно накапливается в тканях.
Большинство случаев поражения тканей происходит из-за воздействия не самого железа, а агрессивных молекул свободных радикалов, которые образуются в процессе окисления металла в организме.
Признаки
В начальных стадиях заболевания обычно отсутствуют симптомы. Со временем могут появиться неспецифичные проявления: постоянная усталость и слабость.
Обычное содержание железа в организме женщины равно 2,5 г, у мужчин — 3,5 г. Первые признаки гемохроматоза могут появиться только при превышении его уровня в крови (более 10 г).
Появление признаков наследственного гемохроматоза обычно наблюдается у людей старше 40 лет и зависит от места накопления железа. Например, если микроэлемент скапливается в печени, то человек ощущает тупую боль в правом подреберье. Она возникает из-за увеличения размеров органа.
Основные признаки наследственного гемохроматоза:
- боль и скованность в суставах,
- нарушения ритма сердца,
- пигментация или бронзовый оттенок кожи,
- потеря потенции и сексуального влечения у мужчин,
- нарушения менструального цикла,
- частые переломы.
Также, из-за токсического воздействия железа на органы могут развиться заболевания щитовидной железы (гипотиреоз) и нарушения обмена веществ (сахарный диабет), а также онкологические заболевания (рак печени).
Осложнения
Сложности болезни связаны с долгим накоплением железа в органах и тканях.
Цирроз печени — постепенное замещение нормальной ткани жёсткой фиброзной (соединительной) тканью. Этот процесс может длиться долго без каких-либо симптомов, пока функции печени не нарушатся настолько, что орган не сможет выполнять свои обязанности. В таком случае человек начинает замечать отёки, скопление жидкости в брюшной полости, а также нарушение свёртывания крови, что может привести к кровотечениям или тромбозам.
Сахарный диабет возникает из-за излишнего отложения железа в поджелудочной железе. Это мешает нормальной функции органа и ухудшает процесс обмена углеводов.
В результате поражения гипофиза при наследственном гемохроматозе страдает половая функция: у мужчин развивается атрофия яичек, импотенция, у женщин — нарушение менструального цикла, бесплодие.
Если не проводить лечение, пациенты с наследственным гемохроматозом могут скончаться от тяжелой печеночной недостаточности, острой сердечной недостаточности, диабетической комы или сепсиса.
Методы диагностики
Поскольку заболевание может продолжаться без симптомов длительное время, то его сложно выявить на ранних этапах, когда повреждение органов минимально.
Поздние признаки гемохроматоза неспецифичны, поэтому врач может предполагать различные диагнозы: от интоксикации тяжелыми металлами до гепатита С. Точно диагностировать можно только по результатам лабораторных исследований, молекулярно-генетического анализа и инструментальных обследований.
Когда следует обратиться к врачу
В случае возникновения необоснованных болей в верхней части живота (особенно справа), общей слабости, желтушности и зуда кожи, необходимо незамедлительно записаться на консультацию к врачу-терапевту, гастроэнтерологу или гепатологу. Диагностикой и лечением детей с гемохроматозом занимается врач-педиатр.
При появлении дрожания рук, нарушении сердечного ритма, проблемах с сексуальным влечением, стоит обратиться к специалисту. Обычно в таких случаях рекомендуется посетить врача-терапевта.
Также у людей с гемохроматозом может нарушиться функция поджелудочной железы, что может привести к развитию сахарного диабета. При появлении постоянной сильной жажды, слабости, частых посещениях туалета следует как можно скорее обратиться к врачу.
Проверка
Во время приема врач выслушает жалобы, уточнит важные детали истории болезни и проведет осмотр кожи, слизистых оболочек, проверит рефлексы, силу мышц, чувствительность, состояние вестибулярного аппарата.
При генетическом гемохроматозе могут наблюдаться желтушность кожи и склер, незначительное или умеренное увеличение печени и селезенки.
Лабораторная диагностика
Для оценки общего состояния здоровья, выявления нарушений со стороны системы крови, пациентам с подозрением на гемохроматоз назначают клинический анализ крови. У больных отмечается снижение концентрации лейкоцитов и тромбоцитов в крови, а также высокий уровень железосодержащего белка гемоглобина.
Для определения избытка железа в организме, врач может назначить анализ крови на сывороточное железо, трансферрин, ферритин.
Выявление различных показателей в крови, таких как уровень железа выше 27 мкмоль/л, насыщение трансферрина железом более 45% и концентрация ферритина в плазме от 350 до 500 нг/мл, может указывать на наличие определенного заболевания.
Для более детальной оценки работы внутренних органов, включая печень и почки, часто рекомендуется проведение биохимического анализа крови. У пациентов с подозрением на заболевание часто отмечается повышенная активность печеночных ферментов АСТ и АЛТ, а также высокий уровень билирубина в крови.
Пациентам, у которых обнаружены отклонения в ключевых показателях крови, часто назначают дополнительное молекулярно-генетическое исследование. Если выявлена одна из патогенных мутаций в генах HFE, HJV, TFR2, SLC40A1, CP, а также наблюдаются характерные симптомы болезни, это может служить основанием для установления диагноза «наследственный гемохроматоз».
Инструментальные методы диагностики
Обычно для установления диагноза применяют ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и их протоков, а также селезенки. УЗИ позволяет обнаружить поражение органов, такое как увеличение печени и селезенки, фиброз печени, расширение воротной и селезеночной вены.
Также рекомендуется проведение фиброэластометрии — специального исследования печени для выявления цирроза и оценки динамики фиброза печени на фоне проводимой терапии.
Для выявления патологий сердца применяют электрокардиографию и эхокардиографию.
Терапия
Наследственный гемохроматоз не поддается полному излечению, однако существует разработанная терапия, которая помогает пациентам вести привычный образ жизни.
Консервативное лечение
Людям, страдающим наследственным гемохроматозом, прописывают лекарства, которые связывают железо и выводят его из организма. Это лечение помогает уменьшить симптомы заболевания и предотвратить повреждение внутренних органов.
Процедура флеботомии
Флеботомия, также известная как терапевтическое кровопускание, заключается в извлечении примерно 500 миллилитров крови из вены на руке или ноге. Эту процедуру проводят 1 или 2 раза в неделю в течение нескольких месяцев или года. Длительность лечения и частота процедур зависят от тяжести заболевания.
Флеботомия — процедура взятия крови из вены, которая занимает немного больше времени, чем обычно (5-10 минут)
Лечение завершается после восстановления нормального уровня железа в организме. В то же время, периодически назначается поддерживающая флеботомия, чтобы предотвратить избыточную нагрузку организма железом в будущем.
Диета для пациентов с наследственным гемохроматозом
Одним из важных компонентов лечения является диетотерапия. Всем пациентам с наследственным гемохроматозом рекомендуется изменить свой рацион, по возможности исключив продукты, богатые железом.
Продукты, содержащие большое количество железа:
- красное мясо — баранина, говядина, телятина, свинина;
- субпродукты — печень, почки;
- жирные сорта рыбы — лосось, тунец;
- яйца;
- орехи;
- сухофрукты;
- цельнозерновые макароны и хлеб;
- бобовые;
- листовые овощи — шпинат, брокколи;
- тофу.
Необходимо избегать приема добавок с витамином C (так как он увеличивает всасывание железа в кишечнике) и ограничить потребление алкоголя (поскольку он усиливает токсическое воздействие железа на печень).
Людям с гемохроматозом также рекомендуется избегать употребления сырых моллюсков, таких как устрицы, гребешки, креветки, морские ежи, из-за риска заражения бактериями (Vibrio vulnificus), которые могут привести к смертельной форме сепсиса — септицемии.
Попадание Vibrio vulnificus в организм возможно через открытую рану во время купания в прибрежных водах или при употреблении свежих моллюсков
Суть заключается в том, что для роста и развития данной бактерии необходимо наличие железа. Для захвата как можно большего количества металла, она вырабатывает специальные вещества — сидерофоры, которые связывают железо и переносят его внутрь клеток. У людей с гемохроматозом обычно изначально больше железа в крови, поэтому Vibrio vulnificus растет и размножается быстрее, что чаще приводит к тяжелой форме инфекции.
Прогноз и профилактика
Предотвратить заболевание нельзя, однако можно выявить его на ранней стадии, когда поражение органов еще не достигло критических значений.
Прогноз болезни благоприятный, но только при соблюдении диеты и пожизненном профилактическом лечении.
Если у кого-то из родственников диагностирован наследственный гемохроматоз, рекомендуется пройти молекулярно-генетическое исследование, так как данное заболевание может протекать длительное время без симптомов.
Источники
- Перегрузка железом / гемохроматоз : клинические рекомендации / Национальное гематологическое общество. 2020.
- Волошина Н.Б., Осипенко М.Ф., Литвинова Н.В., Волошин А.Н. Гемохроматоз — современное состояние проблемы // Терапевтический архив. 2018. №3. С.—107—111. doi:10.26442/terarkh2018903107-112
Видео по теме:
Вопрос-ответ:
Что такое наследственный гемохроматоз?
Наследственный гемохроматоз — это редкое генетическое заболевание, характеризующееся избыточным накоплением железа в организме из-за нарушения его обмена. Это приводит к тому, что избыточное железо откладывается в тканях и органах, что может привести к серьезным последствиям для здоровья.
Как проявляется наследственный гемохроматоз?
Наследственный гемохроматоз может проявляться различными симптомами, включая усталость, слабость, боли в суставах, потерю волос, темный оттенок кожи, повышенная чувствительность к холоду. В более серьезных случаях возможны осложнения, такие как цирроз печени, диабет, поражение сердечно-сосудистой системы.
Каковы причины наследственного гемохроматоза?
Наследственный гемохроматоз вызывается нарушением обмена железа в организме из-за генетических изменений. Это чаще всего связано с мутациями в генах, ответственных за регуляцию уровня железа. Эти гены наследуются по наследству от обоих родителей.
Как диагностируется наследственный гемохроматоз?
Для диагностики наследственного гемохроматоза врач проводит анализ уровня железа в крови, общий анализ крови, тест на наличие генетических мутаций, а также может проводиться биопсия печени для оценки уровня железа в ткани.
Каково лечение наследственного гемохроматоза?
Лечение наследственного гемохроматоза направлено на снижение уровня железа в организме и предотвращение осложнений. Обычно врач назначает процедуру флеботомии — периодическое удаление крови с повышенным содержанием железа. Также могут применяться медикаментозные препараты, способствующие выведению железа из организма.
