Маточное кровотечение

Перед изучением причин маточного кровотечения важно уяснить, что представляет собой матка и какие процессы происходят внутри нее.

Матка расположена в области таза, между мочевым пузыре и прямой кишкой

Стены матки имеют три слоя. Внешний слой — периметрий, или серозная оболочка. Он состоит из рыхлой соединительной ткани, пронизанной сосудами. Средний слой — миометрий. Это своеобразный мышечный каркас, который удерживает плод во время беременности и участвует в процессе родов. Внутренний слой — эндометрий, или слизистая оболочка матки. Именно эндометрий создает благоприятные условия для прикрепления к стенке матки зародыша и дальнейшего развития эмбриона. Если оплодотворения не произошло, то эндометрий отторгается во время очередной менструации.

Этапы менструального цикла

Менструация, или месячные, — это кровянистые выделения из влагалища, которые происходят у женщины примерно один раз в месяц и длится 3-7 дней. В норме каждый день месячных женщина теряет от 50 до 250 миллилитров крови.

Стадии менструального цикла

1. Фаза фолликулов

В яичнике постепенно созревает 5–7 фолликулов, яйцеклеток, окруженных защитной оболочкой. Один из фолликулов становится доминантным, а остальные рассасываются. На этом этапе также происходит отторжение эндометрия, который покидает организм вместе с кровянистыми выделениями.

2. Фаза овуляции

Во время овуляции самый большой фолликул лопается и высвобождает яйцеклетку, которая движется вниз по маточной трубе в матку. Затем яйцеклетка либо оплодотворяется и прикрепляется к эндометрию, либо погибает и выходит из влагалища во время следующей менструации.

3. Фаза лутеина

Фаза лютеина — период между овуляцией и началом нового менструального цикла. Её еще называют фазой желтого тела.

Желтое тело — это обломки фолликула, который разорвался во время овуляции и высвободил яйцеклетку. Клетки желтого тела запасают жиры и особый пигмент, который придает ему характерный цвет.

Так происходит менструальный цикл у здоровой женщины. Если во время какой-либо фазы произошел сбой, то цикл может быть нарушен. При этом может развиться аномальное маточное кровотечение.

Типы маточных кровотечений

Маточные кровотечения можно разделить на нормальные (менструация) и аномальные.

Регулярное месячное кровотечение возникает периодически, обычно длится от 3 до 7 дней. Обычно количество потерянной крови незначительное — от 50 до 250 миллилитров в день. Аномальные маточные кровотечения (АМК) могут продолжаться дольше, нарушать обычный цикл и сопровождаться значительными потерями крови.

Основные типы аномальных маточных кровотечений, сопровождающихся болями:

• Обильные длительные кровянистые выделения в период менструации называются меноррагия;
• Межменструальное маточное кровотечение называется метроррагия;
• Выделение крови из матки через год после наступления менопаузы называется менопаузальное кровотечение;
• Скудные кровянистые выделения во время менструации, которые длятся менее 3 дней и наступают менее 9 раз в год, называются олигоменореей;
• Сильные схваткообразные или ноющие боли во время менструации называются альгоменореей;
• Слишком частые менструации, с интервалом менее 21 дня, называются пройоменореей;
• Слишком редкие менструации, с интервалом более 35 дней, называются опсоменореей.

Аномальные маточные кровотечения встречаются у 30% женщин репродуктивного возраста и занимают 2-е место среди причин госпитализации в стационаре.

Аномальные маточные кровотечения могут быть острыми или хроническими.

Сильное кровотечение из матки часто возникает из-за избыточного роста слизистой оболочки матки, образования кист на яичниках или появления миомы в стенках матки. Это состояние представляет опасность для здоровья и требует немедленной госпитализации.

Длительное маточное кровотечение может быть вызвано полипами в эндометрии, нарушениями месячного цикла или наличием миомы в матке.

В зависимости от возраста женщины, страдающей от аномальных маточных кровотечений, выделяются следующие формы:

• кровотечения в период юности (с первой менструацией до 18 лет);
• кровотечения у женщин в репродуктивном возрасте (19–45 лет);
• кровотечения в пременопаузе (46–55 лет) – с начала проявления признаков менопаузы до последней менструации;
• кровотечения в постменопаузе (после года с начала менопаузы).

Код по МКБ-10

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) аномалиям матки присвоены следующие коды:

N92 – обильные, частые и нерегулярные менструации:

• Симптомы N92.0 — избыточные и частые месячные при регулярном цикле;
• Симптомы N92.1 — избыточные и частые месячные при нерегулярном цикле;
• Симптомы N92.2 — избыточные месячные в период полового созревания (обильные кровотечения в начале менструального цикла, пубертатная метроррагия, кровотечения в период полового созревания);
• Симптомы N92.3 — овуляционные кровотечения (регулярные месячные кровотечения);
• Симптомы N92.4 — избыточные кровотечения в предменопаузальном периоде (меноррагия или метроррагия: климактерическая, в периоде менопаузы, предклимактерическая, в предменопаузе).

N93 — другие аномальные кровотечения из матки:

• Симптомы N93.8 — другие конкретные аномальные кровотечения из матки и влагалища;
• Симптомы N93.9 — неуточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища.

N95.0 — кровотечения после менопаузы.

Причины аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин

В 2011 году Международная федерация гинекологии и акушерства (FIGO) предложила систему классификации PALM-COEIN для всех видов маточных кровотечений у женщин, не находящихся в состоянии беременности. Согласно этой системе, маточные кровотечения делятся на две основные группы: органические (вызванные патологическими процессами в матке) и неорганические (не связанные с состоянием матки или ассоциированные с заболеваниями других органов и систем).

Органические причины маточных кровотечений:

• (P) Полипы являются доброкачественными образованиями, которые возникают в полости матки или цервикальном канале (участке шейки матки, соединяющем маточную полость с влагалищем);
• (A) Аденомиоз – это заболевание, при котором эндометрий проникает в мышечную ткань матки;
• (L) Лейомиома представляет собой доброкачественное образование в матке, состоящее из волокон мышечной или соединительной ткани;
• (M) Малигнизация и гиперплазия – это увеличение эндометрия и превращение его клеток в злокачественные.

Причины маточных кровотечений, не связанные с органическими изменениями:

• (C) нарушение свёртываемости крови называется коагулопатией;
• (O) при нарушении работы яичников, называемом овуляторной дисфункцией, месячные могут стать нерегулярными или пропасть совсем. Это может произойти при ожирении, анорексии, стрессе, заболеваниях щитовидной железы и при сильных физических нагрузках;
• (E) нарушение местного эндометриального гемостаза и воспалительные процессы в эндометрии объединены в эндометриальном факторе;
• (I) кровотечения, которые возникают после медицинских процедур и приёма определенных лекарств, например, оральных контрацептивов, противосудорожных препаратов, антибиотиков и антикоагулянтов, называются ятрогениями;
• (N) заболевания, которые не вписываются в другие категории или их причина не ясна, такие как эндометрит (воспаление эндометрия) после родов или аборта.

Одной из наиболее распространенных причин аномальных маточных кровотечений является полип матки.

Почему возникают аномальные маточные кровотечения до 20 недель беременности

На ранних сроках беременности маточное кровотечение может быть вызвано внематочной беременностью, угрозой выкидыша или самим выкидышем.

Маточное кровотечение на ранних сроках беременности может быть признаком возможного выкидыша.

Риск аборта — угроза досрочного окончания беременности на периоде до 12 недель. Матка начинает интенсивно сокращаться. Поток крови в сосудах, которые питают эмбрион, нарушается, из-за чего плод перестает получать кислород и необходимые питательные вещества. Основные признаки риска аборта: ноющие боли внизу живота и в области поясницы, небольшие кровотечения из половых путей. При возникновении данных признаков беременной женщине необходимо немедленно обратиться к врачу или вызвать скорую помощь.

Патологический аборт — состояние, при котором беременность прерывается, но в полости матки остаются элементы зародыша. Матка при этом не сокращается должным образом, что приводит к продолжительному кровотечению.

Прерывание беременности — следующий этап самопроизвольного прерывания беременности. Плодное яйцо отслаивается от стенки матки, но остается внутри матки или цервикальном канале. Боль и кровотечение становятся более сильными, в кровянистых выделениях может присутствовать жидкость из околоплодного пузыря.

Воспаление при выкидыше — заражение матки во время самопроизвольного прерывания беременности или сразу после. Чаще всего этот процесс развивается при попадании золотистого стафилококка, стрептококка, кишечной палочки. Обычно симптомы воспалительного процесса начинают проявляться через 24–48 часов после прерывания беременности и схожи с симптомами гинекологических заболеваний: повышение температуры, озноб, вагинальное кровотечение.

Прерывание развития беременности — это смерть плода до 22 недель беременности, при этом плод остается в полости матки. Данный диагноз устанавливают с помощью УЗИ.

Гравидарная ретрохориальная гематома — это накопление сгустков крови между стенкой матки и плодным яйцом. Такая гематома может быть без симптомов и могут быть случайно обнаружены во время планового УЗИ. Иногда ретрохориальная гематома сопровождается темно-красными или коричневатыми выделениями из половых путей.

Причины необычных маточных кровотечений после 20 недель беременности

Маточные кровотечения во втором и третьем триместрах беременности встречаются намного реже, чем на ранних сроках.

На последних стадиях беременности маточные кровотечения встречаются не так часто, как в первом триместре

Основные причины маточных кровотечений на поздних стадиях беременности:

• поздний выкидыш — самопроизвольное прерывание беременности на периоде 13-22 недель. Основное отличие от преждевременных родов — нежизнеспособность плода, который имеет вес до 500 грамм и не способен самостоятельно развиваться вне матки;
• внутриутробная смерть плода — смерть плода во время беременности, вызванная различными патологиями репродуктивной системы, интоксикациями, травмами живота, многоплодием, тяжелыми врожденными дефектами;
• предлежание плаценты — патология, при которой плацента прикрепляется в нижней части матки и закрывает путь для выхода плода. Под действием давления плода происходят микроотрывы плаценты и возникают кровотечения;
• преждевременное отслойка плаценты — досрочное отделение плаценты от стенки матки до родов;
• разрыв матки — нарушение целостности стенок матки, что может быть вызвано избыточным количеством околоплодных вод, крупным плодом или многоплодием;
• доброкачественные образования в матке — полипы, миомы;
• эктопия шейки матки — хроническое воспаление области шейки матки;
• заболевания свертывающей системы крови;
• сильные физические нагрузки;
• интенсивные сексуальные контакты.

Симптомы, которые могут сопровождать маточные кровотечения

При нарушениях цикла маточных кровотечений значительно увеличивается количество выбрасываемой крови. Женщине приходится изменить свой образ жизни — постоянно использовать гигиенические средства.

Длительные кровотечения могут привести к анемии — состоянию, при котором уровень эритроцитов (красных кровяных клеток) и гемоглобина (белка, отвечающего за перенос кислорода к тканям и органам) в крови снижается.

Основные признаки анемии:

• повышенная усталость;
• затрудненное дыхание;
• головокружения;
• тактильное сердцебиение (быстрый пульс);
• гипотония — сниженное давление;
• бледность кожного покрова.

При наличии угрозы выкидыша, женщина может ощущать тянущие боли внизу живота и в пояснице. В данной ситуации необходимо немедленно обратиться к врачу.

У женщин в период пременопаузы и менопаузы аномальные маточные кровотечения часто сопровождаются приливами жара, ночным потоотделением, увеличением и болезненностью молочных желез, апатией и тревожностью.

Осложнения от маточных кровотечений

Самым распространенным осложнением маточных кровотечений является анемия. При этом состоянии уровень гемоглобина в крови значительно снижается, что приводит к кислородному голоданию, сопровождающемуся слабостью, учащенным сердцебиением, одышкой и болью в груди.

Еще одной возможной осложнением являются инфекции, которые могут развиться из-за нарушения микрофлоры влагалища. Обычно инфекционный процесс сопровождается болями внизу живота и неприятным запахом из половых путей.

У беременных маточные кровотечения могут привести к выкидышу. Опасные признаки патологии: лихорадка, боль в животе, головокружение, потеря сознания.

Лихорадка является одним из возможных осложнений маточных кровотечений

Диагностика маточного кровотечения

Диагностику причин маточных кровотечений проводит врач-гинеколог.

На приеме специалист проводит опрос: уточняет регулярность менструаций, их продолжительность. Спрашивает, какие лекарственные препараты принимает женщина. Уточняет срок беременности, если пациентка ожидает ребенка.

После этого врач проводит осмотр женщины на гинекологическом кресле: определяет размеры матки, наличие опухолей в малом тазу. Анализирует характер и объем выделений из влагалища. При необходимости гинеколог назначает пациентке лабораторные анализы и гинекологическое УЗИ.

Оценить общее состояние женщины и подозреть анемию и воспалительные процессы позволяет общий анализ крови.

Выявить нарушения в работе свертывающей системы крови помогает коагулограмма.

При симптомах анемии — патологии, которая может развиться на фоне хронических маточных кровотечений, — рекомендуют сдать комплексное исследование, в состав которого входят ключевые показатели гемостаза.

При маточных кровотечениях важно исследовать гормональный фон женщины.

Выявить нарушения в работе репродуктивной системы помогают целенаправленные анализы.

При необходимости проводятся дополнительные обследования: УЗИ органов малого таза, допплеровское исследование плода у беременной, тест на беременность, определение уровня ХГЧ.

При острой маточной кровотечи, а также в случае выявления изменений слизистой оболочки матки на УЗИ, может потребоваться гистероскопия — осмотр полости матки специальным инструментом с биопсией эндометрия. Процедуру проводят на гинекологическом кресле под общей или местной анестезией.

Лечение маточных кровотечений

Лечение маточных кровотечений может быть как медикаментозным, так и хирургическим.

Препараты, применяемые при маточных кровотечениях:

• Препараты без стероидов, которые борются с воспалением, помогают уменьшить кровопотери и облегчить боль;
• Средства против фибринолиза, которые снижают кровопотери, обладают антиаллергическим и противовоспалительным действием;
• Препараты на основе гормонов, которые подавляют рост эндометрия и уменьшают месячные кровотечения.

Основные способы хирургического лечения кровотечения из матки:

• При проведении гистероскопии с биопсией, специальный инструмент вводится в полость матки для определения местоположения патологического участка и его удаления в случае необходимости. Эта процедура эффективна при различных заболеваниях, таких как миома матки, полипы, гиперплазия эндометрия;
• Абляция эндометрия — процедура полного разрушения эндометрия. Обычно она проводится у женщин в период пременопаузы или менопаузы;
• Гистерэктомия — это операция по удалению матки через разрез внизу живота вдоль линии роста волос. Эту операцию могут рекомендовать пациенткам, которым невозможно применять гормональную терапию, а также тем, у кого развилась анемия из-за кровотечений и качество их жизни значительно ухудшилось.

Оказание первой помощи при маточном кровотечении

При сильном маточном кровотечении необходимо немедленно вызвать скорую помощь.

Действия до прибытия скорой помощи:

• Для улучшения состояния женщине рекомендуется лечь и слегка поднять ноги, можно подложить под них подушку или свернутое одеяло;
• Пить сладкий чай или воду также поможет на некоторое время заменить капельницу.

Прогноз и профилактика

При своевременном лечении прогноз благоприятный. Пациентка может сохранить репродуктивную функцию и родить ребенка (кроме случаев, когда выполняется гистерэктомия и абляция эндометрия).

Меры профилактики маточных кровотечений:

• ежегодно необходимо пройти осмотр у гинеколога и следовать всем его рекомендациям;
• рекомендуется избавиться от курения;
• важно поддерживать сбалансированное питание, избегая голодания и переедания;
• упражняться умеренно: делать прогулки, заниматься плаванием;
• поддерживать здоровый индекс массы тела;
• вести учет менструального цикла (для этого можно использовать мобильные приложения);
• стараться исключить хронический стресс.

Источники

1. Аномальные маточные кровотечения: клинические рекомендации / Российское общество акушеров-гинекологов. 2021.
2. Гинекология. Национальное руководство / под ред. Савельевой Г.М., Сухих Г.Т., Серова В.Н., Радзинского В.Е., Манухина И.Б. 2019.
3. Уварова Е.В., Веселова Н.М., Сальникова И.А., Лободина И.М.. Принципы междисциплинарного решения проблемы маточных кровотечений пубертатного периода // Вопросы современной педиатрии. 2007. №6(1). С. 76–79.
4. Speroff L., Fritz M. Dysfunctional uterine bleeding. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. Philadelphia, 1983.

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Чем вызвано маточное кровотечение?

Маточное кровотечение может быть вызвано различными причинами, такими как нарушения гормонального баланса, воспалительные процессы в матке, опухоли (в том числе злокачественные), кисты яичников, нарушения свертываемости крови, использование гормональных препаратов и другие факторы.

Какие симптомы сопутствуют маточному кровотечению?

Симптомы маточного кровотечения могут включать обильные менструации, нерегулярные циклы, кровянистые выделения вне менструации, боли внизу живота и пояснице, слабость, головокружение, бледность кожи и другие.

Как диагностируется маточное кровотечение?

Для диагностики маточного кровотечения проводят анализы крови на уровень гормонов, ультразвуковое исследование органов малого таза, гистероскопию (исследование полости матки с помощью определенного инструмента) и другие методы исследования.

Каковы методы лечения маточного кровотечения?

Лечение маточного кровотечения зависит от причины его возникновения. Это может быть медикаментозная терапия, гормональные препараты, хирургическое вмешательство (например, кюретаж или удаление опухоли), да и наблюдение врача.