Коагулограмма

Каждый, кто хоть раз в своей жизни ощущал боль от царапины или травмы, видел, как кровь после некоторого времени начинает затвердевать и перестает течь из раны — происходит образование тромба. Этот процесс известен как коагуляция.

Коагуляция начинается с тромбоцитов — кровяных пластинок, которые образуются в костном мозге. Основная задача тромбоцитов заключается в проверке стенок сосудов на наличие повреждений. У тромбоцитов есть специальные рецепторы, которые реагируют на коллаген — белок, обычно составляющий основу сосудистой стенки. При повреждении стенки сосуда коллаген становится доступным для тромбоцитов.

После распознавания коллагена, рецепторы тромбоцита начинают «сцепляться» с ним. В итоге тромбоцит прикрепляется к месту повреждения и активирует внутренние вещества, известные как тромбоцитарные факторы свертывания крови. Первым из них является фактор фон Виллебранда. Этот гликопротеин помогает другим тромбоцитам зацепиться за коллаген, который высвободился из стенки поврежденного сосуда. Благодаря фактору фон Виллебранда тромбоциты слипаются и образуют «пробку» на стенке сосуда — тромб, который предотвращает вытекание крови из ложа.

Также одновременно с этим начинают действовать плазменные факторы свертывания крови — как следует из названия, они находятся в плазме крови. Один из них, фибриноген, под воздействием специального фермента тромбина превращается в фибрин.

Тромб — это скопление крови, сформированное из тромбоцитов и эритроцитов, связанных фибриновой сетью

Фибрин имеет вид длинных волокон, сплетающихся в сеть, проникающую тромб и надежно стягивающую его, чтобы предотвратить его растворение.

При восстановлении сосуда нити фибрина растворяются и удаляются с кровотоком. Тем самым разрушается тромб, который они удерживали, и сосуд вновь становится проходимым.

Факторы, влияющие на свертывание

Ответственные за свертывание крови биологически активные вещества — так называемые факторы свертывания. Часть из них находится в тромбоцитах, другая часть — в плазме крови.

Тромбоцитарные элементы. Их точное количество до сих пор неизвестно. В медицинских учебниках обычно говорят о 11-12 тромбоцитарных элементах, которые участвуют в различных процессах: помогают тромбоцитам слипаться и образовать тромб, участвуют в создании нитей фибрина и не дают им разрушиться преждевременно — до заживления стенки сосуда.

Плазменные элементы. Всего их 13:

• элемент I (фибриноген) участвует в образовании фибрина, нити которого сворачивают тромб;
• элемент II (протромбин) является предшественником тромбина — важнейшего компонента образования кровяного сгустка;
• элемент III (тканевой тромбопластин) взаимодействует с плазменными элементами, активирует систему свертывания крови;
• элемент IV (ионы кальция) ускоряют сворачивание крови;
• элемент V (проакцелерин) — неактивный участник образования тромба;
• элемент VI (акселерин) — активная форма элемента V;
• элемент VII (проконвертин) активирует элементы свертывания IX и X при участии витамина K;
• элемент VIII (антигемофильный глобулин А) активирует элемент IX;
• элемент IX (антигемофильный глобулин В, элемент Кристмаса) способствует образованию кровяного сгустка;
• элемент X (элемент Стюарта-Прауэра) участвует в формировании кровяного сгустка;
• элемент XI (плазменный предшественник тромбопластина) помогает тромбоцитам слипаться между собой;
• элемент XII (элемент Хагемана) активирует элемент XI;
• элемент XIII (фибриназа) отвечает за формирование плотного кровяного сгустка.

Недостаток определенных компонентов может спровоцировать коагулопатию — заболевание, при котором нарушается способность крови сворачиваться.

Смещение процесса свертывания крови

Коагулопатия — нарушение функционирования системы свертывания крови, что приводит к частым кровотечениям или, наоборот, неуправляемому образованию тромбов.

Факторы, способствующие развитию коагулопатии:

• Врожденный дефицит факторов свертывания — это генетическая предрасположенность;
• Сниженная концентрация кальция в плазме крови — это гипокальциемия;
• Недостаток витамина K;
• Повышенное содержание воды в крови, известное как гемодилюция, которое может возникнуть при острых кровопотерях или оперативных вмешательствах;
• Острый лейкоз — это опухолевое поражение кроветворной системы;
• Бактериальные и вирусные инфекции, включая COVID-19;
• Неправильная дозировка лекарств, которые могут ускорять или замедлять процесс свертывания крови.

Гиперкоагуляция

Гиперкоагуляция — это патология, при которой кровь свертывается слишком быстро, и тромбы образуются в кровеносных сосудах без контроля.

Основные симптомы гиперкоагуляции:

• Проблемы с зачатием;
• История тромбозов с соответствующими признаками;
• Видимые сосудистые звездочки, уплотнения (узлы) на ногах;
• Отечность конечностей;
• Затрудненное дыхание (при тромбозах легочных артерий).

Один из признаков увеличенного свертывания крови — сосудистые звездочки

Иногда увеличенное свертывание крови не проявляет себя симптомами. В этом случае выявить его можно только с помощью лабораторных анализов.

Недостаточное свертывание

Недостаточное свертывание крови — это патология, при которой кровь свертывается слишком медленно или вовсе не свертывается.

Основные признаки недостаточного свертывания:

• Появление на коже загадочных синяков;
• Избыточное количество менструации;
• Постоянные носовые кровотечения;
• Проблемы с дёснами, склонность к кровотечениям;
• Мелкие красные, пурпурные и фиолетовые пятна на коже;
• Обнаружение крови в кале;
• Симптомы хронической анемии: головокружение, общая слабость.

При появлении признаков, указывающих на возможные нарушения свертывающей системы крови, необходимо обратиться к врачу — терапевту или гематологу. Чтобы выяснить причины этих нарушений, врач направит пациента на коагулограмму.

Коагулограмма — изучение свертывающей системы крови

Коагулограмма или гемостазиограмма включает в себя множество различных параметров. Не все они необходимы в каждой конкретной ситуации, поэтому врач самостоятельно определяет, какие именно показатели необходимо выявить у пациента.

Когда рассматриваются параметры коагулограммы, их можно разделить на три группы в соответствии с этапами свертывания крови.

Показатели первого этапа свертывания крови

Первый этап свертывания крови заключается в сужении поврежденных сосудов для остановки кровотечения. На этом этапе возможно выявление отклонений с помощью следующих показателей.

Показатели патологий свертывания крови на первом этапе

Кроме того, для обеспечения эффективной коагуляции на первом этапе важны факторы свёртывания VIII, IX, X, XI, XII. Если есть подозрения на заболевания, связанные с этими факторами, врач может рекомендовать анализ этих показателей в составе коагулограммы.

Показатели второго этапа коагуляции крови

На втором этапе происходит образование «пробки» из тромбоцитов в месте повреждения сосуда. Для оценки нарушений свёртываемости крови на этом этапе используется следующая группа показателей:

Показатели патологий на втором этапе свёртывания крови

При изучении второго этапа коагуляции могут проводить оценку эффективности действия факторов II, V и VII.

Показатели третьего этапа сворачивания крови

На третьем этапе происходит сращивание упругой фибриновой сети, которая сжимает и укрепляет тромб.

Показатели патологий свёртывания крови на третьем этапе

Кроме того, коагулограмма может включать показатели, которые отражают функцию противоположной системы — фибринолитической.

Показатели функции фибринолитической системы

Функция фибринолитической системы заключается в растворении тромба и восстановлении проходимости сосуда. При нарушениях в системе тромб остается в сосуде, нарушая кровообращение и увеличивая риск тромбоэмболии.

Основные показатели функции фибринолитической системы

Основные исследования, включенные в базовую коагулограмму

Обычно базовая коагулограмма включает стандартный набор показателей. Их отклонение от нормы может послужить причиной для проведения дополнительных исследований.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) — это время, за которое в крови образуется тромб при добавлении реагентов.

Потенциальные причины повышенного АЧТВ:

• Синдром Гемофилии типа А и В (это нарушение свертываемости крови);
• Лейкемия — злокачественное заболевание крови;
• Патологии печени и почек;
• Мальабсорбция — состояние, при котором в тонком кишечнике плохо усваиваются питательные вещества.

Также увеличение времени свертывания крови (АЧТВ) наблюдается при приеме антикоагулянтов и препаратов, способных разрушить уже сформировавшиеся тромбы и предотвратить их образование.

Потенциальные причины уменьшения АЧТВ:

• Онкологические заболевания;
• Острая кровопотеря;
• Беременность.

Международное нормализованное отношение (МНО)

Международное нормализованное отношение (МНО) является показателем, который используется для контроля эффективности лечения антикоагулянтами непрямого действия (например, препараты витамина К). МНО основан на данных протромбинового времени (ПТВ), которое показывает, сколько времени требуется для образования тромба.

Вместе с МНО также определяется другой показатель — протромбиновый индекс (ПТИ), который отражает соотношение времени свёртывания контрольной плазмы («здоровой») и пациентской плазмы. Этот показатель измеряется в процентах и в комбинации с другими исследованиями позволяет предсказывать риски кровотечений и тромбозов.

Повышенное значение МНО сверх нормы указывает на увеличенную склонность к тромбообразованию.

Возможные причины повышения МНО:

• патологии печени и желчевыводящих путей;
• заболевания сердечно-сосудистой системы;
• прием антикоагулянтов — антагонистов витамина К.

Если МНО понижен, то у пациента высок риск тромбоза.

Возможные факторы снижения МНО:

• тяжелые повреждения и ожоги;
• склонность к тромбозам и тромбоэмболиям;
• полицитемия — избыточное образование эритроцитов костным мозгом;
• третий триместр беременности.

Тромбиновое время

Тромбиновое время показывает, за какое время образуется фибрин — волокнистая основа тромба. Этот тест обычно проводится у женщин с патологией беременности и при приеме антикоагулянтов.

Возможные причины и состояния, сопровождающиеся увеличением тромбинового времени:

• Гипофибриногенемия — снижение уровня фибриногена или его полное отсутствие;
• Расширенная стадия синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания — образование большого количества микротромбов в сосудах, которые мешают нормальному кровообращению;
• Аутоиммунные заболевания;
• Хронические заболевания печени;
• Гипербилирубинемия — увеличенное содержание билирубина в крови;
• Уремия — синдром острой или хронической аутоинтоксикации, возникающий на фоне почечной недостаточности.

Потенциальные причины и состояния, которые сопровождаются сокращением тромбинового времени:

• Прием прямых антикоагулянтов;
• Гиперфибриногенемия — увеличенное содержание фибриногена в крови;
• Начальная стадия синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания.

Фактор свёртывания

Фибриноген — это растворимый белок плазмы, который образуется в печени и активно участвует в процессе свертывания крови, образуя нерастворимый фибрин.

Потенциальные причины и состояния, при которых уровень фибриногена повышается:

• ожоги;
• травмы тканей;
• послеоперационный период;
• острые инфекции;
• эклампсия — серьезное осложнение беременности, характеризующееся судорогами у женщины и критически высоким артериальным давлением;
• патологии почек, печени;
• инфаркт миокарда;
• аутоиммунные заболевания.

Потенциальные причины и состояния, при которых уровень фибриногена снижается:

• некоторые наследственные патологии;
• сепсис — генерализованная бактериальная инфекция («заражение крови»);
• патологии печени;
• анемия;
• гемофилия А и В типов;
• лейкозы.

Также пониженный уровень фибриногена встречается при посттрансфузионных реакциях — осложнениях после переливания крови.

Исследования, входящие в состав расширенной коагулограммы

Дополнительные исследования в составе расширенной коагулограммы помогают подробнее изучить процесс свертывания крови и выявить особенности.

Функция плазминогена

Плазминоген — это белок, который является частью фибринолитической системы. Под воздействием ферментов он превращается в плазмин и участвует в разрушении тромбов.

Повышение плазминогена может сопровождаться следующими причинами и состояниями:

• острые инфекции, повреждения;
• инфаркт миокарда;
• хирургические операции;
• беременность.

Возможные причины и состояния, при которых происходит снижение активности плазминогена:

• заболевания печени;
• развитая стадия ДВС-синдрома;
• продолжительное применение тромболитических препаратов, способствующих растворению тромбов.

Антитромбин III

Антитромбин III — это белок, который контролирует процесс свертывания крови и поддерживает равновесие между свертывающей и антисвертывающей системами. Избыток этого белка увеличивает риск кровотечений, а его дефицит повышает вероятность избыточного образования тромбов.

Состояния, при которых происходит дефицит антитромбина III:

• закупорка в глубоких венах;
• тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА);
• ДВС-синдром;
• заболевания печени и сердечно-сосудистой системы;
• воспалительные заболевания кишечника;
• генетический недостаток антитромбина III;
• послеоперационный период;
• продолжительное применение гепарина;
• использование больших доз оральных контрацептивов;
• третий триместр беременности.

Состояния, сопровождающиеся повышением уровня антитромбина III:

• холестаз — нарушение синтеза, секреции и оттока желчи;
• острый вирусный гепатит;
• панкреатит — воспаление поджелудочной железы;
• состояние после трансплантации почки;
• продолжительный прием непрямых антикоагулянтов;
• недостаток витамина К;
• менструация.

D-димер

D-димеры являются белковыми молекулами, которые играют важную роль в процессе образования тромбов.

Повышение уровня D-димеров наблюдается в следующих состояниях:

• ДВС-синдром,
• глубокий венозный тромбоз,
• легочная тромбоэмболия,
• инсульт,
• инфаркт миокарда,
• инфекции,
• заболевания сердца, печени и почек,
• некоторые виды онкологии,
• COVID-19 и постковидный синдром.

Также уровень D-димеров может быть повышен у лиц старше 60 лет, у пациентов после операций, у курильщиков и у беременных женщин.

Показания для проведения коагулограммы

Пациентам, готовящимся к операции, безусловно назначают коагулограмму. Оценка свертываемости крови помогает избежать неконтролируемых кровотечений во время и после хирургического вмешательства. Кроме того, проведение коагулограммы обязательно для беременных женщин. Это необходимо для контроля течения беременности и своевременного лечения, чтобы предотвратить нарушения кровоснабжения плаценты, развитие тромбозов у беременных и массовое кровотечение во время родов.

Существуют и другие показания для проведения коагулограммы:

• диагностика пациентов с регулярными носовыми кровотечениями, кровоточивостью десен, кровью в стуле, кровоизлияниями под кожу;
• проверка женщин с длительными обильными менструациями;
• проверка пациентов с историей тромбозов или подозрением на артериальный или венозный тромбоз;
• установленная генетическая предрасположенность к нарушениям свертывающей системы крови или подозрение на нее;
• патологии печени;
• терапия препаратами, воздействующими на активность свертывающей системы крови;
• оценка результатов лечения коагулопатий.

К какому медицинскому специалисту обратиться с результатами коагулограммы

Для получения результатов коагулограммы следует обратиться за консультацией к терапевту, кардиологу, гемостазиологу или гематологу.

Подготовка к проведению исследования

Проведение анализа крови происходит утром натощак в оптимальное время с 8 до 11 часов. За сутки перед тестом необходимо воздержаться от употребления алкоголя и интенсивных физических нагрузок. За 8 часов до анализа можно легко пообедать нежирной пищей.

За 1–2 часа до анализа желательно воздержаться от курения, избегать стрессов и физической нагрузки (бег, быстрое подъем по лестнице). За 15 минут до взятия крови полезно немного отдохнуть в лабораторном отделении, расслабиться и успокоиться.

Факторы, влияющие на результат анализа

Использование определенных продуктов (особенно жирной пищи), алкоголя, никотина и некоторых лекарственных препаратов (таких как оральные контрацептивы, гепарин, непрямые антикоагулянты) может повлиять на результаты исследования. Перед прохождением исследования необходимо проконсультироваться с вашим лечащим врачом.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний для проведения коагулограммы не существует.

Не стоит сдаавть кровь сразу после физиотерапии, инструментального обследования, рентгенологии или ультразвука, а также после массажа.

Наилучшее время для прохождения исследования крови — до начала приема лекарств или через 10-14 дней после их отмены.

Сроки получения результатов

Как правило, результаты коагулограммы готовы через 1 день, не считая дня взятия биоматериала.

Коагулограмма при беременности

Когда женщина находится в стадии беременности, работа системы свертывания крови претерпевает изменения: в организме будущей мамы происходит перестройка гормонального фона, начинается новый этап плацентарно-маточного кровообращения, идет подготовка к возможной кровопотере во время родов. Этот природный процесс является важным и требует внимания со стороны медиков. Именно поэтому беременным женщинам рекомендуется сдавать коагулограмму дважды — при первом посещении и перед родами.

Также существуют группы беременных женщин, которым необходимо сдавать коагулограмму чаще по предписанию врача. Точную периодичность определяет специалист, который может рекомендовать как комплексное исследование, так и определение отдельных показателей коагулограммы.

Основания для чащего проведения коагулограммы во время беременности:

• беременность с резус-конфликтом;
• ожидание многоплодных наследников;
• патологические изменения в плаценте;
• несколько случаев прерывания беременности в прошлом;
• наличие варикоза;
• история тромбозов;
• заболевания печени;
• патологии сердечно-сосудистой системы;
• повышенное давление в кровеносных сосудах;
• гестоз как поздний токсикоз;
• документированные изменения в системе свертывания крови.

Если данные коагулограммы не соответствуют норме, это не повод для беспокойства, а повод для проведения более подробных исследований.

Для выявления причин отклонения коагулограммы от нормы и предотвращения осложнений беременности врач может назначить пациентке дополнительные обследования, такие как биохимический анализ крови и общий анализ мочи. Также могут потребоваться консультации кардиолога, терапевта, гематолога.

Также врач может назначить повторное обследование, чтобы исключить или подтвердить генетические аномалии в системе свёртывания крови.

Анализ свёртываемости при коронавирусной инфекции

Подтверждено, что новая COVID-19 вызывает нарушения в процессе свертывания крови. Вирусные частицы наносят ущерб сосудистым стенкам. Организм реагирует на это как на угрозу кровотечения и начинает формирование тромбов.

В результате увеличенного образования тромбов у пациентов с COVID-19 и после выздоровления от инфекции риск тромбозов и их опасных последствий — инфарктов, инсультов, тромбоэмболии легочной артерии — значительно возрастает. При наличии хронических сердечно-сосудистых заболеваний до заражения COVID-19 риск осложнений увеличивается ещё сильнее.

Обнаружить отклонения в системе свёртывания крови после выздоровления от COVID-19 и начать лечение поможет анализ коагулограммы.

Дополнительные методы исследования

После оценки результатов коагулограммы врач может рекомендовать пациенту проведение дополнительных обследований для выявления причин патологии.

Определение времени свёртывания является основным тестом, который позволяет определить эффективность системы свёртывания крови.

Тромбоэластограмма предоставляет информацию о скорости образования сгустка крови, его размере, упругости и времени растворения. Анализ помогает выявить причины кровотечений или склонность к тромбообразованию.

При подозрении на наличие антифосфолипидного синдрома (АФС) — это аутоиммунное заболевание, характеризующееся неконтролируемым образованием тромбов в сосудах, — врачи могут назначить анализы на наличие антител к бета-2-гликопротеину и кардиолипину, а также тест на наличие волчаночного антикоагулянта.

Кроме того, пациентам обычно рекомендуют сдать клинический анализ крови и мочи, а также провести биохимическое обследование крови, которое позволит получить подробную информацию о состоянии здоровья в целом.

Для выявления тромбозов врачи могут назначить УЗИ артерий и вен или ангиографию — процедуру рентгеновского исследования кровеносных сосудов. При подозрении на кровотечение могут потребоваться УЗИ органов брюшной полости, гастроскопия, колоноскопия или бронхоскопия.

Протеин С — это белок, отвечающий за коагуляцию крови. Исследование уровня протеина C в крови проводится для диагностики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.

Парус-тест учитывает несоответствие факторов свертывания крови, которые контролируются белком С и приводят к образованию тромбов в сосудах.

Исследования агрегации тромбоцитов предоставляют важные сведения о деятельности этих кровяных клеток и их способности образовывать тромбы для остановки кровотечения.

Комплексные генетические обследования помогают оценить функционирование системы свертывания крови и оценить наследственный риск развития заболеваний сердца и сосудов.

Источники

1. Исследование системы крови в клинической практике, под ред. Г.И. Козинца и В.А. Макарова. М., 1997.
2. Hemostasis and Thrombosis. Basic Principles and Clinical Practice, Fourth Edition. Роберт У. Колмен, Джек Хирш, Виктор Дж. Мардер, Александр У. Клоуз и Джеймс Н. Джордж, ред. Филадельфия, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2001.
3. Практическая коагулология, под ред. А.И. Воробьева. М., 2011. ISBN 978-5-98811-165-8.

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Что такое коагулограмма?

Коагулограмма — это исследование, которое позволяет оценить свертываемость крови путем измерения времени, за которое кровь свертывается при добавлении определенных реагентов.

Зачем проводят исследование коагулограммы?

Коагулограмма помогает выявить нарушения свертываемости крови и оценить работу системы свертывания, что важно при диагностике тромбозов, кровотечений, а также перед хирургическими вмешательствами.

Какие показатели изучаются в коагулограмме?

В коагулограмме изучаются показатели, такие как время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген, тромбиновое время и др.

Какие заболевания могут быть выявлены при помощи коагулограммы?

Коагулограмма позволяет выявить такие заболевания, как тромбозы, нарушения свертываемости крови при гемофилии, диатезе, печеночной патологии, а также контролировать эффективность антикоагулянтной терапии.