Хронический гайморит - симптомы и лечение

Хроническое воспаление гайморовой пазухи (Chronic sinusitis) является длительным инфекционно-воспалительным процессом, который продолжается в течение не менее 12 недель. Оно сопровождается заложенностью носа, насморком, болевыми ощущениями в верхней челюсти и нарушением обоняния.

Структура пазухи носа

Гайморовы пазухи выполняют несколько функций:

• они увлажняют и прогревают вдыхаемый воздух;
• содействуют резонансу звуков;
• в них образуются полезные вещества, такие как оксид азота, который борется с инфекцией.

Внутренняя поверхность полостей носа и пазух покрыта мерцательным эпителием. Его реснички согласованно движутся, мерцают, и выталкивают слизь из пазух в сторону носоглотки. Этот процесс известен как мукоцилиарный транспорт, и он служит защитой дыхательных путей от воздействия различных внешних факторов, включая инфекцию.

Мерцательное эпителий

Причины хронического гайморита

Гайморова пазуха, полость носа и другие смежные пазухи объединены в одну систему, поэтому отдельное воспаление гайморовой пазухи встречается редко. Оно может быть вызвано заболеваниями верхней челюсти, такими как кариозные процессы зубов — такое воспаление гайморовой пазухи называется одонтогенным.

Другими причинами изолированного гайморита являются грибковые инфекции верхнечелюстной пазухи (грибковые тела или мицетомы), доброкачественные и злокачественные опухоли. Опухоль может затруднять отток слизи и вырабатывать вещества, вызывающие воспаление окружающих тканей.

Если не указано, какая конкретно пазуха воспалена, то такое состояние называется хроническим синуситом или риносинуситом.

Различные факторы, а также их сочетание, могут привести к развитию хронического гайморита:

1. Инфекция — при нарушении местного антимикробного иммунитета патогенные микроорганизмы могут оседать на слизистой оболочке носа и пазух. Чаще всего при гайморите выявляют стафилококк (Staphylococcus aureus). При одностороннем синусите бактерии присутствуют как в пораженной, так и в здоровой пазухе.
2. Аллергия — пациенты с аллергическим ринитом подвержены острому и хроническому риносинуситу.
3. Иммунодефицитные заболевания — СПИД, агаммаглобулинемия, иммунодефицитная вариабельность, дефицит иммуноглобулина A и G (IgA и IgG), синдром гипер-IgM.
4. Генетика — множество генов, каждый из которых дает свой вклад, может привести к развитию хронических заболеваний, включая астму и хронический риносинусит. Однако существуют более специфические генетические нарушения, такие как муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия (синдром Картагенера) и синдром Янга, которые нарушают мукоцилиарный транспорт и могут вызвать хронический гайморит.
5. Аномалии строения полости носа и соседних пазух — искривление носовой перегородки, наличие воздушной полости между носовыми раковинами, парадоксальный изгиб носовой раковины, аномалии крючковидного отростка, дополнительное отверстие в верхнечелюстной пазухе и другие. Согласно одной из гипотез, эти нарушения ведут к сужению отверстий, задержке слизи, нарушению воздухообмена в пазухах и развитию хронического синусита. Однако последние исследования не подтверждают эту теорию.
6. Сопутствующие заболевания, такие как астма, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктазы, пищевая аллергия, крапивница и аллергия на нестероидные противовоспалительные препараты .

Если у вас обнаружены симптомы, которые схожи с предыдущими, то важно обратиться к врачу для консультации. Воздержитесь от самолечения, поскольку это может оказаться опасным для вашего здоровья!

У пациентов с хроническим гайморитом могут возникать следующие проблемы:

• постоянное или периодическое заложенность носа (чаще в положении лежа), из-за чего большинство больных часто используют капли от насморка;
• разные выделения из носа — жидкость (водянистая или желтая), слизь, гной, белая творожная масса;
• головная боль, обычно появляющаяся в области лба, но также может распространяться на затылок, виски и зубы (боль ощущается в области верхних задних зубов);
• боль в области щеки в области синусов;
• неприятный запах в носу и потеря обоняния;
• заложенность и шум в ушах, вызванные воспалением;
• ночной и утренний кашель — чаще встречается у детей, возникает из-за стекания слизи по задней стенке горла и раздражения кашлевых рецепторов;
• двоение в глазах, ухудшение зрения, нарушение оттока слез, боль в глазнице;
• симптомы интоксикации — температура тела 37,1–38,0°C и недомогание.

Симптомы хронического гайморита сглажены. Они усиливаются только в период обострения, например, при острых респираторных заболеваниях.

Основу возникновения хронического синусита составляют воспалительные процессы в слизистой оболочке. Клетки этой оболочки, которые называются эпителиоцитами, играют важную роль в иммунной системе. Они защищают организм от внешних негативных воздействий и вырабатывают множество специфических белковых молекул: провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, регуляторов иммунитета, факторов активации и других. Благодаря этому эпителиоциты привлекают воспалительные клетки, такие как эозинофилы, базофилы, мачеховые клетки, Т- и В-лимфоциты и другие.

В свою очередь, эти клетки вызывают каскад реакций, которые приводят к нормальному или нарушенному иммунному ответу, отражающемуся на уровне воспалительной реакции 1-го и 2-го типов.

При воспалении 1-го типа обычно участвуют нейтрофилы и макрофаги, которые стремятся захватить и уничтожить бактерии и другие чужеродные частицы в организме. В результате повышается уровень провоспалительных цитокинов и других медиаторов в слизистой оболочке полости носа, таких как IL-1, IL-3, IL-6, IL-8, фактор некроза опухолей, металлопротеиназы и эозинофильный катионный белок. Этот тип иммунного ответа характерен для хронического риносинусита, не сопровождающегося полипами.

Воспаление 2-го типа возникает при участии эозинофилов, мачеховых клеток, базофилов и макрофагов, которые вырабатывают провоспалительные медиаторы, ферменты и другие вещества, направленные против чужеродных агентов. Важную роль в этом играют интерлейкины: IL-4, IL-5 и IL-13. Однако при воздействии этих же молекул происходит отек, избыточное выделение слизи, нарушение эпителиального барьера, изменение баланса микробиоты и образование полипов и кист. Иммунный ответ 2-го типа лежит в основе полипозного риносинусита, бронхиальной астмы, аллергического ринита, атопического дерматита, эозинофильного эзофагита и других.

Механизмы воспаления активно изучаются, что привело к появлению нового области — биологической целевой терапии, в которой используются препараты на основе моноклональных антител.

Хронический риносинусит имеет классификацию на основе фенотипов и эндотипов. Фенотипирование позволяет определить форму заболевания на основе клинических признаков. Существуют два фенотипа: с полипами и без полипов.

Эндотипирование отражает особенности воспалительного процесса. Чтобы определить эндотип, изучают специфические провоспалительные цитокины, иммуноглобулины класса Е (IgE), тканевые эозинофилы и другие показатели.

Хронический синусит разделяется на два вида:

• первичный — воспаление возникло непосредственно в слизистой оболочке пазухи;
• вторичный — воспаление в пазухе развилось из-за патологии смежных органов или системных заболеваний.

Каждый из них может быть локализованным или диффузным, то есть возникать только в одной или в нескольких пазухах.

По типу иммунного ответа первичные синуситы делятся на две группы:

• тип 2 (воспаление второго типа);
• не тип 2 (воспаление первого типа).

Примером первичного локализованного гайморита является хронический аллергический грибковый синусит, а диффузного гайморита — хронический эозинофильный синусит с полипами. Оба заболевания протекают с воспалением второго типа.

Классификация первичных синуситов

Вторичные гаймориты делятся на четыре группы в зависимости от причины болезни:

• местная патология (одонтогенный гайморит, опухоль);
• механический фактор (первичная цилиарная дискинезия — нарушение работы ресничек эпителия; муковисцидоз);
• воспаление (гранулематозы: болезни Вегенера и Черджа — Стросса);
• иммунодефицитные состояния.

Классификация вторичных синуситов

Эндо- и фенотипирование позволяют перейти к персонализированному лечению, прогнозировать развитие заболевания, вероятность рецидива и развития сопутствующих болезней.

Стадии хронического гайморита не выделяют. Различают периоды обострения и ремиссии: во время обострения симптомы усиливаются, при ремиссии остается только их часть, они менее выражены и не снижают качество жизни пациента.

Стадии выделяют только при хроническом полипозном риносинусите — они отражают размеры полипов, которые могут сильно изменяться во время болезни. Например, они уменьшаются при лечении и увеличиваются при обострении заболевания. Эти стадии могут многократно повторяться.

Клинически (эндоскопически) выделяют три стадии полипозного процесса:

1. Полипы ограничены средним носовым ходом.
2. Полипы распространяются за пределы среднего носового хода.
3. Полипы полностью закрывают половину носа.

Существуют две категории осложнений хронического гайморита:

• состояния, которые возникают при обострении заболевания;
• задержанные последствия, связанные с хроническим воспалением.

Острые состояния представляют угрозу для жизни пациента и требуют немедленной госпитализации.

К этим осложнениям относятся:

• Абсцесс мозга — скопление гноя в головном мозге. Сильная головная боль у пациента, он может потерять сознание. Также возникает повышение температуры, неврологические симптомы, такие как нарушение речи и хромота.
• Менингит — воспаление оболочек головного и спинного мозга. При этом заболевании возникает головная боль, лихорадка, пациент может потерять сознание, появляются симптомы менингита, например невозможность разогнуть ногу в колене.
• Тромбоз синусов головного мозга — редкое нарушение кровообращения, возникающее из-за забивания синусов кровяными сгустками. При этом заболевании ухудшается отток крови из головного мозга, возникают головная боль, снижение зрения, ослабление мышц на одной стороне лица или тела, судороги.
• Флегмона орбиты — воспаление тканей глаза за орбитальной перегородкой. Характеризуется выпячиванием глазного яблока, головной болью, лихорадкой, болью в глазнице и нарушением зрения.
• Сепсис — системная воспалительная реакция, вызываемая распространением бактерий и их токсинов в крови. Проявляется в виде лихорадки, озноба, сыпи, выраженного недомогания и потери сознания, вплоть до комы.

Флегмона орбиты [25]

Осложнения чаще возникают при сочетании тяжелого течения болезни с индивидуальными особенностями пациента.

К задержанным последствиям хронического воспаления относят:

• устойчивая гипертония — человек может долгое время лечиться у терапевта, но давление не снижается;
• ишемическая болезнь сердца, инсульт и инфаркт;
• бронхиальная астма;
• остеомиелит верхней челюсти;
• злокачественная опухоль — может развиться при длительном воспалении;
• нарушение сна, раздражительность и быстрая утомляемость.

При появлении симптомов хронического гайморита необходимо обратиться к специалисту ЛОР-врачу (оториноларингологу). Для проведения диагностики данного заболевания применяются осмотр, инструментальные методы и, в определенных случаях, дополнительные обследования.

Осмотр

Во время первого приема врач задаст ряд вопросов, чтобы узнать, что именно беспокоит пациента, а также выяснит, был ли у него ранее гайморит. Далее будет выполнена риноскопия – это осмотр полости носа с использованием носового зеркала.

Риноскопия

Инструментальная диагностика

Для уточнения диагноза, определения формы и степени распространения воспаления, применяется компьютерная томография (КТ) придаточных пазух и эндоскопическое обследование полости носа. В большинстве частных клиник есть соответствующее оборудование для такой диагностики. В некоторых медицинских учреждениях, где отсутствует КТ, используются устаревшие методы, например обычная плоская рентгенография пазух носа.

Дополнительные методы диагностики

• Гистологический анализ – это исследование тканей, удаленных во время операции, либо при биопсии слизистой оболочки или объемного образования. Оно проводится с целью исключения возможности наличия новообразований в области носа и околоносовых пазух.
• Цитологическое исследование носового секрета – позволяет выявить аллергическое воспаление слизистой оболочки носа (в случае аллергического воспаления уровень эозинофилов в секрете повышается).
• Микробиологическая диагностика – проводится в рамках комплексного обследования с целью выяснения причин заболевания. Материал для анализа берется из пазухи носа при операции или пункции. Это важное исследование, однако не является основным при выборе способа лечения.
• Исследование времени мукоцилиарного транспорта (сахариновый тест) – в норме составляет около шести минут, однако при хроническом гайморите это время увеличивается. Тест проводится при подозрении на первичную цилиарную дискинезию.
• Аллергодиагностика – проводится при подозрении на аллергическую природу болезни. Включает тест на иммуноглобулины E и кожные пробы с аллергенами.
• Тест на иммуноглобулины (A, M, G) в сыворотке крови, общий анализ крови, кожные тесты замедленной гиперчувствительности и другие показатели клеточного и гуморального иммунитета – исследуются при подозрении на иммунодефицитные состояния.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) – используется в дополнение к КТ при подозрении на грибковое поражение или опухоль. МРТ считается наиболее информативным методом для дифференциальной диагностики между мозговой грыжей (менингоэнцефалоцеле), опухолью или воспалением в области решетчатого лабиринта.
• Риноманометрия и акустическая ринометрия – позволяют оценить и зафиксировать результаты лечения.

При хроническом воспалении синусов, применяются лекарственные и хирургические методы лечения.

Лекарственное лечение

Болезнь не всегда лечится полностью с помощью лекарств, однако они способны уменьшить симптомы и замедлить прогрессирование заболевания.

Основными препаратами при хроническом воспалении синусов являются назальные глюкокортикостероиды (ГКС): Назонекс, Авамис, Дезринит, Тафен назаль и другие.

ГКС назначают детям от 2,5 лет, принимают длительно, иногда пожизненно, особенно при полипозном синусите. Они могут вызывать некоторые побочные эффекты, такие как сухость слизистой оболочки и кровотечения, но эти явления легко устраняются.

Также была доказана эффективность ирригационной терапии: орошение и промывание носа изотоническими солевыми растворами (физиологическим раствором, раствором Рингера, готовыми аптечными растворами морской соли). Этот метод не имеет побочных эффектов, однако его необходимо проводить регулярно и длительное время.

При обострении воспаления синусов может применяться системная антибактериальная терапия. Если известен возбудитель, то подбирается препарат, чувствительный к нему.

При тяжелом и трудноконтролируемом течении добавляются курс системных ГКС. Эти препараты могут вызывать серьезные побочные эффекты, поэтому их нужно принимать только под наблюдением врача.

Также при хроническом воспалении синусов применяются местные противовоспалительные и противоаллергические препараты и секретолитики, которые способствуют выходу слизи из пазухи.

В последние годы активно развивается новый метод лечения хронических заболеваний — терапия моноклональными антителами. Они показали высокую эффективность при различных заболеваниях, включая злокачественные опухоли. Эти лекарства воздействуют на ключевое звено иммунной системы, которое вызвало заболевание. Применение Дупилумаба дало хорошие результаты при лечении полипозного риносинусита. В России он был одобрен в 2019 году и может применяться в качестве дополнительной поддерживающей терапии:

• у лиц старше 12 лет при среднетяжелом и тяжелом бронхиальном астме;
• у детей старше 6 лет при среднетяжелом и тяжелом атопическом дерматите;
• у взрослых пациентов с тяжелым полипозным хроническим риносинуситом.

Так как эти препараты появились недавно, они пока недоступны для всех пациентов.

Терапия моноклональными антителами может вызывать побочные эффекты, например конъюнктивит у пациентов с атопическим дерматитом. Поэтому их следует принимать только по назначению врача.

Хирургическое лечение

Если воспаление синусов вызвано анатомическими нарушениями, то требуется операция. Самым передовым методом является эндоскопическая функциональная хирургия пазух носа (FESS).

FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery)

Современные эндоскопы могут изменять угол обзора, быть жёсткими или гибкими. Также было разработано множество дополнительных инструментов и технологий, вплоть до роботизированной дистанционной хирургии, например аппарат Да Винчи.

При эндоскопической операции делаются небольшие разрезы, через которые можно удалить патологическое содержимое из пазух, восстановить нормальную анатомию полости носа и устранить блокировку на выходе из пазух. При этом полость носа и соседние области почти не травмируются.

Продолжительность операции составляет от 30 минут до нескольких часов, она может проводиться под общей или местной анестезией.

Обычно пациент должен находиться в больнице ещё одни сутки после операции. Возврат к обычной жизни возможен через одну-две недели, а к физическим нагрузкам — через месяц.

Реабилитация

После операции необходимо регулярно посещать врача и следовать его рекомендациям по уходу за пазухой и полостью носа. Конкретные правила реабилитации ещё не разработаны, в каждой клинике применяются свои подходы. Один из возможных вариантов: в первую неделю пациент посещает врача каждый день, затем 2–3 раза в неделю в течение 1,5–2 месяцев. Врач выполняет перевязки и промывает полость носа на приёме.

Причем, вовремя выявленное заболевание, оптимальное лечение и соблюдение всех рекомендаций врача приводят к благоприятному прогнозу. Хороших результатов достигают тогда, когда между медицинским специалистом и пациентом существуют взаимные доверительные отношения.

Более сложно лечатся и чаще повторно возникают полипозные синуситы.

Список литературы