Хронический бронхит - симптомы и лечение

Хронический бронхит (Хронический воспаление бронхов) — это воспаление стенки бронха, которое проявляется кашлем с мокротой. Такой кашель беспокоит не менее двух лет подряд и продолжается не менее трех месяцев. Для установления диагноза необходимо исключить другие причины кашля, например сердечно-сосудистые заболевания, бронхиальную астму и туберкулез.

Бронхи при хроническом бронхите

В мире от хронического бронхита страдает от 3,4 до 22% взрослого населения, в России — от 10 до 20%. В 2013 году в России хронический бронхит был диагностирован у 402 человек на 100 тыс. населения.

Причины развития хронического бронхита

К факторам риска развития хронического бронхита относятся:

• курение;
• воздействие пыли, дыма и вредных факторов труда, например окиси углерода, сернистого ангидрида и окислов азота;
• переохлаждение при работе на складах, в морозильных камерах и зимой на улице;
• проживание в сыром, холодном климате;
• наследственная предрасположенность;
• затяжное течение вирусной инфекции.

Перечисленные факторы не всегда являются причиной заболевания, то есть они не всегда приводят к его развитию.

Все причины хронического бронхита можно разделить на экзогенные и эндогенные, то есть вызванные внешними и внутренними факторами.

К экзогенным причинам относятся, прежде всего, курение, в том числе пассивное, когда кто-то курит, а человек вдыхает дым. Установлена прямая взаимосвязь: чем больше и дольше человек курит, тем выше вероятность развития хронического бронхита.

К экзогенным причинам относятся также вдыхание органической пыли при работе с хлопком, джутом, коноплей, льном, зерном, деревом и цементом. В группе риска также находятся сварщики и работники автомастерских, которые вдыхают сварочные и выхлопные газы.

Инициаторами развития и обострения хронического бронхита могут быть вирусы (грипп, риновирус и аденовирус), микоплазменные и бактериальные инфекции.

К эндогенным причинам относятся патологии носоглотки, которые нарушают очищение, увлажнение и согревание воздуха перед его проходом в дыхательные пути. К таким патологиям относятся хронический ринофарингит и полисинусит, в том числе полипозный.

Бронхит часто становится хроническим после удаления миндалин, которое выполняется из-за частых ангин. Миндалины выполняют защитную функцию, подобную стражам на воротах: если их нет, инфекция легче проникает в организм.

Также к внутренним факторам можно отнести нарушение местного иммунитета, то есть вторичный иммунодефицит. Еще одной эндогенной причиной хронического бронхита является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, при которой содержимое желудка попадает в пищевод, а затем бросается в бронхи, что приводит к кашлю.

Если вы заметите подобные симптомы, то лучше всего обратиться за консультацией к врачу. Воздержитесь от самостоятельного лечения, так как это может быть опасно для вашего организма!

Характерным проявлением хронического бронхита является кашель, который может быть постоянным или прерывистым, сухим или с мокротой. Вначале болезни кашель чаще возникает только утром, однако со временем он появляется в течение всего дня. Иногда пациенты не обращают внимания на этот симптом до тех пор, пока их окружающие не обратят на него внимание.

Во время обострения хронического бронхита может повышаться температура (до 37-39 °C) и появляться признаки интоксикации: слабость, повышенное потоотделение, снижение или потеря аппетита. Обострения более вероятно возникают в начале весны и в конце осени.

Редко, при непрерывном кашле, человек может потерять сознание. Это происходит из-за сужения бронхов и провисания некоторых участков трахеи.

Во время обострения или на поздних стадиях бронхита может возникнуть или усилиться одышка. Вначале она проявляется только во время интенсивных физических нагрузок, но со временем может возникать и при ранее хорошо переносимой активности пациента.

Помимо ухудшения дыхания, при обострении болезни увеличивается количество мокроты. Обычно она приобретает гнойный или зеленоватый оттенок. Также могут возникать приступы кашля, иногда с рвотой.

При хроническом воспалении страдают сосуды слизистой оболочки, что может приводить к кровохарканью. Это явление чаще всего наблюдается при обострении болезни. Бронхит является одной из наиболее распространенных причин кровохарканья, но к нему также могут приводить пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, опухоли, воздействие бронхолитиков при трахеостомии, патологии сосудистой стенки и заболевания крови. Болезни бронхов (включая острый и хронический бронхит, бронхоэктазы и бронхопневмонию) являются причинами кровохарканья в 35-60% случаев.

Основой патогенеза хронического бронхита являются изменения слизистой оболочки и подслизистого слоя бронхов: увеличение количества бокаловидных клеток, усиленная работа желез в бронхах и выделение большого объема слизи. У здорового человека ежедневно вырабатывается около 500 мл секрета в бронхах, при бронхите этот объем составляет 600 мл и более.

Изображение бокаловидных клеток

Большое количество мокроты и воздействие раздражающих веществ на слизистую оболочку приводят к сужению просвета в крупных бронхах и их перекрытию в мелких. При этом слизь становится густой, ее отделение затрудняется и она задерживается. На фоне ослабления иммунитета активно размножается условно-патогенная микрофлора, которая в норме сосуществует с организмом, но не вызывает заболеваний. Также увеличивается количество макрофагов и лейкоцитов, ответственных за защиту от бактериальной инфекции, и снижается выработка собственных защитных факторов, таких как лизоцим и иммуноглобин А.

Воспаление слизистой оболочки бронхов приводит к отеку, что вызывает метаплазию эпителия — клетки одного вида эпителия погибают и заменяются другим видом, который не способен выполнять ту же функцию.

При воспалении в удаленных отделах бронхов нарушается выработка сурфактанта — смеси веществ, которая предотвращает падение альвеол во время дыхания. Также ухудшается работа макрофагов, которые должны поглощать бактерии. Все это приводит к хроническому воспалению.

При продолжительном воспалении в стенке бронха может произойти изменение ее эластичности — мягкие компоненты заменятся грубой рубцовой тканью, в результате чего уменьшается податливость и растяжимость стенки бронха. Это приводит к развитию деформирующего бронхита, который часто сопровождается одышкой.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) Chronische Bronchitis (chronic bronchitis) OMS код J42.

Существует два вида хронического бронхита:

• необструктивный хронический бронхит — это только кашель, отсутствует одышка;
• обструктивный хронический бронхит — кашель, свистящее дыхание и одышка, особенно при обострении.

По степени воспаления выделяют:

• карательный бронхит — слабое воспаление с слизистой мокротой (прозрачной, белой или сероватой);
• слизисто-гнойный бронхит — мокрота слизистая, но периодически после ночи появляется примесь гноя, и она становится желто-зеленой, а затем снова слизистой;
• гнойный бронхит — мокрота гнойная, желто-зеленая или иногда коричневая.

Существуют три степени тяжести бронхита:

• легкий — болезнь протекает легко, пациент лечится амбулаторно, состояние быстро улучшается;
• средней степени — лечение может быть как амбулаторным, так и стационарным; могут возникать частые и длительные обострения, которые плохо поддаются терапии и требуют длительного лечения;
• тяжелый — требуется госпитализация, иногда многократная, болезнь протекает тяжело, с частыми обострениями, плохо поддающимися лечению.

Согласно некоторым классификациям, бронхит можно разделить на два типа:

• деформирующий — из-за воспаления меняется стенка бронха, там формируется соединительная ткань;
• недеформирующий — воспаление затрагивает только поверхностные слои стенки бронха, деформации не возникает.

Есть несколько фаз протекания заболевания:

• обострение — сильный кашель с мокротой, возможно повышение температуры и одышка;
• уменьшение обострения — кашель, как правило, сохраняется, но становится слабее;
• устойчивая ремиссия — не тяжелое состояние.

Осложнения, как правило, возникают в результате продолжительного воспаления без лечения, что способствует их развитию.

Среди возможных осложнений хронического бронхита следует отметить:

• Бронхообструкцию, которая характеризуется нарушением проходимости бронхиального дерева, приводящим к ухудшению вентиляции легких и слизевыделению из бронхов.
• Эмфизему легких, при которой происходит разрушение стенок альвеол и образование пустых полостей. Обычно пациенты с эмфиземой испытывают одышку и тяжело переносят физическую нагрузку.
• Бронхоэктатическую болезнь, при которой происходит расширение участка бронха, сопровождающееся уменьшением количества ресничек эпителия и худшим удалением секрета из бронхов. Симптомами являются периодический кашель с гнойной зеленой мокротой. Часто при бронхоэктатической болезни развиваются обострения бронхита.
• Диффузный пневмосклероз, характеризующийся изменениями легочной ткани и уменьшением дыхательной поверхности одного или обоих легких. При значительной поверхности поражения возникает одышка.
• Кровохарканье — редкий симптом, который может быть симптомом тяжелого течения бронхита. Иногда именно по нему ставится диагноз хронического бронхита, но корректнее считать кровохарканье осложнением.

Наиболее опасным осложнением бронхита является хроническая обструктивная болезнь легких. Она занимает одно из ведущих мест по причинам смерти среди населения. Обычно болезнь развивается на фоне бронхита у курильщиков.

Основным симптомом ХОБЛ является одышка. Вначале она возникает только при интенсивной физической нагрузке, но со временем становится возникает даже при выполнении обычных действий, таких как завязывание шнурков. Бронхитическая форма ХОБЛ характеризуется кашлем с отхождением слизи, которая при обострении становится гнойной. Также проявляются слабость, быстрая утомляемость, деформация пальцев (форма барабанных палочек) и изменение ногтевых пластин (форма часовых стекол).

При диагностике заболевания особо важно тщательно собирать анамнез. На наличие хронического бронхита может указывать кашель в течение 2 и более лет подряд, продолжительностью не менее 3 месяцев, а также присутствие факторов риска.

В начальной стадии заболевания хрипы могут быть отсутствующими, однако со временем их можно услышать при аускультации. Хрипы могут быть сухими, жужжащими, свистящими или влажными, если в бронхах появилось секретное отделение. Свистящие хрипы возникают, как правило, при вторичной бронхообструкции, когда просвет бронхов узок и воздух проходит через него с усилием.

Хронический бронхит является диагнозом исключения, и на втором этапе диагностики необходимо исключить иные заболевания, проявляющиеся кашлем.

К таким заболеваниям относятся:

• туберкулез легких;
• бронхиальная астма;
• хроническая обструктивная болезнь легких;
• гастроэзофагальный рефлюкс;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• бронхоэктазы;
• онкологические заболевания органов грудной клетки;
• заболевания ушей, горла и носа, при которых выделения стекают по задней стенке глотки и вызывают кашель (например, при синусите, хроническом и вазомоторном рините, особенно у пациентов с искривленной носовой перегородкой).

Также важно убедиться, что кашель не является побочным эффектом приема лекарств. Например, он может возникать при приеме препаратов для снижения артериального давления из группы ингибиторов АПФ (Эналаприл и Лизиноприл).

При диагностике хронического бронхита проводят следующие исследования:

• Общий анализ крови. При стабильном течении бронхита вне обострения результаты обычно находятся в норме. Во время активной фазы возможно увеличение количества лейкоцитов и сдвиг формулы влево, что указывает на активное воспаление.
• Биохимический анализ крови. При обострении возможно повышение уровня С-реактивного белка (СРБ).

Спирография с бронхолитиком. Это исследование проводится для исключения бронхиальной астмы и ХОБЛ. Обычно показатели находятся в пределах нормы, однако при обструктивном бронхите могут быть отклонения, что требует дифференциальной диагностики.

Спирография

• Исследование мокроты особенно важно во время обострения бронхита. Это исследование позволяет оценить степень воспаления, его характер (гнойный или нет), количество лейкоцитов и эритроцитов в мокроте, а также определить чувствительность бактерий к антибиотикам. Бактериальный посев мокроты необходимо проводить для назначения антибиотиков.
• Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции. На начальных стадиях бронхита обычно на рентгене не видно патологии, но со временем легочный рисунок может деформироваться. Во время обострения рекомендуется делать снимки в прямой и боковой проекции, чтобы исключить бактериальную пневмонию.
• Исследование кала на яйца глистов методом обогащения. Этот анализ проводят, поскольку очень часто кашель связан с лямблиозом и описторхозом.
• Пульсоксиметрия при обострении бронхита. Измерение насыщения крови кислородом позволяет выявить признаки дыхательной недостаточности. Если такие признаки обнаружены, требуется уточнить диагноз и искать другие причины заболевания.
• Компьютерная томография органов грудной клетки не используется для подтверждения диагноза бронхита и показана только для исключения других патологий (бронхоэктазов, эмфиземы легких и прочих).
• Электрокардиография. Это исследование проводится для исключения сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, стенокардия и нарушения ритма сердца.
• Фибробронхоскопия. Сам по себе хронический бронхит не является прямым показанием к проведению бронхоскопии. Однако этот метод позволяет оценить состояние слизистой оболочки бронхов и исключить некоторые другие причины кашля. В процессе исследования врач осматривает слизистую на наличие воспаления, инородных тел и новообразований. При выявлении патологии проводят биопсию. Фибробронхоскопия может назначаться как для диагностики, так и для санации бронхов с целью временного облегчения течения болезни и ускорения наступления ремиссии. В бронхи вводится физиологический раствор, который затем собирается с мокротой, что приводит к их очищению.

Фибробронхоскопия

Также при диагностике может потребоваться:

• Консультация оториноларинголога.
• Консультация гастроэнтеролога в случае подозрения на другие заболевания. При длительном кашле врач может назначить прием ингибиторов протонного насоса. Они позволят отличить хронический бронхит от ГЭРБ, но предпочтительнее провести ФГДС.

Главная цель при лечении хронического бронхита — уменьшить воспаление в легких, улучшить процесс отхождения мокроты и снизить ее количество. При необходимости также возможно изменить тип кашля, например, перевести сухой приступообразный кашель в кашель с мокротой.

Лечение хронического бронхита может включать следующие меры:

• Отказ от курения . Может потребоваться консультация психолога и прием препаратов, уменьшающих зависимость от табака.
• Увлажнение воздуха и поддержание температуры в помещении на уровне 20–22 °C. Особенно важно увлажнять воздух в зимний период, когда включены отопительные приборы.
• Дыхательная гимнастика. Гимнастика показана всем пациентам, она помогает тренировать дыхательные мышцы, способствует отхождению мокроты, улучшает работу бронхов и легких. Пациент выполняет определенные движения, такие как наклоны, повороты, подъем и опускание рук и ног. Упражнения сочетаются с правильным дыханием, то есть в определенной фазе обычно следует сделать вдох через нос и выдох через рот.
• Муколитики позволяют разжижать и лучше выведение мокроты. Если нет противопоказаний, используются препараты, такие как Амброксол, Ацетилцистеин, Карбоцистеин и другие. Эти лекарства применяются как во время обострений бронхита, так и для их профилактики. Некоторые из них обладают противовоспалительным и антиоксидантным действием, что уменьшает частоту и продолжительность обострений бронхита.
• Противокашлевые препараты. Могут быть назначены при сухом приступообразном кашле.
• Бронходилататоры. Могут применяться при обострении бронхита и бронхообструктивном синдроме. Эти препараты воздействуют на рецепторы в бронхах, что приводит к расширению их просвета и облегчает отхождение секретов.
• Антибиотики. Применяются во время обострений бронхита, если есть признаки бактериальной инфекции. Важно помнить, что вирусная инфекция чаще всего является причиной обострения бронхита, а не бактериальная. Прием антибиотиков без особых показаний может негативно сказаться на полезной микрофлоре организма, в особенности в кишечнике, и привести к дисбактериозу.
• Системные или ингаляционные глюкокортикоиды. Могут быть назначены при выраженном обострении с бронхообструктивным синдромом. У данных препаратов есть некоторые побочные эффекты (например, развитие сахарного диабета, надпочечниковой недостаточности, гастрита, язвенной болезни, грибковых инфекций), поэтому применение их следует осуществлять только по назначению врача.
• Физиотерапия. Метод выбирается индивидуально, учитывая анамнез заболевания. Могут быть назначены УВЧ-терапия, электрофорез, магнитотерапия. Физиотерапия используется в сочетании с основной терапией, но не может заменить ее. Методы физиотерапии имеют ограниченное количество доказательств эффективности, поэтому в последнее время они редко назначаются.

Реабилитация

При необходимости может быть рекомендовано санаторно-курортное лечение с индивидуальным подбором физических упражнений. В программу реабилитации также входит работа с психологом, изменение питания и массаж грудной клетки.

Помощь психолога может потребоваться, если пациенту необходимо бросить курить, но он не может сделать это самостоятельно. Она также может понадобиться при наличии депрессии, которая может развиться на фоне одышки, которая оказывает влияние на активность пациента.

При хроническом бронхите рекомендуется ежедневно гулять в течение 30-60 минут. Также полезно заниматься на беговой дорожке, заниматься скандинавской ходьбой и лыжным спортом. Физическая активность способствует тренировке дыхательных мышц, улучшению отхождения мокроты и повышению устойчивости организма к неблагоприятным факторам.

Прогноз при хроническом бронхите благоприятный. Обычно, при проведении лечения и устранении вредных факторов достигается стойкая ремиссия либо сокращается частота и сила обострений.

Профилактика бывает двух видов:

• первичная — помогает предотвратить возникновение болезни;
• вторичная — снижает количество и выраженность обострений.

Воздержание от курения относится к обоим видам профилактики. Если работа связана с вредными факторами, рекомендуется изменить сферу деятельности. При возможности, стоит изменить климатические условия, особенно при проживании в северных районах.

Также необходимо провести санацию очагов инфекции. Лечение в первую очередь проводится у ЛОР-врача, при наличии бактерии Helicobacter pylori и ГЭРБ — у гастроэнтеролога.

Список литературы