Бронхит курильщика - симптомы и лечение

Бронхит, вызванный курением — это хроническое воспаление бронхов, вызванное регулярным вдыханием дыма от сигарет и продуктов горения. Это состояние проявляется кашлем с отделением слизистой или гнойной мокроты.

Бронхит, вызванный курением

Официального диагноза «бронхит, вызванный курением» не существует, такая формулировка используется скорее как бытовой термин. В Международной классификации болезней (МКБ-10) это состояние относится к категории J42 Хронический бронхит неуточнённый (Unspecified chronic bronchitis).

Распространённость

Бронхитом страдает 8% населения, в 75-80% случаев это состояние вызвано курением табака.

Причины

Бронхит у курильщиков развивается из-за вдыхания дыма от сигарет и продуктов горения. В дыме содержится множество веществ, которые вредят организму. Чем дольше курит человек и чем больше сигарет он выкуривает в день, тем больше наносится повреждений дыхательной системе.

Хронический бронхит также встречается у людей, которые находятся в прокуренных помещениях или находятся рядом с курильщиками, то есть курят пассивно.

Симптомы болезни появляются примерно через 10-15 лет регулярного активного или пассивного курения. Более подвержены бронхиту пациенты с частыми ОРВИ, хроническими заболеваниями, иммунодефицитом и аллергическими реакциями.

Если у вас обнаружится такая же симптоматика, обязательно обратитесь к медицинскому специалисту. Помните, что самолечение может нанести серьезный вред вашему здоровью!

Первый признак хронического бронхита – это наличие кашля с слизистой мокротой (выделение около 2,5 столовой ложки слизи). У большинства пациентов кашель появляется утром после первой сигареты. Кашель усиливается при обострениях, вызванных переохлаждением или респираторной инфекцией. После выздоровления кашель становится слабее, но никогда не проходит полностью.

В течение первых 10-15 лет болезни отсутствуют одышка и снижение работоспособности. Эти симптомы появляются только при обострениях на ранних стадиях. При этом усиливается кашель, выделяется большое количество гнойной мокроты, повышается температура и появляются симптомы интоксикации, такие как сильная потливость, головная и мышечная боль.

Хронический бронхит развивается медленно, но с течением времени кашель становится более интенсивным, частым и продолжительным. Он возникает при вдыхании холодного воздуха, табачного дыма, резких запахов и т.д. Мокрота становится гнойной, сильнее вязкой и коричневой, ее отхождение затрудняется, иногда с ней выделяется кровь.

При частых рецидивах хронический необструктивный бронхит может прогрессировать и перейти в обструктивную форму. Обструкция проявляется одышкой, пациенты хуже переносят физические нагрузки. Многие пациенты неосознанно избегают нагрузок, чтобы избежать одышки, и не замечают быстрое утомление. При обструкции больным трудно выдыхать воздух, поэтому они начинают пыхтеть через надутые щеки для облегчения выдоха.

Характерная особенность обструктивного бронхита – повышенная чувствительность бронхов, что может вызывать сильные приступы кашля и одышки с появлением свистящего дыхания.

Обструкция бронхов

Если не начать лечение, кашель со временем станет постоянным и будет усиливаться ночью, когда пациент находится в положении лежа. Если пациент продолжает курить, может развиться хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) . Пациенты с ХОБЛ жалуются на затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха при физической активности и останавливаются, чтобы отдышаться при ходьбе (со временем – через каждые 100 метров). Мокрота на этой стадии выкашливается с трудом.

У курильщиков со стажем более 10-15 лет, помимо кашля и одышки, наблюдается нарушение сердечного ритма – развивается синусовая тахикардия и экстрасистолия, то есть сердце сокращается слишком быстро и неравномерно. Также могут появиться хрипы, которые пациент слышит даже при спокойном дыхании.

При развитии дыхательной и сердечной недостаточности значительно ухудшается качество жизни: возникают проблемы со сном, появляются отеки, высокое содержание углекислого газа в крови вызывает подергивания мышц, увеличение печени приводит к болям в правом подреберье. Также развивается патология, известная как хроническая легочная сердечная недостаточность, которая проявляется синюшностью губ, ушей и кончиков пальцев. При обструктивном гнойном бронхите фаланги пальцев утолщаются и деформируются ногтевые пластины (симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол»).

Симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол»

В дальнейшем обострения становятся чаще, развивается дыхательная и сердечная недостаточность, что приводит к инвалидности. Примерно 65% пациентов умирают в первые пять лет после появления признаков сердечных осложнений, таких как выраженная одышка в покое, синюшность лица и пальцев, отеки рук и ног, неспособность лежать на спине из-за усиления одышки.

Бронхи имеют внешний вид похожий на дерево, которое проникает через свои ветви в легкие. Бронхи переносят кислород от трахеи до альвеол во время вдоха и выводят из них углекислый газ при выдохе. Они также очищают вдыхаемый воздух и защищают организм от инфекций и посторонних частиц.

Бронхи и лёгкое

Внутренние стенки бронхов покрыты мигательным эпителием, которое помогает выводить посторонние частицы со слизью. У здоровых людей слизь перемещается в глотку и незаметно проглатывается, а у курильщиков она выводится с помощью кашля.

Смолы от табачного дыма и высокая температура вдыхаемого воздуха приводят к слипанию ресничек на внутренних стенках бронхов. В ответ на это организм вырабатывает больше вязкой слизи как защитный механизм. В результате развивается неинфекционное воспаление бронхов и повышается уровень веществ, вызывающих воспаление, особенно во время обострений. Интересно, что анализы тканей бронхов бывших и активных курильщиков показывают сходные изменения, то есть хроническое воспаление, которое развивается и сохраняется надолго. Причем не имеет значения, какой вид табака потребляет пациент: трубочный табак, сигареты или электронные сигареты.

Помимо воспаления, никотин вызывает сокращения мышцы оболочки бронха, что еще больше затрудняет отток мокроты. В результате оболочка бронхов растягивается, нервные окончания стимулируются и возникает кашель. При постоянном воспалении просвет бронхов сужается, их проходимость уменьшается, что приводит к затрудненному дыханию и появлению одышки, то есть ощущению нехватки воздуха, ощущению заложенности в груди или чувству тяжелого дыхания.

Отсутствует общепринятая классификация хронического бронхита. Рассмотрим одну из них, составленную врачом-терапевтом Н. Р. Палеевым с соавторами .

По происхождению различают следующие типы:

• Неинфекционный хронический бронхит — вызванный курением, а также негативным воздействием неблагоприятных экологических и профессиональных факторов. Проявляется кашлем с прозрачной вязкой мокротой или без таковой, затем присоединяется одышка.
• Инфекционный хронический бронхит — возникает из-за бактериальной или вирусной инфекции. Симптомы заболевания: кашель с гнойной мокротой, повышенная температура, головные боли и одышка.
• Смешанный хронический бронхит — легкие повреждаются из-за неинфекционных причин, инфекция присоединяется позже.
• Хронический бронхит неуточненной этиологии — полное обследование проведено, однако причина болезни не установлена.

Согласно этой классификации, бронхит курильщика относится к неинфекционному хроническому бронхиту.

Клинические формы хронического бронхита:

• Простой необструктивный катаральный бронхит — протекает с кашлем, диаметр бронхов не сужен, мокроты и одышки нет.
• Простой необструктивный гнойный (слизисто-гнойный) бронхит — проявляется кашлем с зеленой гнойной мокротой, одышка не возникает.
• Обструктивный катаральный — просвет бронхов сужен, что приводит к плохому воздухопроницаемости в легких, возникает одышка, однако без наличия мокроты.
• Обструктивный гнойный — симптомы аналогичны обструктивному катаральному бронхиту, однако с гнойной мокротой.
• Особые формы — геморрагический и фибринозный. При этих формах повреждаются стенки бронхов, что приводит к возникновению небольших кровотечений (кровохарканье), мокрота становится розовой, коричневой или прозрачной с примесью крови.

Стадии бронхита по течению:

• При латентной стадии, т.е. скрытой, заболевание длится около пяти лет, ее продолжительность зависит от состояния иммунитета, наличия других хронических заболеваний и вредных факторов. Если курильщик замечает кашель утром, уже можно говорить о латентной фазе бронхита.
• С редкими обострениями — менее двух раз в год возникает гнойный бронхит с обильной желтой или зеленой мокротой, повышается температура.
• С частыми обострениями (более двух раз в год).

Фазы болезни: острая стадия и ремиссия.

• Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) — вначале болезни периодически появляется кашель с отделением слизисто-гнойной вязкой мокроты. Потом он становится ежедневным, мокроты выделяется все больше, она приобретает гнойный характер. Появляется одышка — сначала при физических нагрузках, а затем при ходьбе и в покое. Если появляется одышка, это означает, что бронхи повреждаются необратимо: их стенки утолщаются, а просвет сужается, что затрудняет дыхание. В ходе прогрессирования болезни развивается дыхательная недостаточность, легочная гипертензия и сердечная недостаточность.
• ХОБЛ может осложниться бактериальной инфекцией. Если не начать лечение вовремя, она может привести к воспалению оболочек сердца (перикардит, миокардит, эндокардит) и почечной ткани (гломерулонефрит), артрит и сепсис.
• Хроническая дыхательная недостаточность. ХОБЛ можно условно разделить на три стадии:

1. Одышка возникает только при значительных физических нагрузках, таких как подъемы тяжестей свыше 10 кг, работа на даче и тренировки в тренажерном зале.
2. Одышка и усталость возникают при небольшой физической нагрузке, например при ходьбе. Появляется синюшность — кожа губ, носогубного треугольника и ушей становится синей. При дыхании задействуется вспомогательная мускулатура — на вдохе межреберные промежутки втягиваются, даже у полных пациентов видны ребра. При покое участие внешнего дыхания заметно снижается по данным спирометрии.
3. Одышка и усталость появляются в покое, сильно выражается синюшность — кожа губ, рук и ног становится синей. При дыхании задействуется вспомогательная мускулатура. Функция внешнего дыхания нарушается: легочная вместимость снижается до менее 50%, объем форсированного вдоха за секунду становится менее 35%.
4. Хроническое легочное сердце — правые отделы сердца увеличиваются, стенки миокарда утолщаются. Одышка усиливается в положении лежа и при вдыхании холодного воздуха, появляется пульсация в верхней части живота и отеки ног.
5. Эмфизема легких — воздушное пространство в легких расширяется, стенки альвеол разрушаются, грудная клетка принимает форму бочки. Появляется опухание лица, расширяются вены шеи, возникает одышка, пациенты надувают щеки при выдохе.
6. Диффузный пневмосклероз — легочная ткань становится более плотной, количество активных альвеол сокращается, появляется одышка, кашель с небольшим количеством мокроты, синюшность губ, ушей и слизистых оболочек.
7. Пневмония — проявляется кашлем с густой желтой мокротой, повышенной температурой (37,5–38 °С), сильной потливостью и слабостью.
8. Бронхоэктазы — это локальные или множественные расширения и деформации стенок бронхов с формированием мешотчатых структур, иногда полостей, в которых скапливается гнойная мокрота. Сопровождается кашлем с гнойной мокротой, одышкой и болью в грудной клетке при дыхании.
9. Амилоидоз внутренних органов — нерастворимый белок оседает в почках, желудке, кишечнике, печени и легких, что нарушает их функцию. Симптомы зависят от пораженного органа.

Осложнения бронхита гораздо серьезнее самой болезни и могут привести к смерти пациента.

Риску развития осложнений способствуют:

• не своевременная диагностика и лечение;
• прекращение лечения без консультации врача, несоблюдение его рекомендаций;
• снижение иммунитета (вторичный иммунодефицит);
• наследственные заболевания дыхательной системы, такие как муковисцидоз;
• наличие других хронических заболеваний, таких как сахарный диабет, гипертония, бронхиальная астма;
• возраст старше 65 лет;
• злоупотребление алкоголем;
• воздействие профессиональных вредностей, таких как работа с химическими реагентами и пылью, включая алмазную пыль; риск таких профессий включает медицинский персонал процедурных кабинетов и операционных, шахтеров, маляров, мастеров маникюра и педикюра.

Для расчета риска развития осложнений применяется формула индекса курения (ИК):


Расчет индекса курения

Если ИК больше 10, это является надежным фактором риска развития ХОБЛ.

При подозрении на бронхит необходимо учитывать клинические симптомы и проводить лабораторную и инструментальную диагностику.

Основные признаки бронхита

Один из основных симптомов хронического бронхита — кашель. На начальной стадии он происходит утром и сопровождается выделением слизистой мокроты. В процессе прогрессирования болезни кашель становится более интенсивным, мокрота приобретает гнойный характер, повышается температура тела, появляются признаки отравления: чрезмерное потоотделение, головная и мышечная боль.

При переходе бронхита в обструктивную форму у пациентов ухудшается переносимость физической нагрузки. Кашель становится приступообразным, мокрота становится более вязкой и трудно отходит, появляется одышка.

Если поражены только мелкие бронхи без кашлевых рецепторов, то кашель может отсутствовать, и главным симптомом будет одышка. Вначале она возникает при интенсивной физической нагрузке или обострении заболевания, затем становится постоянной.

Методы лабораторной и инструментальной диагностики

• Общий анализ крови: в период ремиссии показатели могут быть нормальными, но в период обострения наблюдается повышение числа лейкоцитов, особенно при присоединении бактериальной инфекции. При дыхательной недостаточности может увеличиваться количество эритроцитов, гемоглобина и гематокрита.
• Биохимический анализ крови: важным показателем при обострении бронхита считается уровень С-реактивного белка. При его повышении часто назначается системная антибактериальная терапия.
• Исследование мокроты: при бронхите обнаруживаются нейтрофилы и клетки бронхиального эпителия. Исследование состава микрофлоры и чувствительности к антибиотикам помогает подобрать эффективное лечение.
• ЭКГ: может выявлять признаки хронического легочного сердца.
• Рентгенография органов грудной клетки: выявляются косвенные признаки хронического бронхита, такие как пониженное положение купола диафрагмы, усиление яркости корня бронха в форме тяжа, измененное положение сердца.
• Спирография: позволяет исследовать функцию внешнего дыхания. При необструктивном бронхите может наблюдаться снижение бронхиальной проходимости: увеличение остаточного объема легких, снижение форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1) и индекса Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ). В норме ОФВ1 > 85 %, тест Тиффно > 70 %. Снижение ОФВ1 ≥ 50 мл в год считается неблагоприятным признаком. Спирометрию при подозрении на обструктивный бронхит дополняют пробой с бронхолитиком: внешнее дыхание исследуют до и после ингаляции специальным препаратом, расширяющим бронхи.

Спирография

• Бодиплетизмография: метод, позволяющий оценить объемы легких. У пациентов с продолжительным бронхитом (при ХОБЛ и эмфиземе) часто наблюдается значительное увеличение общей емкости легких и доли остаточного объема от общей емкости легких, указывающих на формирование воздушных ловушек.
• Оценка диффузионной способности легких (DLCO): метод, отражающий нарушение газообмена, основной функции легких.
• Бронхоскопия: не является обязательной процедурой при хроническом бронхите. Она выполняется при строгих показаниях для исключения осложненных форм, включая рак легкого (риск которого при бронхите у курильщиков очень высокий), а также иногда для взятия материала для микробиологического исследования. При бронхоскопии у пациентов с хроническим бронхитом может выявляться катаральный, гнойный или атрофический диффузный эндобронхит, при котором слизистая оболочка бронхов становится тонкой.

Бронхоскопия

• Бронхография: метод, который теперь устарел, так как проводятся более современные, безопасные и точные исследования, например компьютерная томография легких.
• Биопсия слизистой оболочки бронхов с последующим цитологическим и гистологическим исследованием: проводится при подозрении на утолщение стенки бронха, язвы или эрозии, позволяет исключить рак легкого.

Дифференциальная диагностика

Для определения эффективного лечения необходимо провести дифференциальную диагностику хронического бронхита и других заболеваний. Дифференциальную диагностику проводят с бронхиальной астмой, туберкулезом и раком легких.

Особенно сложно отличить хронический обструктивный бронхит от бронхиальной астмы.

Характерные признаки бронхиальной астмы: обратимая бронхиальная обструкция (определяется при проведении пробы с бронхолитиком в спирометрии), предрасположенность к аллергическим реакциям, таким как атопический дерматит и аллергический ринит, наличие эозинофилии в крови и мокроте, приступы удушья, суточная вариабельность показателей форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1) и пиковой скорости выдоха (ПСВ).

При длительном тяжелом течении бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита отличить их очень сложно. На последней стадии оба заболевания приобретают признаки ХОБЛ: появляется мучительный кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка в покое, синюшность и одутловатость лица.

При лечении бронхита важно упростить развитие стеснения и отказа от дыхания, предотвратить развитие и обострение проблем с сердцем. Бронхит у каждого пациента протекает по-разному и осложняется своим набором хронических заболеваний, поэтому лечение в каждом случае подбирают индивидуально.

Большинство пациентов наблюдаются и лечатся в амбулаторных условиях. Госпитализация показана при осложнениях, которые нельзя лечить амбулаторно, таких как среднее и тяжелое воспаление легких, усиление недостаточности дыхания и разрушение хронической патологии легочного сердца. Также госпитализация может потребоваться при проведении сложных диагностических процедур, например, бронхоскопии.

Процедуры без лекарств

Пациенты с бронхитом должны бросить курить. Избавиться от курения после длительного стажа непросто, поэтому полезна помощь консультантов — врачей, главным образом терапевтов и наркологов, прошедших специальное обучение и помогающих пациентам бросить вредную привычку.

Также следует стараться устранить действие токсинов и аллергенов и проводить профилактику острых респираторных инфекций: соблюдать гигиену, мыть руки и лицо после посещения людных мест, носить маску в эпидемический сезон, прививаться от гриппа и других частых возбудителей бронхолёгочных инфекций (например, от пневмококка и гемофильной палочки). Рекомендуется посетить стоматолога, вылечить кaries и болезни дёсен. Если при исследовании мокроты обнаружена стафилококковая инфекция, назначается специальное антибактериальное лечение.

Прогулки на свежем воздухе вдали от дорог (примерно 1 час в день) и дыхательная гимнастика помогут улучшить работу легких.

Лекарства для лечения бронхита у курильщиков

Лекарственное лечение подразделяется на основное, которое принимается пожизненно, и терапию во время обострений.

Антибиотики назначаются при обострении болезни. Чувствительность микрофлоры, высеваемой из мокроты, помогает правильно подобрать препарат. Анализ проводится перед назначением антибиотиков, иначе результат будет искажен.

К препаратам первого ряда относятся аминопенициллины (Амоксициллин, Флемоксин), в том числе Амоксиклав. Этот препарат содержит клавулановую кислоту, которая разрушает бета-лактамазы (ферменты, помогающие бактериям противостоять многим антибиотикам).

При подозрении на обострение, вызванное пневмококком, гемофильной палочкой или атипичными возбудителями, назначают макролиды (Азитромицин), а в тяжелых случаях, если лечение неэффективно, назначают цефалоспорины III поколения (Цефотаксим, Цефтриаксон) или респираторные фторхинолоны (Таваник). Препараты вводят внутримышечно по всей длине иглы (шприц 5 мл) или внутривенно. Обычно используется метод ступенчатой терапии: сначала лекарство вводится инъекционно, а при улучшении состояния начинают его принимать внутрь.

Через три дня после начала лечения корректировку терапии проводят: если состояние пациента и результаты анализов улучшились, то продолжают применять тот же препарат, в случае отрицательной динамики его заменяют. Через три дня после приема нового лекарства снова проводится проверка. Многие препараты обладают широким спектром действия, поэтому в большинстве случаев хватает одной замены.

Антибиотики применяют в течение 7-10 дней, длительность применения зависит от симптомов и результатов анализов. При тяжелых гнойных бронхитах лекарства могут быть введены эндобронхиально во время лечебных бронхоскопий.

Патогенетическое лечение позволяет восстановить проходимость бронхов, улучшить вентиляцию легких, предотвратить легочные и сердечные осложнения. Основное лечение при обструктивном бронхите — регулярная бронхолитическая терапия.

Ингаляционные антимускаринные средства считаются наиболее эффективными:

• Ипратропия бромид (Атровент);
• Тиотропия бромид (Спирива);
• комбинированный препарат Беродуал — содержит два компонента с бронхолитической активностью: ипратропия бромид (антимускаринное средство) и фенотерола гидробромид (β2-адреномиметик).

Эти препараты не вредят сердцу, что особенно важно для пациентов пожилого возраста и пациентов с сочетанной сердечной патологией. Приготовление Беродуала абсолютно противопоказано при глаукоме, а относительно при аденоме предстательной железы.

Улучшение состояния от регулярного применения бронхолитических лекарств иногда происходит только через 2-3 месяца после начала лечения. В общем и целом, результаты бронхолитической терапии зависят от степени повреждения бронхов.

Применение β2-агонистов оправдано при бронхоспазматическом синдроме, чаще всего во время обострения бронхита. Однако, если использовать β2-агонисты короткого действия регулярно более 3-7 дней подряд, могут возникнуть сердечно-сосудистые осложнения: тахикардия, гипертония и аритмия. Эти осложнения особенно опасны для пожилых пациентов, поэтому им показан комбинированный препарат Беродуал.

Для облегчения поставки лекарств в легкие и снижения побочного действия бронхолитических препаратов рекомендуется использовать небулайзеры.

Ингаляция небулайзером

Если перечисленные препараты не помогают, назначают производные метилксантинов, например Теофиллин. Существуют два вида метилксантинов: короткодействующий препарат — Эуфиллин, который вводится внутривенно, и препараты пролонгированного действия — Теотард, Теопек, Эуфилонг, применяемые 1-2 раза в сутки.

Возможные побочные эффекты метилксантинов включают тошноту, рвоту, тахикардию, гипотонию и боли в сердце. Метилксантины назначаются в крайних случаях, когда болезнь уже сильно прогрессирует и бронхолитики не помогают.

Для облегчения отхождения мокроты применяются:

• Отхаркивающие и муколитические препараты — теплое питье, но не горячий чай и не кисель, Мукалтин, Ацетилцистеин, Амброксол.
• Вибрационный массаж грудной клетки — пациент ложится на живот и свешивается с постели головой и грудью вниз, массаж делается постукивающими движениями от поясницы до шеи около 10 минут.
• Позиционный дренаж — пациент принимает отхаркивающий препарат и пьет 400 мл горячей жидкости, но не горячий чай. Затем пациент ложится так, как описано выше, чередуя эту позу с положением на разных боках. Мокрота стекает вниз, к главным бронхам, раздражает кашлевые рецепторы и выводится из бронхов. Дренаж проводят 2-3 раза в день.

Если отхаркивающие и муколитические препараты не помогают, врач может назначить небольшие дозы глюкокортикостероидов, например Преднизолон.

При развитии легочной гипертензии назначают антагонисты кальция: Дилтиазем и Верапамил. При сильных отеках применяют диуретики: Фуросемид, Триамтерен, Триампур, Лазикс.

Чем раньше пациент прекратит курение, тем лучше будет его прогноз. Если стаж курения составляет менее 10 лет и нет осложнений, возможно восстановление функций легких. Однако, если человек продолжает курить, это часто приводит к развитию обструктивной болезни легких. В таком случае важно замедлить ее прогрессирующее развитие, предотвратить обострения и замедлить появление хронической дыхательной недостаточности. Для этого применяется бронхолитическая терапия, которая снимает воспаление слизистой оболочки бронхов и замедляет их стеноз. Поэтому важно следовать рекомендациям врача, так как прекращение приема лекарств приведет к усилению воспаления.

Профилактика хронического бронхита

• Бросить курить;
• Предупреждать заражение ОРВИ — мыть руки и лицо после контакта с людными местами, промывать нос солевым раствором, носить маску в период эпидемии и получать ежегодную вакцинацию от гриппа.

Вакцинация против пневмококков проводится, чтобы предотвратить присоединение инфекции к бронхиту.

Список литературы