Боковой амиотрофический склероз (БАС)

Боковой амиотрофический склероз (БАС) — редкое заболевание, которое также известно как болезнь Лу Герига, болезнь моторных нейронов, болезнь мотонейрона или болезнь Шарко.

Французский врач-психиатр Жан-Мартен Шарко впервые описал БАС в 1869 году. Однако широкую известность это заболевание получило после того, как в 1939 году Генри Лу Геригу, выдающемуся американскому бейсболисту, был поставлен диагноз «боковой амиотрофический склероз».

В своё время боковой амиотрофический склероз был обнаружен у композитора Дмитрия Шостаковича и председателя КНР Мао Цзэдуна. Однако, возможно, самым известным человеком с БАС является английский физик Стивен Хокинг.

Боковой амиотрофический склероз, также известный как амиотрофия Лу Геррига, характеризуется постепенной атрофией мышц, что приводит к их остановке и разрушению.

Во всем мире БАС обнаруживается у приблизительно 2-3 человек из 100 тысяч. В 90% случаев болезнь появляется случайно, в то время как лишь 5-10% связаны с наследственными формами.

БАС чаще поражает мужчин. Обычно болезнь начинается в возрасте 58-63 лет в случае спорадической формы, и в 47-52 годах в случае семейного варианта. Средняя продолжительность жизни пациентов с таким диагнозом составляет всего 2-3 года. Только 7% людей живут дольше 5 лет.

Детская амиотрофия спинного мозга (ДАСМ), возникающая у детей и молодых людей в возрасте до 25 лет, известна как ювенильная. Она часто прогрессирует медленно и не влияет на естественную продолжительность жизни.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) ДАСМ имеет код G12.2. («Болезнь двигательного нейрона»).

Двигательные нейроны — мотонейроны

Мотонейроны, или двигательные нейроны, — это крупные клетки нервной системы с длинными (до 1 метра) отростками (аксонами), расположенные в головном и спинном мозге. Их основная задача — передавать сигналы от мозга к мышцам и таким образом обеспечивать мышечные сокращения.

В организме различают два типа мотонейронов: верхние и нижние. Верхние мотонейроны находятся в коре и стволе головного мозга, а нижние мотонейроны располагаются в нижних отделах головного мозга и в спинном мозге. Верхние мотонейроны активируют нижние, которые направляют импульсы от мозга к мышцам.

Если по какой-то причине верхние или нижние мотонейроны погибают, то сигналы от мозга к мышцам перестают поступать, что приводит к сокращению мышц и развитию мышечной атрофии.

Характерно для БАС поражение как верхних, так и нижних мотонейронов в одно и то же время. Иногда встречаются случаи, когда нарушается только одна группа двигательных нейронов, но это происходит редко. Совместное поражение верхнего и нижнего мотонейрона приводит к развитию специфических двигательных нарушений — спастико-атрофическому парезу, при котором атрофия мышц развивается на фоне повышенного тонуса.

Механизм и причины возникновения БАС

Боковой амиотрофический склероз — это комплексное заболевание, которое возникает вследствие одновременного воздействия генетических факторов, условий окружающей среды и образа жизни.

Происхождение заболевания остается недостаточно изученным. Однако существует гипотеза, согласно которой из-за неизвестных причин нарушается функционирование одного из генов, связанных с амиотрофическим боковым склерозом (наиболее часто болезнь связана с мутациями в генах SOD1, TARDBP и C9orf72). Это приводит к синтезу неправильных белков, которые скапливаются внутри моторных нейронов, формируя агрегаты.

Эти агрегаты мешают нормальному функционированию моторных нейронов, что со временем приводит к их гибели. Для частичной компенсации потери моторных нейронов организм начинает в больших количествах производить глутамат натрия — «топливо» для нервной системы. Некоторое время это вещество действительно способствует активности оставшихся нейронов. Однако избыток глутамата со временем приводит к разрушению и других клеток нервной системы.

Длительные исследования позволили выявить те факторы, которые не генетического характера и могут увеличить вероятность развития бокового амиотрофического склероза.

Что может привести к появлению болезни:

• Курение сигарет, включая пассивное;
• Контакт с сельскохозяйственными удобрениями: формальдегид, гербициды, инсектициды, пестициды;
• Воздействие тяжелых металлов, включая свинец (например, во время сварки металлов);
• Травмы, полученные во время профессионального спорта;
• Перенесенные инфекции, которые влияют на нервные клетки головного и спинного мозга;
• Неправильный образ жизни: постоянный стресс, нехватка сна, маленькая физическая активность.

Признаки бокового амиотрофического склероза

Ранние симптомы заболевания не специфичны: их легко спутать с проявлениями других патологий, а порой с обычной усталостью или эмоциональным стрессом.

Предвестники бокового амиотрофического склероза:

• фасцикуляции — дрожание мышц;
• слабость в мышцах;
• неуклюжие движения рук;
• спазмы мышц, дрожание как после интенсивной физической нагрузки, судороги;
• нечеткая речь (из-за ослабления мышц языка).

С развитием болезни мускульная слабость усиливается. В процесс вовлекаются разные группы мышц.

Фасцикуляции — непроизвольные сокращения мышц

Первыми признаками бокового амиотрофического склероза являются фасцикуляции, которые сначала воздействуют только на отдельные мышцы, а затем охватывают целые группы мышц в руках, ногах и туловище.

Ослабление мышц и их ограниченность

При данном заболевании количество сигналов от мозга к мышцам уменьшается, что приводит к атрофии мышечной ткани и уменьшению объема движений. Человек чувствует слабость, его движения и речь замедляются, голос становится тише, а дыхание учащается.

Мышечные спазмы и судороги

Как уже было отмечено, при боковом амиотрофическом склерозе импульсы из мозга поступают в мышцы с нарушениями. Это вызывает мышечное напряжение и судороги, часто сопровождающиеся болями. Многие пациенты свидетельствуют, что подобные неприятные ощущения могут возникать внезапно и даже прерывать сон.

Проблемы со глотанием

Из-за одновременного атрофирования и спазма мышц лица, гортани и ротовой полости у человека возникают затруднения с проглатыванием пищи. В результате он получает меньше питательных веществ. Со временем это может привести к снижению массы тела, а затем и к кахексии — крайней степени истощения. Кроме того, неспособность нормально пережевать и проглотить пищу в сочетании с нарушениями дыхания может провоцировать воспаление легких — пневмонию: она развивается из-за попадания еды или жидкости в дыхательные пути во время вдоха.

Увеличенное выделение слюны

Слабость мышц полости рта приводит к тому, что слюна накапливается во рту в большом количестве, которое человек с боковым амиотрофическим склерозом не может глотнуть. По консистенции слюна может быть очень вязкой — в этом случае ее удалить затруднительно.

Происхождение кашля и задушевости

У многих пациентов с боковым амиотрофическим склерозом возникают приступы кашля и задушевости. Они вызваны избытком слюны или мокроты во рту, которую человек из-за ослабления и спазма мышц глотки не в состоянии проглотить.

Нарушение речи

Ослабление лицевых и гортанных мышц приводит к нарушениям в речи.

В начальной стадии человек все еще может говорить самостоятельно, хотя его слова звучат невнятно. С развитием болезни этот навык теряется.

Затруднения с дыханием

Рано или поздно при боковом амиотрофическом склерозе атрофируются мышцы, отвечающие за дыхание. Человек перестает способен дышать самостоятельно, и для поддержания жизни ему необходимы аппараты искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Перепады настроения

Иногда у пациентов с БАС возникают перепады настроения – они могут неожиданно засмеяться или, наоборот, заплакать без всякой видимой причины.

Ухудшение когнитивных функций

Хотя спонтанное развитие деменции при боковом амиотрофическом склерозе не характерно, в семейных случаях заболевания она встречается у 10–15% пациентов. У более чем половины людей с БАС отмечается апатия или депрессия.

Заболевание прогрессирует неотвратимо. Смерть наступает от дыхательного паралича примерно через 3–5 лет после начала заболевания.

Типы и этапы развития бокового амиотрофического склероза

В русской литературе выделяются шесть форм бокового амиотрофического склероза в зависимости от места патологического процесса.

Основные типы БАС:

• широко охватывающая шея;
• шеи и груди;
• бульбарная (вызывает проблемы со речью, глотанием, жеванием);
• нижняя часть спины и поясница;
• высокая (поражение центрального двигательного нейрона);
• первично общая (сочетание бульбарных симптомов с признаками поражения центрального и периферического двигательного нейрона).

В английской литературе выделяют спинную форму БАС (соответствует формам шеи и груди, нижней части спины и поясницы) и бульбарную, а также форму с проблемами дыхания (похожа на форму с поражением шеи).

Этапы развития БАС согласно российской классификации:

• проявляющиеся симптомы перед началом заболевания;
• первые признаки на месте поражения;
• период распространения (генерализации);
• последний период;
• фаза продолжительной жизни.

Выделение пятой фазы стало возможным благодаря искусственной вентиляции легких (ИВЛ), которая может поддерживать функцию дыхания у пациентов, которые не могут дышать самостоятельно в течение длительного времени.

Типы БАС в зависимости от скорости прогрессирования:

• Быстро прогрессирующий (продолжительность жизни менее 2 года с момента появления первых симптомов);
• С умеренной скоростью прогрессирования (продолжительность жизни от 2 до 10 лет);
• Медленно прогрессирующий (продолжительность жизни более 10 лет).

Осложнения БАС

Атрофия мышц, спастичность приводят к контрактурам — стойким ограничениям подвижности суставов.

Развивается полный паралич пораженной части тела — шеи, рук или ног. Человек при этом теряет способность ходить, принимать пищу, обслуживать себя и выполнять простые бытовые действия.

У пациентов с бульбарной формой БАС может развиться аспирационная пневмония — заболевание легких, спровоцированное попаданием в дыхательные пути содержимого ротоглотки, носоглотки, желудка при его обратном забросе в пищевод.

Самые частые осложнения БАС:

• слабость в сочетании со спастичностью, что может привести к полному параличу и развитию контрактур;
• невозможность удерживать шею вертикально, появление свисания головы;
• образование тромбозов глубоких вен;
• проблемы с глотанием пищи, вплоть до невозможности проглотить твердую и жидкую пищу;
• недержание мочи и кала;
• деформация стоп;
• апноэ – непроизвольная остановка дыхания во сне;
• крайнее истощение вследствие БАС-ассоциированной кахексии;
• нарушение дыхательной функции, возможно даже до полной остановки дыхания.

Диагностика БАС

Определение бокового амиотрофического склероза проводит врач-невролог. На консультации специалист интересуется наличием жалоб у пациента, их длительностью, наличием сопутствующих заболеваний. Также врач выясняет наличие заболеваний у родственников. Затем проводится осмотр — исследуются мышцы тела, оценивается их сила и тонус, проверяются рефлексы с помощью специального молотка. При боковом амиотрофическом склерозе мышцы становятся слабее и истончаются, но при этом напряжены, появляются фасцикуляции.

Для подтверждения или исключения диагноза врач применяет критерии вероятности заболевания:

• БАС с наличием признаков поражения центрального и периферического моторных нейронов в трех из четырех возможных отделов центральной нервной системы (ЦНС).
• БАС с вероятностью признаков поражения центрального и периферического моторных нейронов в двух отделах ЦНС.
• Лабораторно подтвержденный БАС с вероятностью признаков поражения моторных нейронов в одном отделе, а также наличием лабораторно подтвержденных признаков хронической и острой денервации в двух или более мышцах или конечностях.
• Возможный БАС с признаками поражения центрального и периферического моторных нейронов в одном отделе ЦНС или поражения центрального моторного нейрона в двух или более отделах ЦНС.

Важный момент в диагностике — различение бокового амиотрофического склероза от других заболеваний с подобными симптомами.

Заболевания, проявляющие симптомы, похожие на БАС:

• синдром спинного мозга при рассеянном склерозе;
• атаксия мозжечка — нарушение координации из-за патологии мозжечка;
• опухоли головного и спинного мозга;
• миастения — аутоиммунное заболевание нервно-мышечной системы;
• хронические нейроинфекции и последствия острых нейроинфекций.

Один из ключевых методов диагностики БАС — электромиография (ЭМГ). Во время этой процедуры специалист проводит исследование с помощью электромиографа, который отправляет ток к мышцам. При норме мышцы сокращаются в ответ на воздействие тока.

Этот прибор также оценивает скорость передачи импульсов от нервов рук и ног к двигательному нейрону в спинном мозге.

На начальной стадии заболевания скорость проведения и ответ мышц на импульсацию могут быть очень высокими. Это объясняется тем, что организм пытается компенсировать гибель нейронов и в большом количестве вырабатывает глутамат натрия – своего рода топливо, которое активизирует нервную систему. Но по мере прогрессирования заболевания сигнал от мышц к мозгу передается все хуже и хуже, а показатели ЭМГ ухудшаются.

Иногда специалисты прибегают к лечению методом магнитно-резонансной терапии (МРТ). Это исследование позволяет увидеть внутренние структуры организма и определить наличие или отсутствие опухолей в головном и позвоночном мозге. Для подтверждения или исключения семейной формы БАС применяется генетический анализ.

Если результаты исследования покажут наличие мутации в гене пациента и его родственников, то делается вывод о наличии «семейной формы БАС». В случае, если у пациента обнаружены повреждения генов, а генетический материал родственников не содержит аномалий, то речь идет о «спорадической наследственной форме БАС». Если изменений в генах не выявлено, это называется просто «спорадической формой».

Кроме того, врач может рекомендовать проведение анализов, которые помогут оценить состояние пациента и выявить возможные нарушения в работе внутренних органов.

Воздействие тяжелых металлов на организм может спровоцировать поражение нервной системы. При этом у человека могут возникнуть симптомы, похожие на признаки бокового амиотрофического склероза. Для разграничения этих заболеваний необходимо провести целевое лабораторное исследование.

Также врач может посоветовать сдать анализ на наличие антител к инфекционным заболеваниям. Некоторые из них, такие как сифилис, последствия энцефалита, хронические нейроинфекции (прогредиентная форма клещевого энцефалита, поздний нейроборрелиоз), также могут привести к повреждению мотонейронов и по клиническим симптомам напоминать боковой амиотрофический склероз.

Определение БАС

Боковой амиотрофический склероз на сегодняшний день считается неизлечимым заболеванием. Поэтому лечение направлено на две основные цели — замедлить прогрессирование заболевания и снизить выраженность симптомов.

Для решения первой задачи врачи часто применяют рилузол. Этот препарат широко используется в США и Европе, однако в России он не зарегистрирован. Пациенты могут получить его только при наличии специального разрешения, выдаваемого врачебной комиссией или консилиумом.

Другой медикамент — эдаравон, также не имеет регистрации в РФ. Ученые из Японии оценили его эффективность, вводя препарат пациентам с боковым амиотрофическим склерозом, у которых диагноз был поставлен менее 2 лет назад. Пациенты получали эдаравон внутривенно по сложной схеме в течение 24 недель. Результаты исследования свидетельствуют о замедлении прогрессирования болезни на треть.

Однако нет данных о долгосрочном применении эдаравона, и неизвестно, как он будет действовать через годы после начала приема.

В России для лечения БАС используют симптоматическую терапию — назначают лекарства, которые помогают облегчить состояние пациента и улучшить качество его жизни.

Некоторые ученые считают, что пациенты с БАС более подвержены воздействию свободных радикалов, чем здоровые люди. Для предотвращения повреждения нейронов такими вредными молекулами людям с боковым амиотрофическим склерозом могут прописывать антиоксиданты.

Пациентам с нарушением дыхательной функции могут проводить — при отсутствии противопоказаний — неинвазивную вентиляцию лёгких (НИВЛ). При этом человек дышит через специальную маску, которую он может самостоятельно снять.

Для людей с боковым амиотрофическим склерозом разработано специальное питание, которое помогает пополнить дефицит витаминов и микроэлементов.

Если у человека отсутствует способность проглатывать самостоятельно, его может потребоваться установка назогастрального зонда или гастростомы.

Прогноз

Прогноз для пациентов с боковым амиотрофическим склерозом неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни при таком диагнозе составляет 2–3 года. Только 7% людей способны прожить дольше 5 лет.

Источники

1. Oskarsson B., Gendron T. F., Staff N. P. Amyotrophic Lateral Sclerosis: An Update for 2018 // Mayo Clin Proc. 2018. Vol. 93(11). P. 1617–1628. doi:10.1016/j.mayocp.2018.04.007
2. Seibold H., Zeileis A., Hothorn T. Model-Based Recursive Partitioning for Subgroup Analyses // Int J Biostat. 2016. Vol. 12(1). P. 45–63. doi:10.1515/ijb-2015-0032
3. Bedlack R. S., Joyce N., Carter G. T., et al. Complementary and Alternative Therapies in Amyotrophic Lateral Sclerosis // Neurol Clin. 2015. Vol. 33(4). P. 909–936. doi:10.1016/j.ncl.2015.07.008
4. Боковой амиотрофический склероз и другие заболевания двигательных нейронов (БАС/БДН): клинические рекомендации / Всероссийское общество неврологов, Ассоциация профессиональных участников хосписной помощи. 2021.

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Что такое боковой амиотрофический склероз?

Боковой амиотрофический склероз (БАС) – это нейродегенеративное заболевание, которое поражает нервные клетки в головном мозге и спинном мозге, отвечающие за контроль мышечной активности. Это приводит к прогрессирующей мышечной слабости, параличам и, в конечном итоге, к нарушению дыхания.

Какие симптомы сопровождают боковой амиотрофический склероз?

Симптомы БАС включают в себя мышечную слабость, уменьшение мышечной массы, спастичность мышц, нарушения координации движений, затрудненную речь и прогрессирующие мышечные параличи. Пациенты также могут испытывать проблемы с дыханием и глотанием.

Есть ли лечение для бокового амиотрофического склероза?

На сегодняшний день не существует методов лечения, способных полностью вылечить БАС. Однако существуют методы симптоматической терапии, направленные на улучшение качества жизни пациента и замедление прогрессирования заболевания. Это может включать физическую терапию, речевую терапию, лекарства и поддержку дыхания.

Каковы причины возникновения бокового амиотрофического склероза?

Причины развития БАС до конца не изучены. Большинство случаев считаются спорадическими, т.е. возникают случайно, без наследственной предрасположенности. Однако в редких случаях заболевание может быть унаследовано. Также считается, что генетические и окружающие факторы могут влиять на развитие заболевания.

Как влияет боковой амиотрофический склероз на качество жизни пациентов?

Боковой амиотрофический склероз – это тяжелое заболевание, которое прогрессирует со временем. Постепенная потеря мышечной функции приводит к ограничениям в повседневной жизни, возникают проблемы с передвижением, общением, питанием и дыханием. Это значительно снижает качество жизни пациентов и требует постоянного медицинского наблюдения и ухода.