Бесплодие у мужчин

Если в течение года сексуальной жизни без контрацепции паре не удается зачать ребенка, ставится диагноз «бесплодие». В случае, когда причиной беременности становятся врожденные или приобретенные нарушения в работе мужской репродуктивной системы, говорят о мужском бесплодии.

Примерно 80% пар, желающих иметь ребенка, зачатие происходит в первые 6 месяцев после отмены противозачаточных средств.

Обычно у мужчин способность зачать ребенка остается внорме допримерно 50 лет, однако после 35 лет качество спермы ухудшается. Женская фертильность начинает снижаться с 30 лет, что происходит гораздо раньше, чем у мужчин. Поэтому если в паре не случается беременность, а женщина старше 35 лет, рекомендуется начать обследование на бесплодие уже через полгода регулярных попыток зачать ребенка.

Мужское бесплодие в Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) обозначается кодом N46.

Виды бесплодия у мужчин

Если ни одна женщина не забеременела от мужчины при постоянных половых отношениях без применения противозачаточных средств, то это означает, что у мужчины первичное бесплодие.

Если же в прошлом были случаи беременности от этого мужчины, но в настоящее время за год после отказа от контрацепции зачать ребенка не удается, то ставят диагноз вторичное бесплодие.

Также выделяются разные формы мужского бесплодия в зависимости от того, какой именно орган эндокринной или половой системы вызвал нарушение репродуктивной функции (гипоталамус, гипофиз, яички, придаточные половые железы, предстательная железа и некоторые другие органы, которые вырабатывают секрет, увеличивающий объем и качество спермы., семявыносящие пути). Учитывается также характер нарушения (например, генетический, эндокринный, воспалительный, травматический).

По механизму развития:

• Бесплодие из-за нарушения секреции. Происходит в случаях, когда яички не способны производить нормальное количество сперматозоидов, необходимое для оплодотворения яйцеклетки. Это нарушение связано с различными врожденными или приобретенными заболеваниями.
• Бесплодие из-за нарушения выделения. Связано с врожденными или приобретенными нарушениями, касающимися передвижения сперматозоидов по семявыносящим путям.
• Бесплодие из-за иммунологических причин. Вызвано аутоиммунной реакцией организма мужчины на его собственные сперматозоиды. Это приводит к образованию антиспермальных антител на поверхности сперматозоидов, которые препятствуют оплодотворению яйцеклетки.
• Идиопатическое бесплодие. Диагноз устанавливается, когда причина бесплодия не может быть определена.

Причины бесплодия у мужчин

Иногда причина мужского бесплодия остается неизвестной после проведения всех обследований. Такое состояние называется идиопатическим бесплодием.

Однако чаще всего причина бесплодия у мужчин связана с различными заболеваниями.

Возможные причины мужского бесплодия:

• врожденные или приобретенные нарушения развития мочеполовой системы;
• злокачественные опухоли;
• инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы;
• повышение температуры в мошонке (например, при варикоцеле — варикозном расширении вен семенного канатика);
• эндокринные расстройства;
• генетические отклонения;
• иммунологические факторы;
• нарушения эрекции или эякуляции.

Все причины бесплодия у мужчин, связанные с работой яичек — главных органов мужской репродуктивной системы, можно разделить на три основные группы.

Факторы, вызывающие бесплодие у мужчин в связи с функцией яичек:

• Претестикулярные: не относятся напрямую к патологиям яичек. Бесплодие возникает, если у мужчины есть врожденные или приобретенные нарушения функций гипоталамуса или гипофиза — центров управления мозга, регулирующих работу эндокринной системы. Например, гипогонадотропный гипогонадизм (снижение выработки гормонов, регулирующих работу яичек, что приводит к уменьшению производства мужских половых гормонов) или пролактинома (доброкачественная опухоль гипофиза, вырабатывающая гормон пролактин);
• Тестикулярные: бесплодие возникает из-за различных нарушений работы яичек, которые могут быть врожденными (например, синдром Клайнфельтера — генетическое отклонение, при котором у мужчин появляется лишняя женская Х-хромосома, что приводит к нарушению функции яичек) или приобретенными (в результате приема некоторых лекарственных препаратов, инфекций, травм, варикоцеле);
• Посттестикулярные: бесплодие возникает из-за врожденных (например, при муковисцидозе) или приобретенных (в результате травм, операций, инфекций) нарушений движения сперматозоидов по половым путям.

Причины первичного бесплодия у мужчин

Часто первопричиной бесплодия являются врожденные заболевания, такие как нарушения развития и работы яичек, генетические патологии (например, муковисцидоз, синдром Клайнфельтера).

В некоторых ситуациях вторичное бесплодие у мужчин может быть вызвано травмами или инфекциями, такими как свинка (эпидемический паротит). Это очень заразное вирусное заболевание. Чаще всего свинка вызывает воспаление околоушной слюнной железы, однако также может поражать и другие железы, включая яички. Обычно паротитный орхит — это воспаление мужских половых желез (яичек), которое развивается у молодых пациентов с свинкой. Последствием орхита может быть атрофия одного или обоих яичек у мальчика или юноши. Это приводит к нарушению образования сперматозоидов, что ведет к уменьшению их количества в семенной жидкости и, как следствие, к бесплодию.

Атрофия яичек после орхита происходит в 60% случаев

Причины вторичного бесплодия у мужчин

Источником вторичного бесплодия у мужчин могут быть лекарственные препараты, травмы, операции, инфекции, опухоли и другие заболевания.

Одним из патологических состояний, часто приводящих к вторичному бесплодию, является варикоцеле. Это состояние характеризуется варикозным расширением вен в мошонке, через которые кровь оттекает от яичка. Вследствие нарушения оттока крови при варикоцеле повышается температура в мошонке, что негативно сказывается на образовании сперматозоидов яичками. Варикоцеле обычно проявляется в подростковом возрасте, но имеет тенденцию к прогрессированию. Поэтому у молодых мужчин с варикоцеле зачатие, как правило, возможно, однако с возрастом качество спермы ухудшается и приводит к бесплодию.

Обычная температура в мошонке составляет 34-35 °C. При наличии варикоцеле температура повышается до 36-37 °C, что приводит к нарушению образования сперматозоидов

Признаки бесплодия у мужчин

У мужчин нет специфических симптомов бесплодия. Иногда пациенты могут жаловаться на снижение сексуального влечения, проблемы с потенцией или эякуляцией, а также на боль или дискомфорт в области мошонки.

Однако чаще всего мужчины не обращают внимания на какие-либо предупреждающие сигналы и начинают проходить обследование только после длительных неудачных попыток стать отцом.

К какому специалисту обращаться при бесплодии у мужчин

Если через год регулярных половых отношений без применения контрацепции (или если женщина в паре старше 35 лет, то через полгода) зачатие так и не наступило, мужчина должен обратиться за консультацией к урологу или андрологу Специалист по диагностике и лечению заболеваний мужской мочеполовой системы..

Сначала врач проведет сбор анамнеза: узнает, как долго пара пытается зачать ребенка, какие заболевания переносил мужчина (включая детство и подростковый возраст), информацию об аллергиях, операциях, вредных профессиональных факторах, привычках и образе жизни (употребление алкоголя, курение, использование анаболических стероидов, частые стрессы).

Вредно постоянно посещать баню или сауну: высокие температуры могут негативно повлиять на количество и качество сперматозоидов.

Далее специалист произведет осмотр: изучит особенности строения тела, состояние молочных желез, тип волос на теле — это может помочь выявить генетические отклонения, такие как синдром Клайнфельтера.

Кроме того, врач осмотрит внешние половые органы: оценит расположение мочеиспускательного канала, прощупает яички и определит их размер, изучит состояние вен мошонки для выявления или исключения варикоцеле.

Для более точного выявления причин бесплодия врач порекомендует сдать анализы и пройти необходимые инструментальные исследования.

Лабораторная диагностика мужского бесплодия

Основной метод диагностики мужского бесплодия — спермограмма. Это исследование спермы, в котором оцениваются различные показатели, такие как вязкость, цвет, объем, кислотность, количество активных сперматозоидов.

Для успешного зачатия необходимо, чтобы в 1 мл спермы содержалось не менее 15 млн сперматозоидов, из которых более 40% должны быть подвижными, более 58% — жизнеспособными и не менее 4% не должны иметь дефектов в строении.

Однако даже если показатели спермограммы находятся в пределах нормы, это не гарантирует успешного зачатия из-за нарушений оплодотворяющей способности сперматозоидов. Поэтому всем мужчинам, которые проходят обследование из-за бесплодия, рекомендуется дополнительно сдать анализ на антиспермальные антитела — так называемый MAR-тест. При обнаружении антител в сперме говорят об иммунологическом бесплодии.

Кроме того, половые инфекции могут оказывать влияние на способность мужчины к оплодотворению. Поэтому врачи могут рекомендовать мужчинам, обратившимся из-за проблем с бесплодием, сдать анализ эякулята на основные патогенные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы).

Для исключения ретроградной эякуляции у мужчин проводят исследование осадка постэякуляторной мочи.

Для установления наличия или отсутствия гипогонадизмаСнижение выработки тестостерона яичками у мужчин., мужчинам, у которых результаты спермограммы показали азооспермию (отсутствие сперматозоидов в сперме) или олигозооспермию (недостаточное количество сперматозоидов в сперме), рекомендуется сдать анализ крови на уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и общего тестостерона.

Кроме того, при выявлении азооспермии или олигозооспермии (менее 10 млн сперматозоидов в 1 мл спермы) врач может подозревать у пациента хромосомальное отклонение. Для подтверждения или опровержения этой гипотезы мужчине рекомендуется пройти кариотипирование (исследование полного хромосомного набора) с последующей консультацией у генетика.

При выявлении азооспермии или олигозооспермии (когда количество сперматозоидов в 1 мл эякулята менее 5 млн), рекомендуется провести исследование микроделеции локуса AZF Y-хромосомы для подтверждения или опровержения генетических нарушений.

Если у мужчины с рождения отсутствуют семявыносящие протоки с одной или обеих сторон, ему могут посоветовать пройти тест на мутации в гене CFTR.

Если в результате анализа обнаружатся патогенные мутации, то также необходимо исследование для партнерши пациента. Если обои партнеры являются носителями одинаковых мутаций в гене CFTR, то риск рождения ребенка с муковисцидозом может достигать 50%. В этом случае необходима консультация генетика.

Диагностика бесплодия у мужчин с помощью инструментальных методов

Для людей с расстройствами в количестве или качестве сперматозоидов по результатам спермограммы, рекомендуется пройти УЗИ мошонки. Проведение ультразвукового исследования позволит обнаружить нарушения проходимости семявыносящих путей, подтвердить или исключить диагноз «варикоцеле» и выявить аномалии в структуре яичек.

Пациентам без сперматозоидов в сперме и недостаточным объемом рекомендуется провести ТРУЗИ — трансректальное ультразвуковое исследование.

Лечение бесплодия у мужчин

Выбор метода лечения бесплодия у мужчин зависит от основного заболевания, приведшего к проблемам с репродукцией.

Лечение мужского бесплодия при гипогонадотропном гипогонадизме

При гипогонадотропном гипогонадизме у мужчин уменьшается выработка специальных гормонов, которые контролируют функционирование яичек, таких как гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) или лютеинизирующий гормон (ЛГ). В результате яички начинают вырабатывать меньше тестостерона, чем нужно, что приводит к проблемам с зачатием.

У взрослых гипогонадотропный гипогонадизм чаще всего вызван опухолями в области гипоталамуса и гипофиза или лечением этих заболеваний (операции, лучевая терапия).

У детей причиной гипогонадотропного гипогонадизма, как правило, выступает синдром Каллмана — генетическое заболевание, при котором нарушается работа гипоталамуса и гипофиза. В итоге снижается выработка половых гормонов, а также нарушается или полностью исчезает обоняние.

Независимо от причины, вызвавшей гипогонадотропный гипогонадизм, мужчины с таким диагнозом нуждаются в консультациях специалистов — эндокринолога и генетика.

Для стимуляции производства сперматозоидов пациентам с гипогонадотропным гипогонадизмом могут назначить препараты хорионического гонадотропина и менотропины. Лечение, как правило, длительное — до 2 лет.

Методы лечения бесплодия у мужчин с варикоцеле

На сегодняшний день не установлена однозначная связь между мужским бесплодием и варикоцеле, хотя из медицинской практики действительно следует, что варикоцеле чаще встречается у мужчин с отклонениями в спермограмме.

Из-за различного понимания этого заболевания у мужчин, у которых нормальные показатели спермы (согласно результатам спермограммы и теста MAR), а также у тех, у кого варикоцеле находится на начальной, бессимптомной стадии, лечение не рекомендуется.

Однако, если варикоцеле сопровождается ухудшением количества и качества сперматозоидов, или мужчина жалуется на боль или дискомфорт в области мошонки, то принимается решение о хирургическом вмешательстве для восстановления нормального кровотока в венах.

После операции по удалению варикоцеле натуральное зачатие происходит в 7 случаях из 10.

Также после операции для улучшения показателей спермограммы пациентам могут назначить витаминные добавки: препараты витамина C, фолиевой кислоты, витамина E и цинка.

Терапия бесплодия у мужчин с обструктивной азооспермией

При обструктивной азооспермии, когда сперматозоиды отсутствуют в эякуляте, у мужчин может наблюдаться двустороннее нарушение проходимости семявыводящих путей.

В зависимости от сегмента семявыводящих путей, где возникло препятствие, может быть назначено различное лечение: микрохирургическая операция для восстановления проходимости или хирургическое извлечение сперматозоидов с последующей криоконсервацией — замораживанием и хранением сперматозоидов для использования в будущем при искусственном оплодотворении и применение вспомогательных репродуктивных технологий.

Методы лечения бесплодия у мужчин с ретроградной эякуляцией и анэякуляцией

При отсутствии нормального семяизвержения или при выпуске спермы в мочевой пузырь вместо внешнего оргазма (ретроградная эякуляция) следует использовать вспомогательные репродуктивные технологии.

У мужчин с ретроградной эякуляцией сперматозоиды для последующего искусственного оплодотворения могут быть получены из посткоитальной мочи. При отсутствии семяизвержения сперматозоиды извлекают хирургическим путем.

Терапия бесплодия у мужчин с необструктивной азооспермией

Если в сперме отсутствуют сперматозоиды, хотя проходимость семенных путей нормальная, то причиной бесплодия является недостаточная функция яичек.

В зависимости от источника яичковой дисфункции, могут быть предложены различные методы лечения: консервативное (с использованием лекарственных препаратов) или хирургическое извлечение сперматозоидов для последующего искусственного оплодотворения яйцеклетки.

Терапия мужчин с идиопатическим бесплодием

При идиопатическом бесплодии, причины которого не установлены даже после проведения всех обследований, лечение осуществляется на основе опыта: специалисты назначают лекарства, способные положительно влиять на мужскую фертильность, и оценивают эффективность их применения. Так, пациентам с идиопатическим бесплодием рекомендуются препараты на основе антиэстрогенов и гонадотропинов, витамины С, Е, А, фолиевая кислота, цинк и селен, а также средства для улучшения обмена веществ.

Вспомогательные репродуктивные технологии в лечении мужского бесплодия

Основная цель лечения мужского бесплодия заключается во восстановлении возможности естественного зачатия. В некоторых случаях промедление может серьезно уменьшить шансы пары на успех в беременности, особенно если у женщины имеются проблемы с оплодотворением. В таких ситуациях врач может предложить альтернативные методы зачатия, такие как внутриматочную инсеминацию или другие вспомогательные репродуктивные технологии.

Для проведения интраутеринной инсеминации сперму специально обрабатывают в специализированных лабораториях: изолируют сперматозоиды от семенной жидкости с использованием центрифуги, выбирают самые подвижные и активные из них, а затем смешивают их с особой питательной средой. После этого готовую сперму вводят в матку женщине при помощи специального тонкого катетера. Такой метод помогает достичь зачатия в случаях, когда результаты спермограммы показывают недостаточное количество подвижных сперматозоидов в сперме мужчины.

Кроме того, применение дополнительных методов воспроизводства позволяет поддержать способность к оплодотворению у тех мужчин, которым предстоит пройти лечение, негативно влияющее на репродуктивные функции, например различные операции, химиотерапия, лучевая терапия. Такие пациенты могут пройти процедуру криоконсервации спермы. Сперматозоиды для этого могут быть получены как путем мастурбации, так и хирургическим путем.

Также, другие показания для использования вспомогательных репродуктивных технологий у мужчин с диагностированным бесплодием:

• Бесплодие у мужчин, если их партнёрша способна к зачатию;
• Отсутствие возможности применения других методов лечения бесплодия;
• Бесплодие, которое не поддается излечению в течение года после постановки диагноза;
• Наилучший прогноз при лечении бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий по сравнению с другими методами;
• Необходимость проведения генетического тестирования эмбрионов перед имплантацией (например, если у мужчины или обоих партнёров обнаружены генетические заболевания или носительство патогенных генетических мутаций);
• Ситуация, когда один из партнёров в паре ВИЧ-инфицированный, а другой — нет.

Прогноз бесплодия у мужчин

Чаще всего прогноз благоприятный: успешное наступление беременности достигается в большинстве случаев, даже при использовании вспомогательных репродуктивных технологий.

Прогноз может быть неблагоприятным, если у пациента отсутствуют сперматозоиды не только в эякуляте, но и в половых железах (яичках).

Меры по предупреждению бесплодия у мужчин

Для предотвращения бесплодия у мужчин важно следовать общим рекомендациям по поддержанию здорового образа жизни.

Исследования показывают, что курение, чрезмерное употребление алкоголя, ожирение и психологический стресс негативно влияют на качество спермы. Кроме того, слишком частые походы в баню или сауну могут ухудшить качество эякулята из-за высокой температуры, которая может повлиять на производство сперматозоидов и их содержание в семенной жидкости.

Чтобы сохранить мужскую способность к зачатию, необходимо избавиться от вредных привычек, следить за весом, придерживаться сбалансированного питания и уделять внимание своему психоэмоциональному состоянию.

Литература

1. Мужское бесплодие: практические рекомендации / Минздрав РФ. 2021.

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Чем может быть вызвано бесплодие у мужчин?

Бесплодие у мужчин может быть вызвано различными причинами, такими как нарушения в сперматогенезе, воспалительные заболевания половых органов, гормональные сбои, генетические проблемы, нарушения эрекции, проблемы с эякуляцией, вредные привычки, окружающая среда, стресс и др.

Какие симптомы могут указывать на наличие бесплодия у мужчин?

Симптомы бесплодия у мужчин могут быть неочевидными и включать в себя недомогание, нарушения эрекции, боли в области мошонки, изменения в качестве спермы, проблемы с эякуляцией. Но чаще всего бесплодие у мужчин может проходить бессимптомно.

Как диагностируется бесплодие у мужчин?

Для диагностики бесплодия у мужчин проводятся различные исследования, включая общий анализ спермы, урологическое обследование, гормональные анализы, ультразвуковое исследование половых органов. Иногда может потребоваться консультация генетика и других специалистов.

Какие методы лечения бесплодия у мужчин существуют?

Лечение бесплодия у мужчин зависит от причины. Это может включать в себя прием лекарств, хирургическое вмешательство при наличии аномалий развития или опухолей, коррекцию гормонального фона, изменение образа жизни (отказ от вредных привычек, здоровое питание, физические упражнения), применение методов вспомогательной репродукции (ИКСИ, ПИКСИ, ИУИ).

Каковы шансы на успешное лечение бесплодия у мужчин?

Шансы на успешное лечение бесплодия у мужчин зависят от причины и варьируют от случая к случаю. Возможно достижение беременности при успешном лечении, но иногда бесплодие может быть необратимым. Важно обратиться к специалисту для диагностики и назначения оптимального лечения.