Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) – это случаи забивания лёгочных артерий тромбами различного происхождения, обычно образующимися в крупных венах нижних конечностей или малого таза.
Факторы риска развития тромбоэмболии лёгочной артерии включают патологические состояния, в которых наблюдается нарушение возврата венозной крови, повреждение эндотелия или эндотелиальная дисфункция и гиперкоагуляция.
В результате забивания лёгочных артерий тромбами происходит прекращение кровоснабжения лёгочной ткани, что приводит к некрозу (отмиранию тканей), развитию инфаркт-пневмонии и дыхательной недостаточности. Также возрастает нагрузка на правые отделы сердца, что приводит к развитию нарушений кровообращения в правом желудочке: цианозу (посинению кожи), отекам нижних конечностей и асциту (накоплению жидкости в брюшной полости). Заболевание может развиваться быстро или постепенно, в течение нескольких часов или дней. В тяжелых случаях тромбоэмболия лёгочных артерий развивается быстро и может привести к резкому ухудшению состояния и смерти пациента.
Забивание лёгочной артерии
Каждый год от ТЭЛА умирает 0,1% населения планеты Земля. По частоте смертельных исходов данное заболевание уступает только ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульту. Больных ТЭЛА умирает больше, чем от СПИДа, рака молочной железы, рака предстательной железы и травм, полученных в дорожно-транспортных происшествиях, все вместе взятых. Большинство (90%) пациентов, умерших от ТЭЛА, не получало своевременного и правильного диагноза и не проходило необходимое лечение. ТЭЛА часто возникает вне ожидания, у пациентов с некардиологическими заболеваниями (травма, роды), что осложняет их лечение. Смертность при ТЭЛА составляет 30%. Правильное своевременное лечение может снизить смертность до 2-8%.
Симптомы ТЭЛА зависят от размеров тромбов, внезапности или постепенности появления симптомов и длительности заболевания. Проявления могут быть разнообразными – от отсутствия симптомов до быстрого прогрессирования и внезапной смерти.
ТЭЛА – это болезнь-призрак, которая маскируется под другие заболевания сердца или легких. Симптомы могут напоминать инфаркт, бронхиальную астму или острое воспаление легких. Иногда первым признаком заболевания является нарушение кровообращения в правом желудочке. Главное отличие – внезапное начало одышки без видимых причин.
Причины развития ТЭЛА
ТЭЛА обычно возникает в результате тромбоза глубоких вен, который начинает развиваться за 3-5 дней до начала заболевания, особенно при отсутствии антикоагулянтной терапии.
Факторы риска тромбоэмболии лёгочной артерии
Факторы, способствующие развитию ТЭЛА
При диагностике учитываются наличие факторов риска тромбоэмболии. Самые значимые из них – перелом шейки бедра или конечности, эндопротезирование бедра или коленного сустава, крупная операция, травма или повреждение головного мозга.
К менее опасным, но все еще влияющим на развитие заболевания, факторам относятся: артроскопия коленного сустава, центральный венозный катетер, химиотерапия, хроническая сердечная недостаточность, гормональная заместительная терапия, злокачественные опухоли, контрацепция, инсульт, беременность, роды, послеродовой период, тромбофилия. У пациентов с злокачественными опухолями частота венозной тромбоэмболии составляет 15% и является второй по важности причиной смерти. Химиотерапия увеличивает риск венозной тромбоэмболии на 47%. Ненавязчивая венозная тромбоэмболия может быть ранним проявлением злокачественного новообразования, которое диагностируется в течение года у 10% пациентов после случая ТЭЛА.
К наименее опасным, но все же имеющим риск, факторам относятся все состояния, связанные с продолжительной неподвижностью – длительный (более трех суток) постельный режим, перелеты самолетом, пожилой возраст, варикозное расширение вен, лапароскопические операции.
Некоторые факторы риска являются общими для тромбозов артерий. Это те же факторы риска, которые способствуют развитию осложнений атеросклероза и гипертонии: курение, ожирение, сидячий образ жизни, а также сахарный диабет, повышенный уровень холестерина, психологический стресс, недостаточное потребление овощей, фруктов, рыбы и недостаток физической активности.
Чем старше пациент, тем выше вероятность развития заболевания.
Наконец, сегодня доказано, что существует генетическая предрасположенность к ТЭЛА. Наличие гетерозиготной формы полиморфизма V фактора увеличивает риск венозных тромбоэмболий в 3 раза, а гомозиготная форма – в 15-20 раз.
К самым значимым факторам риска, способствующим развитию агрессивной тромбофилии, относятся антифосфолипидный синдром с повышением антикардиолипиновых антител и дефицит естественных антикоагулянтов: протеина С, протеина S и антитромбина III.
Если вы обнаружили схожие симптомы, то важно обратиться к врачу для консультации. Заниматься самолечением — это рискованно для вашего здоровья!
Симптомы тромбоэмболии легочной артерии
Заболевание проявляется различными симптомами. Невозможно однозначно установить диагноз ТЭЛА по наличию только одного симптома.
Среди симптомов ТЭЛА отмечаются боли в области груди, одышка, кашель, кровохарканье, понижение артериального давления, цианоз, синкопальные состояния (обмороки), которые также могут быть присутствовать при других заболеваниях.
Симптомы ТЭЛА
Часто диагностируют ТЭЛА после исключения острого инфаркта миокарда. Одной из характерных особенностей одышки при ТЭЛА является её возникновение без внешних причин. Например, пациент может сообщить, что не может подняться на второй этаж, хотя вчера делал это без проблем. При поражении мелких ветвей лёгочной артерии симптомы в начале могут быть неявными и неспецифичными. Только на 3-5 день появляются признаки инфаркта лёгкого: боль в груди, кашель, кровохарканье, появление плеврального выпота (скопление жидкости в полости тела). Лихорадочный синдром длится от 2 до 12 дней.
Полный набор симптомов встречается только у каждого седьмого пациента, но у всех больных присутствуют 1-2 признака. При поражении мелких ветвей лёгочной артерии диагноз обычно ставится только через 3-5 суток, когда инфаркт лёгкого ещё только формируется. Иногда пациенты с хроническим ТЭЛА долго наблюдаются у пульмонолога, в то время как своевременная диагностика и лечение позволяют улучшить одышку, качество жизни и прогноз.
Чтобы снизить затраты на диагностику, были разработаны шкалы для определения вероятности ТЭЛА. Эти шкалы считаются примерно одинаково эффективными, но Женевская модель предпочтительнее для поликлинических пациентов, а шкала P.S.Wells — для стационарных. Они легки в использовании и включают основные причины (тромбоз глубоких вен, наличие новообразований в анамнезе), а также клинические симптомы.
Параллельно с диагностикой ТЭЛА врачу необходимо определить источник тромбоза, что является достаточно сложной задачей, так как тромбоз в венах нижних конечностей часто не проявляет симптомов.
Патогенез тромбоэмболии легочной артерии
Механизм венозного тромбоза является основой для развития патогенеза. Образование тромбов в венах происходит из-за замедления скорости венозного кровотока, вызванного отключением активного сокращения венозной стенки при отсутствии мышечных сокращений, расширении вен варикозно, а также сдавлении их объемными образованиями. Сегодня медики пока не способны поставить диагноз расширения вен малого таза у 40% пациентов. Венозный тромбоз может развиваться в следующих случаях:
- Нарушение свертывающей системы крови — как патологическое, так и ятрогенное (полученное в результате лечения, в частности при приеме ГПЗТ)
- Повреждение сосудистой стенки из-за травм, операций, тромбофлебита, вирусов и свободных радикалов при гипоксии, ядами
Тромбы могут быть обнаружены с помощью ультразвука. Особенно опасными являются те тромбы, которые прикреплены к стенке сосуда и двигаются в его просвете. Они могут оторваться и переместиться в легочную артерию со струей крови.
Оторвавшийся тромб — одна из причин закупорки легочной артерии
Гемодинамические последствия тромбоза проявляются, если поражено более 30-50% объема просвета легочного русла. Эмболизация сосудов легких приводит к увеличению сопротивления в кровеносных сосудах малого круга, повышению нагрузки на правый желудочек и образованию острой правожелудочковой недостаточности. Однако серьезность поражения сосудистого русла определяется не только объемом тромбоза артерий, но и гиперактивацией нейрогуморальных систем, увеличенным выделением серотонина, тромбоксана, гистамина, что приводит к сужению просвета кровеносных сосудов и резкому повышению давления в легочной артерии. Испытывает недостаток кислорода, возникает гиперкапния (увеличение содержания углекислого газа в крови). Правый желудочек расширяется (дилиатация), развивается клапанная недостаточность трехстворчатого клапана, нарушается коронарное кровообращение. Сердечный выброс снижается, что приводит к уменьшению наполнения левого желудочка и развитию его диастолической дисфункции. В результате развивается системная гипотензия (снижение артериального давления), которая может сопровождаться обмороком, коллапсом, кардиогенным шоком и даже клинической смертью.
При временной стабилизации артериального давления может возникнуть иллюзия гемодинамической стабильности пациента. Однако через 24-48 часов возникает вторая волна падения артериального давления, причиной которой являются повторные тромбоэмболии и продолжающийся тромбоз из-за недостаточной антикоагулянтной терапии. Системная гипоксия и недостаточная перфузия (кровообращение) сердца вызывают развитие порочного круга, прогрессирование правожелудочковой недостаточности в кровообращении.
Маленькие эмболы не ухудшают общего состояния и могут проявляться кровохарканьем и ограниченными инфарктами легких.
Классификация и стадии развития тромбоэмболии легочной артерии
ТЭЛА может быть классифицирована по нескольким характеристикам, включая остроту процесса, объем пораженного русла и скорость развития. Но при клиническом применении все эти классификации сложны.
Существуют различные виды ТЭЛА, определенные по объему пораженного сосудистого русла:
- Массивная форма: эмбол локализуется в основном стволе или главных ветвях лёгочной артерии и поражает 50-75% русла. При таком состоянии пациента наблюдаются тахикардия и снижение артериального давления, а также развитие кардиогенного шока и острой правожелудочковой недостаточности. Эта форма имеет очень высокую летальность.
- Эмболия долевых или сегментарных ветвей лёгочной артерии поражает 25-50% русла. В этом случае присутствуют все симптомы заболевания, но артериальное давление не снижено.
- Эмболия мелких ветвей лёгочной артерии поражает до 25% русла. В большинстве случаев эта форма бывает двусторонней и малосимптомной, а также может быть повторяющейся.
ТЭЛА может протекать очень остро («молниеносно»), остро, подостро (затяжно) и хронически рецидивирующе. Скорость развития заболевания обычно связана с объемом тромбирования ветвей лёгочных артерий.
Также ТЭЛА может быть классифицирована по степени тяжести. Выделяют тяжёлую форму (16-35% регистраций), среднетяжёлую форму (45-57% регистраций) и лёгкую форму (15-27% регистраций).
Определение прогноза у пациентов с ТЭЛА осуществляется с использованием современных шкал риска (PESI, sPESI), включающих 11 клинических показателей. На основании этого индекса пациент относится к одному из пяти классов (I-V), в которых 30-дневная летальность варьирует от 1 до 25%.
Осложнения тромбоэмболии легочной артерии
Острый паренхиматозный лейкоз является основной причиной остановки сердца и непредсказуемой смерти. При постепенном прогрессировании возникает хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия, которая приводит к нарушению кровообращения в правом желудочке.
Хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия (ХТЛГ) – это форма патологии, характеризующаяся обструкцией мелких и средних ветвей лёгочной артерии вследствие образования тромбов, что приводит к повышению давления в лёгочной артерии и перегрузке правых отделов сердца (предсердия и желудочка).
ХТЛГ – уникальная форма заболевания, поскольку может быть излечена с помощью хирургических и терапевтических методов. Для постановки диагноза необходимо провести катетеризацию лёгочной артерии: давление в артерии выше 25 мм рт. ст., лёгочное сосудистое сопротивление выше 2 ЕД Вуда, а также обнаружение тромбов в лёгочных артериях при продолжительной антикоагулянтной терапии длительностью 3-5 месяцев или более.
Человек с хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензией
Тромбы, удаленные из лёгочной артерии
Одним из серьезных осложнений ХТЛГ является прогрессирующая недостаточность правой части сердца. Пациента беспокоят слабость, сердцебиение, ухудшение выносливости, появление отёков в нижних конечностях, а также выбухание жидкости в брюшную полость (асцит), грудную клетку (гидроторакс) и сердечную сумку (гидроперикард). При этом отсутствует одышка в положении на спине, и отёков в лёгких не наблюдается. Чаще всего пациенты, испытывающие подобные симптомы, обращаются к кардиологу впервые. Исключена возможность других причин заболевания. Длительное нарушение кровообращения приводит к дистрофии внутренних органов, дефициту белков, а также снижению массы тела. Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный, временная стабилизация состояния с помощью лекарственной терапии возможна, но запасы сердца быстро истощаются, отёки прогрессируют, продолжительность жизни обычно не превышает 2-х лет.
Диагностика тромбоэмболии легочной артерии
Методы диагностики ТЭЛА для каждого пациента выбираются индивидуально, учитывая вероятность заболевания, состояние пациента и доступность лечебных учреждений.
Алгоритм диагностики представлен в исследовании PIOPED II 2014 года и рекомендациях ESC по диагностике и лечению острой легочной эмболии в 2019 году, разработанных совместно с Европейским респираторным обществом (ERS).
Для диагностики ТЭЛА применяются следующие методы:
- Оценка клинической вероятности.
- Определение уровня D-димера с учетом возраста и клинической вероятности.
- Компьютерная томография легочной артерии с контрастным усилением.
- Сцинтиграфия легких — исследование легочного кровотока с использованием радиоактивного вещества.
- Ангиопульмонография — исследование легочного кровообращения с помощью рентгеноконтрастного вещества.
- Магнитно-резонансная томография.
- Эхокардиография (при высокой вероятности ТЭЛА).
- Компрессионное ультразвуковое исследование вен.
Оценка клинической вероятности
Для оценки вероятности ТЭЛА учитываются следующие факторы: операция или перелом в предшествующий месяц, злокачественная опухоль, возраст старше 65 лет, кровохарканье, боль в нижней конечности с одной стороны, высокая частота сердечных сокращений.
Анализы для диагностики ТЭЛА
Определение уровня D-димера является важным исследованием при подозрении на ТЭЛА. Однако результаты теста не всегда специфичны и могут быть повышены при других состояниях. Поэтому пациентам с высокой вероятностью заболевания это исследование не показано. Однако при низкой вероятности тест достаточно информативен для исключения тромбоза.
При подозрении и доказанности ТЭЛА также проводятся исследования сердечных маркеров, таких как уровень тропонина, H-FABP, натрийдиуретического пептида (BNP) и pro-BNP.
Компьютерная томография
Компьютерная томография грудной клетки с контрастированием сосудов является высокодоказательным методом диагностики ТЭЛА. Она позволяет визуализировать как крупные, так и мелкие ветви легочной артерии.
КТ грудной клетки с контрастированием
В случае невозможности выполнения КТ грудной клетки, можно провести планарную вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких. Ангиопульмонография является наиболее информативным методом для определения факта эмболии и объема поражения.
Ангиопульмонография
Однако не все клиники оснащены необходимым оборудованием. Поэтому при первичном обращении пациентов рекомендуется провести скрининговые методы, такие как ЭКГ, рентгенография грудной клетки, УЗИ сердца и УЗДГ вен. Это позволит направить пациента на МСКТ и дальнейшее обследование.
ЭКГ при ТЭЛА
Среди инструментальных методов обследования электрокардиография является наиболее значимой. Патологические изменения на ЭКГ позволяют подозревать заболевание и выбрать правильную тактику лечения.
Оценка размеров и функции правого желудочка по ЭХОКГ позволяет получить информацию о состоянии кровотока и давлении в легочной артерии.
Эхокардиография
УЗИ при ТЭЛА
Для определения тромбоза глубоких вен наиболее чувствительным и специфическим методом является УЗИ вен нижних конечностей. Увеличение зоны исследования повышает диагностическую ценность метода.
Лечение тромбоэмболии легочной артерии
Основная цель лечения при тромбоэмболии лёгочной артерии — сохранение жизни пациента и профилактика возникновения хронической лёгочной гипертензии. Прежде всего необходимо остановить процесс образования тромбов в лёгочной артерии, который происходит не мгновенно, а в течение нескольких часов или дней.
Методы лечения ТЭЛА на острой стадии:
- применение медицинских препаратов — лекарственное лечение правожелудочковой сердечной недостаточности;
- поддержание жизнеобеспечения — кислородотерапия и ИВЛ;
- механическое поддержание кровообращения и внекорпоральная мембранная оксигенация (насыщение крови кислородом);
- лекарственная терапия — применение инъекционных антикоагулянтов (препаратов, которые препятствуют образованию венозных тромбов) и лечение новыми антикоагулянтами (НОАК) (таблетированными, а не инъекционными препаратами);
- применение АВК (пероральные антагонисты витамина K);
- системный тромболизис;
- чрескожная катетерная терапия;
- использование компрессионного ортопедического белья «на всю ногу».
Выбор схемы применения препаратов при системном тромболизисе осуществляется врачом и может различаться в зависимости от состояния пациента.
Хирургические процедуры
Для лечения ТЭЛА высокого риска при массовом тромбозе рекомендуется восстанавливать проходимость закупоренных артерий — хирургическая тромбэктомия, так как это ведет к нормализации гемодинамики.
