Трепетание предсердий - симптомы и лечение

Трепетание предсердий — это нарушение сердечного ритма, при котором прерывается передача электрического импульса по предсердиям. При этом нарушении ритма предсердия сокращаются быстро и неритмично: 200-350 раз в минуту вместо 60-80 раз .

Трепетание предсердий

Более часто трепетание предсердий проявляется у мужчин. И с возрастом риск развития этого состояния увеличивается. Это связано с появлением сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, гипертония и алкоголизм .

У некоторых пациентов трепетание предсердий сопровождается фибрилляцией — другим нарушением ритма, при котором предсердия перестают сокращаться, а желудочки сокращаются неправильно и неритмично.

Такое сочетание патологий раньше называлось «мерцание-трепетание», но сейчас его называют «фибрилляция-трепетание». Фактически, мерцание, или мерцательная аритмия, — это русский перевод английского термина «atrial fibrillation», то есть фибрилляция предсердий.

По частоте встречаемости трепетание уступает фибрилляции предсердий. Частично это связано с недостаточным количеством исследований распространенности трепетания.

В чем разница между трепетанием и фибрилляцией предсердий?

Трепетание предсердий труднее поддается медикаментозному лечению и быстрее приводит к сердечной недостаточности, чем фибрилляция.

Оба нарушения связаны с сердечным импульсом. Разница заключается в том, что при трепетании нарушена его проводимость, а при фибрилляции — генерация.

None

И в том и в другом случае сердце продолжает нормально перекачивать кровь в нижние камеры сердца — желудочки . Иногда эти нарушения сочетаются с полной поперечной АВ-блокадой. Это состояние называется синдромом Фредерика . При этом синдроме нарушается не только сердечный ритм, но и насосная функция сердца.

Причины и факторы риска

Причиной трепетания является нарушение проведения электрических импульсов по предсердию. Из-за частых сокращений предсердий не все импульсы достигают желудочков.

Если нарушение проводимости не изменяется, то такое трепетание относят к правильной форме, а если неритмично, то к неправильной .

Основными факторами, которые нарушают кровообращение и проведение электрических импульсов, являются:

• различные формы ишемической болезни сердца — ИБС;
• гипертония .

Появление и прогрессирование трепетания связано с увеличением массы левого желудочка . Это изменение миокарда называется гипертрофией левого желудочка . Чаще оно встречается у пациентов с ИБС, гипертонией и трепетанием предсердий.

Риск развития трепетания на фоне гипертрофии левого желудочка выше, чем на фоне ИБС и гипертонии без такого изменения миокарда.

Гипертрофия левого желудочка

Трепетание предсердий часто встречается при других состояниях:

• врожденные пороки сердца и ревматизм, особенно у пациентов с поражением митрального клапана;
• повышение артериального давления выше 140/90 мм рт. ст.;
• низкий уровень калия в крови, вызванный заболеваниями пищеварительного тракта, передозировкой мочегонными препаратами, недостаточным поступлением калия с пищей, обезвоживанием организма и нарушением водно-солевого баланса;
• кардиомиопатиях;
• хирургические операции на сердце;
• повышенное давление в легочной артерии на фоне хронической сердечной или легочно-сердечной недостаточности, легочной эмболии и хроническом ревматическом заболевании сердца с поражением клапанов;
• хронические заболевания легких, например легочная эмфизема и ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких;
• гиперактивность щитовидной железы — гипертиреоз;
• воспаление наружной оболочки сердца — перикардит;
• дефект межпредсердной перегородки;
• дисфункция синусового узла — чередование учащенного сердцебиения с замедленным;
• синдром преждевременного возбуждения желудочка, или WPW синдром — сопровождается приступами учащенного сердцебиения, слабостью и одышкой .

В случае обнаружения аналогичных симптомов обязательно обратитесь к врачу. Самолечение следует исключить, так как это может негативно сказаться на вашем здоровье!

Самые распространенные признаки приступа мерцательной аритмии:

• ускоренное сердцебиение;
• ощущение «перебоев» в работе сердца;
• тревога;
• боязнь;
• нажимающая боль в груди;
• трудности с дыханием;
• темнота перед глазами;
• головокружение;
• слабость;
• повышение артериального давления.

У некоторых пациентов мерцание аритмии может протекать бессимптомно. В таких случаях аритмию обнаруживают случайно при проведении скрининга или медицинского обследования по другой причине .

Неудачное сокращение предсердий при нарушении сердечного ритма приводит к развитию заболевания. Учащенное сердцебиение нагружает предсердия, вызывая их увеличение и сокращая объем выталкиваемой крови. Эти изменения усложняют ход сердечной недостаточности. В результате, даже незначительная физическая нагрузка, такая как уборка дома, вызывает слабость и быструю утомляемость.

Повторяющиеся приступы трепетания предсердий со временем приводят к расширению желудочков сердца. Миокард ослабевает, и мышцы сердца становится труднее сокращаться, что приводит к обратному выбросу крови и прогрессированию сердечной недостаточности.

Обратный выброс крови

Кровоснабжение органов и тканей ухудшается из-за приступов трепетания. Причины ухудшения включают:

• нарушение кровообращения в коронарных артериях, которые питают мышцы сердца — связано с частыми сокращениями сердца и сокращением времени на расслабление миокарда;
• расширение и увеличение сердца — происходит из-за нерегулярных сокращений желудочков;
• уменьшение сердечного выброса — возникает из-за неполноценного сокращения и кровенаполнения предсердий.

При трепетании предсердий на фоне ишемической болезни сердца уменьшается время расслабления сердечной мышцы, что приводит к ухудшению поступления крови в коронарные артерии и недостатку кислорода в клетках миокарда. Эти нарушения сопровождаются ощущением давления за грудиной.

У людей с нарушением мозгового кровообращения трепетание предсердий может ухудшить память и нарушить двигательные функции.

Первое разделение на все случаи трепетания предсердий можно поделить на две формы:

• временную или пароксизмальную;
• постоянную или хроническую.

Пароксизмальная форма возникает при сердечных и грудной клетки заболеваниях. В этом случае характерны спонтанные приступы трепетания, протяженность которых может быть от нескольких секунд до недели. В течение этого времени ритм сердца может временно нормализоваться.

Пароксизмальная форма может прогрессировать в хроническую. При этой форме симптомы сохраняются дольше недели.

Второе разделение основано на частоте сердечных сокращений — ЧСС. Выделены три формы трепетания предсердий:

• брадисистолическую, когда ЧСС меньше 60 в минуту;
• нормосистолическую или среднюю, когда ЧСС составляет от 60 до 90 сокращений в минуту;
• тахисистолическую или быструю, когда ЧСС больше 90 в минуту.

Брадисистолическая форма возникает при АВ-блокаде, передозировке сердечными гликозидами, например дигоксином, а также после инфаркта миокарда.

Тахисистолическая форма характерна для пароксизмальных приступов трепетания предсердий. Она может возникнуть у людей с заболеваниями щитовидной железы, стенозом митрального клапана, при сердечной недостаточности, дыхательной недостаточности, повышении температуры, остром инфаркте миокарда, а также при приеме противоаритмических препаратов, таких как дизопирамид, хинидин и новокаинамид.

Третье разделение выделяет типы трепетания предсердий в зависимости от причин, возникших шедевра. Всего существуют пять этих типов:

• вагусный или гиперпередачный тип — возникает при усиленной активности блуждающего и других парасимпатических нервов;
• гиперадренергический тип — возникает при повышенной активности симпатической нервной системы;
• гипокалиемический тип — возникает при дефиците калия в организме, например при передозировке мочегонных средств;
• кардиодистрофический тип — возникает при алкоголизме, сахарном диабете, гипотиреозе;
• застойно-гемодинамический тип — возникает при развитии сердечной недостаточности вследствие атеросклероза, кардиомиопатии и перенесенного инфаркта миокарда.

Четвертое разделение основано на результате ЭФИ — электрофизиологического исследования сердца. В зависимости от пути циркуляции импульса трепетание бывает типичным и атипичным:

• при типичном трепетании импульс циркулирует в правом предсердии по «классическому» пути: против или по часовой стрелке вокруг трикуспидального клапана;
• при атипичном трепетании импульс циркулирует в левом предсердии или в правом, но по нетипичному пути.

Схемы типичного трепетания предсердий

Типичное трепетание предсердий составляет не менее 90% от всех случаев, и обычно характеризуется движением против часовой стрелки.

Четвербение предсердий происходит у каждого четвертого-третьего человека с фибрилляцией предсердий. В таких случаях приступы четвербения могут усиливаться симптомами острой сердечной недостаточности: резкой слабостью, чрезмерной потливостью, головокружением, чувством постоянного дыхания, потемнением в глазах, ощущением нерегулярной работы сердца, иногда потерей сознания. Появление данных симптомов связано с частыми сокращениями желудочков.

Обычно предсердия и желудочки во время четвербения сокращаются в отношении 2:1. Иными словами, если предсердия сокращаются 300 раз в минуту, желудочки — 150 раз. При увеличении проводимости импульса от предсердий к желудочкам, то есть при соотношении проводимости 1:1, возникает острая сердечная недостаточность.

Кроме прочего, четвербение предсердий влечет повышенный риск тромбообразования. Не успевая прикрепиться к стенке миокарда, такие тромбы легко выбрасываются из предсердий, попадая в сосуды головного мозга, что приводит кинсульту.

Инсульт на фоне четвербения предсердий

При попадании тромба в легочную артерию развиваются симптомы острой нарушенной функции дыхания: выраженная одышка, боль в груди, слабость, головокружение, потеря сознания. Все заканчивается внезапной сердечной смертью.

Одним из основных методов диагностики трепетания является электрокардиография (ЭКГ). В отдельных случаях могут потребоваться следующие исследования:

• Эхокардиография (ЭХО-КГ) для оценки состояния сердца, выявления тромба и выбора тактики лечения;
• лабораторные исследования для поиска возможной причины трепетания, например болезни щитовидной железы;
• оценка работы и состояния легких.

ЭКГ позволяет определить частоту сердечных сокращений, выявить нарушение сердечного ритма и проводимости импульса. Она также может показать наличие инфаркта миокарда и увеличение левого желудочка.

Процедура занимает 5-10 минут. На грудь пациента крепят специальные присоски или электроды, которые фиксируют импульсы сердца и передают их на электрокардиограф.

Электрокардиография (ЭКГ)

При трепетании частота предсердных волн на полученной кардиограмме обычно составляет 280-300 сокращений в минуту. Однако, из-за особенностей проводимости импульса от предсердий к желудочкам, каждый 3-й, 4-й или 5-й импульс достигает желудочков. Это называется проводимостью 3:1, 4:1 или 5:1.

Ритм сокращения желудочков правильный, а комплекс QRS не изменен, так как желудочковый импульс проходит нормально.

Трепетание предсердий. Проведение 3:1

Иногда при трепетании наблюдается проведение 1:1, что чаще встречается у детей и молодых людей. В таких случаях частота волн трепетания составляет не менее 220 сокращений предсердий в минуту, и каждый предсердный импульс доходит до желудочков. Однако, если частота сокращений достигает 300 раз в минуту, трепетание с таким проведением может быть смертельным.

Увеличение частоты сокращений при трепетании предсердий может привести к фибрилляции желудочков и остановке кровообращения. У некоторых пациентов трепетание с этим проведением снижает частоту сокращений, вызывает внезапное уменьшение выбрасываемого объема крови и потерю сознания, что называется синдромом Морганьи — Адамса — Стокса.

Лечение с помощью лекарственных препаратов

Для восстановления синусового ритма применяется медикаментозная терапия.

Основные препараты антиаритмической терапии:

• амиодарон (кордарон);
• соталол (сотагексал);
• пропафенон (ритмонорм);
• верапамил;
• сердечные гликозиды.

Комбинация данных антиаритмических препаратов повышает эффективность лечения.

Амиодарон и соталол — препараты III класса.

Амиодарон наиболее эффективен в предотвращении мерцательной аритмии и аритмий после инфаркта. Он повышает выживание пациентов с тяжелыми сердечными проблемами и улучшает сократительную функцию миокарда . Противопоказан при гипо- и гипертиреозе.

Соталол менее эффективен, чем амиодарон, в профилактике мерцательной аритмии. Рекомендуемая доза этого препарата при трепетании предсердий составляет 120 мг дважды в день. В некоторых случаях доза может достигать 640 мг в сутки. Чаще всего побочные эффекты препарата проявляются в виде нарушения пищеварения: болей в животе и диареи . Противопоказан при ХОБЛ и тяжелой бронхиальной астме.

Пропафенон — препарат Ic класса. Показательная эффективность у него слабее, по сравнению с амиодароном и соталолом. При длительном использовании препарата возникает повышенный риск рецидива аритмии, а также такие побочные эффекты, как одышка, головокружение, рвота, изменение вкуса, запоры, головная боль, боли в животе, затуманивание зрения, атаксия и диарея .

Верапамил — препарат IV класса. Его эффективность ниже, чем у амиодарона и соталола, и для профилактики трепетаний требуются высокие дозировки. Побочные эффекты включают снижение сердечного ритма, гипотонию и прогрессирование сердечной недостаточности.

Среди сердечных гликозидов наиболее часто используется дигоксин. Обычно его назначают при сочетании трепетания предсердий с сердечной недостаточностью.

Антиаритмический эффект гликозидов развивается через две недели лечения. Длительное применение гликозидов повышает риск передозировки. К негативным факторам, увеличивающим риск передозировки, относятся низкий уровень калия, магния, кислорода и высокий уровень магния в крови, почечная и печеночная недостаточность, пожилой возраст, общее плохое состояние организма и прием мочегонных препаратов.

При необходимости приема мочегонных препаратов рекомендуется отдавать предпочтение калийсберегающим мочегонным средствам, например верошпирону. При одновременном применении мочегонных препаратов необходимо контролировать сердечный ритм .

Учитывая, что трепетание предсердий чаще возникает при низком уровне калия в крови, в стандартную медикаментозную терапию добавляют препараты калия:

• 4 % раствор калия хлорида;
• аспаркам;
• панангин.

Кроме того, все пациенты с трепетанием и фибрилляцией предсердий проходят курс антикоагуляции, чтобы предотвратить образование тромбов .

Электроимпульсная терапия

При развитии симптомов сердечной недостаточности предпочтительным методом является электроимпульсная терапия — ЭИТ. Она выполняется при помощи дефибриллятора. Один электрод устанавливают немного вне сердца, а второй — справа от грудины. При трепетании предсердий и стабильном состоянии пациента начинают с разряда в 25 Дж.

Электроимпульсная терапия

После процедуры пациенту рекомендуется соблюдать постельный режим в течение дня. Ему прописывают антиаритмическую и антитромботическую терапию. Восстановление функции предсердий происходит через несколько дней после прекращения приступа трепетания.

При отсутствии осложнений пациент выписывается из стационара через 6-7 дней после проведения ЭИТ . В редких случаях возможны осложнения: системная эмболия, желудочковая тахикардия, острая левожелудочковая недостаточность, фибрилляция желудочков, повреждение миокарда, экстрасистолия, гипертония, синусовая тахикардия и брадикардия.

При сочетании трепетания предсердий с синдромом слабости синусового узла проводится постоянная электрокардиостимуляция. Это снижает риск приступов трепетания предсердий.

Электрокардиостимуляция

Абляция

При типичном трепетании предсердий предпочтительным методом является абляция — разрушение патологических участков электрической активности.

Радиочастотная абляция проводится с использованием высокочастотных токов. Криоабляция осуществляется при помощи низких температур, до −70 °C.

При радиочастотной абляции катетер вводят через общую бедренную или подключичную вену в предсердие. С помощью электрических сигналов, подаваемых через катетер, врач находит зону аритмогенности и воздействует на нее через электрод. Затем врач проверяет электрическую активность всех камер сердца, чтобы убедиться в эффективности процедуры, и завершает операцию. Эффективность радиочастотной абляции составляет 95 % .

Катетерная абляция

Также возможны открытые хирургические вмешательства для изоляции предсердия. Однако они являются сложными и не проводятся на пациентах с тяжелой сердечной недостаточностью.

При удлинении продолжительности приступа трепетания прогноз ухудшается: становится все сложнее восстановить и сохранить нормальный синусовый ритм. Только у 9,1% пациентов симптомы сердечной недостаточности в ближайшие три месяца удается сохранить синусовый ритм.

При достаточно тщательном подборе антиаритмических препаратов большинство пациентов с пароксизмальной формой болезни все равно повторно испытывает приступ трепетания. В течение месяца рецидивы возможны у пациентов с кардиосклерозом и пороком сердца.

Вероятность повторного приступа трепетания в первую очередь зависит от размеров и массы предсердий. Другими факторами, увеличивающими риск повторного приступа трепетания, являются:

• ИБС и гипертония;
• увеличение левого предсердия до 60 мм и более;
• пожилой возраст — 65 лет и старше.

Повышение эффективности антиаритмической терапии достигается комбинированием препаратов. Такая профилактика имеет не меньшую значимость, чем прекращение приступа трепетания. Во-первых, такая антиаритмическая терапия воздействует на разные механизмы возникновения аритмии. Во-вторых, комбинированная терапия помогает снизить дозировку лекарств и, следовательно, риск развития побочных эффектов .

Список литературы