Наджелудочковая экстрасистолия - симптомы и лечение

В норме сердце функционирует в упорядоченном режиме. Ритм сердца контролируется синусовым узлом, который генерирует электрические сигналы. Под воздействием этих сигналов сначала сокращаются предсердия, а затем желудочки. Иногда ритм сердца нарушается, и возникают экстрасистолы — преждевременные сокращения сердца или его отделов.

Наджелудочковая (суправентрикулярная) экстрасистолия (НЖЭ) — это внеочередные преждевременные сокращения сердца, вызванные сигналами, исходящими из верхних или нижних отделов предсердий или из атриовентрикулярного соединения (АВ-соединения), которое расположено между предсердиями и желудочками.

Внеочередные импульсы при наджелудочковой экстрасистолии

Причины возникновения экстрасистолии могут быть кардиальными и внекардиальными. Кардиальные причины связаны с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (органическая экстрасистолия). Внекардиальные причины связаны с заболеваниями других органов и систем, а также с действием определенных факторов (функциональная экстрасистолия). Иногда наджелудочковая экстрасистолия не связана с проблемами сердца или других органов. В таких случаях она называется идиопатической экстрасистолией.

Органическая экстрасистолия возникает при заболеваниях сердца, таких как ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия, утолщение стенки левого желудочка, кардиомиопатии, пороки сердца, сердечная недостаточность, пролапс митрального клапана и другие заболевания сердечно-сосудистой системы.

Пролапс митрального клапана

Причины функциональной экстрасистолии могут включать:

• нарушения электролитного баланса, такие как снижение или повышение концентрации калия, кальция и натрия в крови, а также снижение концентрации магния;
• интоксикации, включая инфекционные болезни;
• заболевания, сопровождающиеся кислородным голоданием тканей, например, анемия и заболевания бронхо-легочной системы;
• нарушения эндокринной системы, такие как снижение или повышение гормональной активности надпочечников и щитовидной железы, сахарный диабет, изменения функции яичников (начало менструаций, менопауза), беременность;
• дисбаланс вегетативной нервной системы, включая вегето-сосудистую дистонию и влияние нервной системы на желудочно-кишечный тракт;
• факторы, такие как курение, стресс, употребление большого количества кофе и алкоголя, которые могут повысить активность симпатико-адреналовой системы и накопление катехоламинов, повышающих возбудимость сердечной мышцы.

Очень важно определить фактор, вызвавший наджелудочковую экстрасистолию, так как это будет иметь значение для выбора лечения.

Если у больного есть ощущение наджелудочковой экстрасистолии, ее можно подозревать. Наиболее часто пациенты жалуются на неправильное сердцебиение: ранние сокращения, паузы, пропуски. Если аритмия возникает ночью, больной может проснуться и почувствовать тревогу. Иногда людям не мешают серьезные нарушения ритма сердца. Возможно, это связано с порогом чувствительности к аритмии и степенью повреждения сердечной мышцы.

Обычно периоды наджелудочковой экстрасистолии не вызывают серьезных проблем с кровообращением. Однако у пациентов с органическими повреждениями сердца могут возникать боли в груди разного характера, может появиться или усилиться одышка, слабость, головокружение, а также снизиться выносливость при физических нагрузках.

у больных с вегето-сосудистой дистонией наджелудочковая экстрасистолия сопровождается сильной утомляемостью, слабостью, повышенной потливостью, периодическими головными болями, головокружениями и раздражительностью.

Появление неправильного сердцебиения при экстрасистолии может быть связано с воздействием причин, вызывающих эту аритмию (курение, алкоголь, чрезмерная физическая нагрузка и т. д.), обострением основного заболевания, вызвавшего экстрасистолию. Однако симптомы аритмии могут проявляться и без каких-либо причин.

Существует несколько причин возникновения экстрасистолии:

• Рециркуляция волны возбуждения (реэнтрэ). Обычно электрический импульс проходит по сердечной проводящей системе только один раз, а затем исчезает. При рециркуляции импульс может распространиться по миокарду, вызывая преждевременное возбуждение. В этом случае происходит повторное возбуждение ткани без интервала расслабления сердца.
• Повышение возбудимости миокарда в предсердиях и в области AV-соединения. Это происходит из-за воздействия различных факторов.

Стоит также отметить, что неправильный импульс из предсердий распространяется сверху вниз по сердечной проводящей системе. Внеочередной импульс, возникающий в AV-соединении, распространяется в двух направлениях: сверху вниз по системе желудочков и снизу вверх по предсердиям.

Внеочередной импульс, возникающий в АВ-соединении

Для разработки лечебной тактики очень важно определить причину и механизм возникновения экстрасистолов.

При детальном опросе пациента можно выявить не только признаки различных заболеваний сердца, но и установить частоту и регулярность потребления кофе, чая, алкоголя, наркотических веществ и некоторых лекарств, которые могут вызывать экстрасистолию. Также механизм возникновения экстрасистолов может быть связан со стимуляцией симпатической нервной системы.

У всех пациентов с наджелудочковыми экстрасистолами необходимо проверить функцию щитовидной железы, так как ее нарушение иногда может быть причиной аритмии. Например, увеличение уровня гормонов щитовидной железы может вызвать сердцебиение, экстрасистолы и фибрилляцию предсердий. Если планируется назначение антиаритмического препарата «Амиодарон», обязательно нужно проверить уровень гормонов ТТГ, Т3 и Т4.

При острой наджелудочковой экстрасистолии необходимо исключить гипокалиемию, то есть снижение уровня калия в крови.

Связь между первым эпизодом экстрасистолии и повторными приступами, которые могут возникать при инфекциях, указывает на перенесенный миокардит. Появление или усиление экстрасистолии может быть единственным или одним из проявлений ишемической болезни сердца. В этом случае обычно наблюдается усиленная аритмия при физической нагрузке, когда возникает несоответствие между потребностью сердца в кровотоке и его кровоснабжением. При других органических заболеваниях сердца (клапаны сердца, кардиомиопатии, гипертония, пролапс митрального клапана) серьезность наджелудочковой экстрасистолии часто связана с расширением предсердий.

Расширенные предсердия

Часто можно обнаружить связь между наджелудочковыми экстрасистолиями и активацией симпатической (при физической нагрузке) или парасимпатической (во время сна, после еды, при желчнокаменной болезни, аденоме предстательной железы) нервной системы. В первом случае амплитуда и частота сердечных сокращений увеличиваются во время нагрузок, что может вызывать наджелудочковую экстрасистолию. Во втором случае темп сердечных сокращений замедляется, что также может нарушить ритм.

Классификация экстрасистол наджелудочкового происхождения:

• Предсердные экстрасистолы — это преждевременные сокращения сердца, возникающие из предсердий;
• Узловые или атриовентрикулярные экстрасистолы — это преждевременные импульсы, возникающие из АВ-соединения.

Предсердные и атриовентрикулярные преждевременные импульсы

Классификация по частоте проявления:

• Редкие экстрасистолы — менее пяти в минуту;
• Частые экстрасистолы — более пяти в минуту.

Классификация по плотности:

• Одиночные экстрасистолы;
• Парные экстрасистолы (куплеты);
• Групповые экстрасистолы (триплеты);
• Пробежки пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (более четырёх экстрасистол подряд).

Одиночные экстрасистолы могут возникать хаотично или иметь форму бигеминии (каждое второе сокращение является экстрасистолой), тригеминии и квадригеминии (каждый третий и четвертый комплекс является внеочередным). Если внеочередные комплексы появляются после одного, двух, или трёх синусовых, такая экстрасистолия называется ритмированной.

Экстрасистолы могут быть монотопными, возникающими из одного участка проводящей системы сердца, или политопными — из разных участков.

Нарушение ритма сердца, называемое наджелудочковой экстрасистолией, может быть причиной развития суправентрикулярной тахикардии, которая характеризуется внезапным началом и окончанием патологически учащенного сердечного ритма. Во время приступа количество сердечных сокращений повышается до 220-250 в минуту . В случае возможности записать ЭКГ в это время, можно зарегистрировать приступ наджелудочковой тахикардии.

Суправентрикулярная тахикардия

Одним из возможных последствий этого заболевания может быть появление мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий). Это хаотические и частые возбуждения и сокращения предсердий, а также подергивания некоторых групп мышц предсердий. Во время приступа количество сердечных сокращений значительно повышается, что нарушает нормальный ритм сердца. Риск развития фибрилляции предсердий служит критерием для определения злокачественности наджелудочковой экстрасистолии (высокий риск внезапной смерти). Появление частых групповых наджелудочковых экстрасистолий с приступообразной наджелудочковой тахикардией является предвестником мерцательной аритмии.

Мерцательная аритмия

Определение диагноза наджелудочковой экстрасистолии основано на жалобах пациента, результате объективного обследования, аускультации сердца и результате проведения электрографического исследования, а также суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру.

Наджелудочковые экстрасистолы определяются как преждевременные сокращения на фоне нормального синусового ритма. Если имеется бигеминия, тригеминия или частая экстрасистолия, может наблюдаться дефицит пульса. Однако окончательный диагноз наджелудочковой экстрасистолии может быть подтвержден только с помощью инструментальных исследований.

В первую очередь пациенту проводится ЭКГ, которое может зафиксировать внеочередной комплекс. Характерные признаки наджелудочковой экстрасистолы включают желудочковый комплекс QRS, деформированный предсердный зубец P и неполную компенсаторную паузу. Если экстрасистола атриовентрикулярная, то узкий комплекс QRS будет без определяемого зубца P.

Наджелудочковые экстрасистолы на ЭКГ



Оценка интервала сцепления имеет важное значение для определения монотопности наджелудочковых экстрасистол. Для более точной диагностики рекомендуется использовать суточное или более длительное мониторирование ЭКГ, такое как холтеровское.

ЭКГ-мониторирование по Холтеру

После записи данных ЭКГ-мониторирования, можно уточнить количество экстрасистол, форму, наличие пар и групп экстрасистол, а также оценить зависимость от физической нагрузки, сна или бодрствования. Это также позволяет контролировать эффективность медикаментозной терапии и выявить другие возможные нарушения ритма и проводимости.

Оценка частоты наджелудочковых экстрасистол имеет важное значение для выбора правильной тактики лечения. Наджелудочковая экстрасистолия может быть обнаружена после физической нагрузки с помощью велоэргометрии или тредмил-теста. В случае необходимости более точного определения места возникновения экстрасистол, может потребоваться электрофизиологическое исследование (ЭФИ).

Тредмил-тест

Выводы о лечении и прогнозе делаются на основании всех полученных данных и требуют консультации специалиста.

На желудочковые экстрасистолии (НЖЭ) могут носить характер доброкачественный. При этой форме ритмических нарушений, риск возникновения внезапной смерти очень низкий, и большинство пациентов даже не замечает этих нарушений. В таких случаях, лечение НЖЭ не всегда требуется.

Для предотвращения НЖЭ, если есть возможность, следует устранить причинные факторы:

• нормализовать режим сна;
• снизить или полностью исключить прием лекарств и напитков, которые могут вызывать нарушения ритма;
• прекратить курение;
• лечить гипертиреоз и нормализовать функцию щитовидной железы;
• уровень калия должен быть в норме;
• если есть желчнокаменная болезнь, желчный пузырь должен быть удален;
• избегать горизонтального положения после еды при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
• нормализовать артериальное давление;
• увеличить физическую активность в соответствии с возможностями организма;
• избегать чрезмерных физических нагрузок, таких как тяжелая атлетика или поднятие тяжестей.

Также рекомендуется установить режим дня и добавить в рацион питания продукты, богатые калием и магнием, так как они оказывают благоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему.

Требуется проведение антиаритмической терапии при следующих показаниях:

1. Плохая переносимость наджелудочковой экстрасистолии. В этом случае необходимо определить, в каких ситуациях и в какое время суток чаще всего возникают нарушения сердечного ритма, а затем приурочить прием препарата к этому времени.

2. Возникновение НЖЭ (не обязательно частой) у пациентов с пороками сердца (в первую очередь с митральным стенозом) и другими органическими заболеваниями сердца. У таких пациентов имеется риск прогрессирования перегрузки и расширения предсердий. Наджелудочковая экстрасистолия в данном случае является предиктором возникновения мерцательной аритмии.

3. Наджелудочковая экстрасистолия, возникшая вследствие длительного воздействия причинного фактора у пациентов без предшествующего органического заболевания сердца и расширения предсердий (например, при гипертиреозе, воспалительном процессе в сердечной мышце и прочих). Если не проводить антиаритмическое лечение (вместе с причинным), увеличивается риск закрепления НЖЭ. Часто встречающаяся наджелудочковая экстрасистолия в таких ситуациях может стать злокачественной и предрасположить к развитию мерцательной аритмии.

4. Частая (700-1000 экстрасистол в сутки и больше) НЖЭ также требует назначения антиаритмической терапии, даже если она рассматривается как идиопатическая, так как существует риск осложнений. Подход к лечению в таких случаях должен быть индивидуальным. Возможно отказаться от антиаритмической терапии, если есть соответствующие основания:

• отсутствие субъективных симптомов и жалоб;
• граничное количество экстрасистол;
• непереносимость антиаритмических препаратов;
• признаки синдрома большого синусового узла или нарушения проводимости в AV-узле.

Антиаритмические препараты, используемые при НЖЭ:

• Бета-блокаторы («Метопролол», «Бисопролол»), антагонисты кальция («Верапамил»). Препараты этих групп назначаются в патогенетически обоснованных случаях: у пациентов с гипертиреозом, склонностью к тахикардии, когда НЖЭ возникает на фоне стресса и вызывается синусовой тахикардией. Бета-блокаторы показаны при ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, симпатоадреналовых кризах. «Верапамил» назначается при наличии бронхиальной астме, вариантной стенокардии, непереносимости нитратов, а также у пациентов с ишемической болезнью сердца.
• «Беллоид», «Теопэк» используются у пациентов с вагусопосредованной НЖЭ, которая развивается ночью при снижении частоты сердечных сокращений. Эти препараты увеличивают ритм, поэтому назначаются перед сном.
• Соталол («Соталекс», «Сотагексал»). Дозировка препарата определяется в зависимости от артериального давления, частоты сердечных сокращений, а также продолжительности интервалов PQ и QT. Данный препарат показан при сочетании НЖЭ и желудочковой экстрасистолии.
• Антиаритмические препараты классов IA и IC («Дизопирамид», «Аллапинин», «Пропанорм», «Этацизин»). Их применение не рекомендуется у пациентов с ишемической болезнью сердца, а также у тех, кто недавно перенес инфаркт миокарда, из-за их потенциального аритмогенного действия на желудочки.
• Амиодарон («Кордарон»). Амиодарон является наиболее эффективным из имеющихся антиаритмических препаратов. Он может быть назначен пациентам с органическими поражениями сердца.
• В случаях недостаточной эффективности монотерапии (т. е. применения одного антиаритмического препарата) может понадобиться комбинированное применение препаратов.

При хорошем эффекте от проводимой терапии не следует сразу прекращать прием антиаритмических препаратов. Лечение обычно продолжается несколько недель (или месяцев). В случае угрозы возникновения мерцательной аритмии или наличия эпизодов мерцательной аритмии в анамнезе, антиаритмическая терапия НЖЭ проводится пожизненно. При применении постоянной антиаритмической терапии, выбираются минимально эффективные дозы. Пациентам с волнообразным течением НЖЭ рекомендуется попытаться прекратить прием антиаритмических препаратов в периоды улучшения (за исключением случаев тяжелого органического поражения миокарда). Отмена антиаритмических препаратов проводится поперечно с постепенным снижением доз и числа приемов в день. После отмены препар

Прогноз. Профилактика